ПРИМЕНЕНИЕ АНТИМИКРОБНЫХ СРЕДСТВ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Антибиотики – это вещества природного или синтетического происхождения, которые действуют на бактериальную клетку, подавляя ее рост. По статистике 80 % беременных женщин принимают антибиотики во время беременности. Необходимость антибактериальной терапии во время беременности возникает при лечении урогенитальных воспалениях, а также при инфекционно-воспалительных заболеваниях (бронхит, ангины, отит, тонзиллит и др.) [2]. Определение безопасности лекарственного средства для матери и плода на сегодняшний день является одной из наиболее важных проблем в мире. При выборе лекарственного средства врач должен придерживаться принципа соблюдения безопасности беременной женщины и плода.

Лекарственные средства переносятся через плацентарный барьер от матери к плоду. По отношению к плацентарному барьеру вещества можно разделить на три группы [2]:

• вещества, которые не проникают через плаценту и не причиняют вред плоду;
• вещества, которые проникают через плаценту, но не оказывают негативного действия на плод;
• вещества, которые проникают через плаценту, накапливаясь, оказывают негативное действие на плод.

Американская Федеральная комиссия по пищевым и лекарственным продуктам (FDA) предлагает делить антимикробные препараты на пять групп [5]:

• категория A – исследования, которые проводились на женщинах в первом триместре, не выявили риск для плода; [1]
• категория B – эксперимент, который проводился  на животных,  не показал негативного эффекта, но на беременных исследования не проводили;
• категория C – эксперимент на животных показал тератогенный и эмбриотоксический эффект, исследования на беременных не проводились; препарат не следует использовать, если потенциальная польза превышает риск;
• категория D – имеются доказательства риска для плода человека, которые были основаны на неблагоприятном опыте, но потенциальная выгода от приема препарата может быть допустима, несмотря на риск;
• категория X – эксперимент на животных и клиническое наблюдение выявили негативное влияния на развитие плода.

К препаратам категории A относят витамины, гепарин, инсулин. Препаратами категории B являются пенициллины, цефалоспорины, карбенемы.

Пенициллины относятся к обширному классу β-лактамных антибиотиков, которые включают также цефалоспорины и карбапенемы. β-Лактамные антибиотики нарушают синтез пептидогликана (муреина), который входит в состав клеточной стенки бактерий, что приводит к их гибели. Пенициллины при введении в терапевтических условиях не оказывают негативный эффект на плод, отсутствуют также тератогенные, эмбрио- и фетотоксические свойства пенициллинов. При лечении пенициллинами может возникнуть проблема аллергических реакций у беременных [3].

Основными особенностями цефалоспоринов являются широкий спектр действия, высокая бактерицидность, относительно большая по сравнению с пенициллинами резистентность по отношению к β-лактамазам. Они не оказывают эмбриотоксический эффект. В распоряжении врачей на данный момент 5 поколений цефалоспоринов, но чаще всего назначают 1 и 2 поколение – цефалексин и цефуроксим [3].

К препаратам групп B и C относятся карбенемы и макролиды.

Карбенемы проявляют высокую активность в отношении грамотрицательных, грамположительных микроорганизмов, включая аэробов и анаэробов. Данную группу антибиотиков относят к противомикробным лекарствам резерва, так как применяют данную группу только при жизнеугрожающих состояниях. К этой группе антибиотиков относят меропенем и имипенем. Меропинем относят к группе B по классификации FDA. Использование данного препарата с 28-й недели беременности считается безопасным, но более раннее применение не описано в литературе. Имипенем относят к группе C по классификации FDA. Исследования по изучению врожденных аномалий при лечении имипенемом в литературе не описаны. Эксперимент на лабораторных животных не выявил повышения частоты врожденных аномалий развития [3].

Макролиды нарушают синтез белка на рибосомах, оказывая антимикробный эффект. Как правило, макролиды относят к антибиотикам, которые проявляют бактериостатическое действие, но при высоких концентрациях могут действовать бактерицидно. Также данная группа антибиотиков обладает противовоспалительным и иммуномодулирующим действием. Основное преимущество макролидов – это действие в отношении  облигатных возбудителей микоплазм, хламидий, а также спирохет и риккетсий. Макролиды назначают в качестве альтернативы пенициллинам, в связи с частой аллергией на пенициллины.

Исследования взаимосвязи применения макролидов во время беременности и детским церебральным параличом и/или эпилепсией не доказывают влияния такого эффекта на плод, но подтверждают то, что использование макролидов во время беременности связано с серьезным риском [4].

К препаратам групп C и D относятся аминогликозиды, тетрациклины.

Аминогликозиды – антибиотики природного или синтетического происхождения, имеющие в своем составе молекулы аминосахаридов, которые соединены гексозой с помощью гликозидной связи. По классификации FDA их относят к C и D группам [5]. Аминогликозиды нарушают синтез белка рибосомами, оказывая бактерицидное действие. К ним относят гентамицин, канамицин, неомицин, стрептомицин, спектинеомицин, паромомицин и др.

Аминогликозиды быстро проникают через плацентраный барьер и накапливаются в амниотической жидкости, плазме или почках плода. Исследования показали, что аминогликозиды обладают нефротоксичностью и ототоксичностью. Введение беременным женщинам стрептомицина и канамицина вызывает врожденную потерю слуха, но при использовании торбамицина и гентамицина такого же негативного эффекта не выявляется. В литературе был описан случай родившегося ребенка с врожденной ототоксичностью, матери которого был введен гентамицин [3].

Аминогликозиды считаются очень токсичными для плода в первый триместр. Опыты использования аминогликозидов на беременных женщинах не проводились [3]. Исследования на лабораторных животных выявили также нефротоксический эффект аминогликозидов. Вероятно, у человека возможен такой же эффект, но клиническими данными это не подтверждается. В литературе был описан случай развитие гидронефроза у плода, мать которого получала терапию гентамицином и ципрофлоксацином на 4-5 недели беременности, и случай врожденной дисплазии почки после лечения гентамицином и кортикостероидом [3].

Тетрациклины – группа антибиотиков группы D, относящихся к классу поликетидов. Представители данной группы обладают широким спектром действия, однако, многие бактерии приобретают устойчивость к данной группе. Тетрациклины обладают бактериостатической активностью, они связываются с 30S и 50S рибосомальными единицами, замедляя синтез микробных белков.

Тетрациклины проникают через плацентраный барьер и попадают в ткани плода. Образуя прочные связи с ионами кальция, тетрациклины, начиная со 2 триместра накапливаются в зачатках зубов плода и костных структурах, придавая коричневый оттенок молочным зубам и замедляя рост костной ткани. По этой причине тетрациклины противопоказаны беременным, начиная с 15-й недели гестационного периода [3].

Таким образом, при выборе фармакотерапии, разрешенной при беременности, врач должен учитывать срок гестационного периода, а также  соотношение польза/риск для матери и плода. Несмотря на эти условия, врачу следует руководствоваться теми схемами лечения, которые упоминаются в литературе либо,  которые уже прошли клинические исследования.

Список литературы:

1. Жукова Д. Я., Ковальская Г. Н., Ионушене С. В. Вопросы эффективности и безопасности антибактериальных лекарственных средств при беременности // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. 2012. № 3(85). 116-119.
2. Лызикова Ю. А., Эйныш Е. А. Применение лекарственных средств во время беременности // Проблемы здоровья и экологии. 2012. №3(33). C. 88-95.
3. Шер С. А., Островская А. В. Выбор антибактериальных препаратов при беременности // Педиатрическая фармакология. 2011. №1(8). C. 84-89.
4. Kristina M Jose, MD; Chief Editor: John Bartlett «FDA Pregnancy Categories for Antiretroviral Therapy», Mar 26, 2014. Режим доступа – URL: http://emedicine.medscape.com/article/2039748-overview
5. Meeraus W. H., Petersen I., Gilbert R. Association between antibiotic prescribing in pregnancy and cerebral palsy or epilepsy in children born at term: a cohort study using the health improvement network // Public library of science one. 2015. N3(10). P. 1-14.