ОСОБЕННОСТИ  АНАТОМИИ  ВЕНОЗНЫХ  ЛОСКУТОВ

Фимушкина  Наталья  Юрьевна

студент  3  курса,  кафедра  пластической  хирургии  с  курсом  оперативной  хирургии  и  топографической  анатомии  СибГМУ,  г.  Томск

E-mail:  natale_f@list.ru

Курочкина  Оксана  Сергеевна

научный  руководитель,  ассистент  СибГМУ,  г.  Томск

Кисть  довольно-таки  часто  подвергается  травме  в  сравнении  с  другими  анатомическими  образованиями,  так  как  постоянно  участвует  в  процессах  жизнедеятельности  человека.  Удельный  вес  травм  кисти  и  пальцев  среди  повреждений  опорно-двигательного  аппарата  составляет  от  26,1  %  до  30  %  (Гришин  И.Г.,  1991;  Азолов  В.В.  с  соавт.,  1993).  Повреждения  такого  рода  ведут  к  стойкой  утрате  работоспособности  и  инвалидизации  в  12,5  %—23  %  случаях  (Розовская  Т.П.,  1981;  Дадалов  М.И.,1990;  Волкова  A.M.  1991).  Ранения  кисти  нередко  сопровождаются  потерей  кожного  покрова,  показания  к  пересадке  кожи  при  этом  составляют  до  50  %  (Нельзина  З.Ф,  1980)  [3].  От  восстановления  целостности  кожного  покрова  зависит  возможность  проведения  реконструктивных  операций  на  кисти.  Однако  часто  не  хватает  пластического  материала  для  закрытия  дефектов  кожи.  В  данных  случаях  необходимо  думать  о  рациональных  вариантах  использования  донорской  зоны.

Существуют  различные  варианты  лоскутов  для  пластики  дефектов  мягких  тканей.  В  первую  очередь  их  делят  на  свободный  и  несвободный  лоскут.  Среди  несвободных  лоскутов,  как  часто  используемый  вариант  лоскутов  во  время  проведения  реконструктивно-пластических  операций,  микрохирургии  предпочитают  использовать  лучевой  лоскут  предплечья  [4].  Одним  из  существенных  недостатков  данного  лоскута,  характерной  особенностью  которого  служит  наличие  сосудистой  ножки  из  лучевой  артерии,  является  послеоперационный  обширный  эстетический  дефект  мягких  тканей  донорской  зоны,  вынужденный  скрывать  пациентами  в  течение  всей  жизни.  Локтевой  лоскут  предплечья,  отличительным  признаком  которого  является  наличие  сосудистой  ножки  из  локтевой  артерии,  также  не  отличается  большим  эстетическим  дефектом.  Применение  данного  лоскута  осложняется  случаями  возможного  формирования  ишемической  контрактуры. 

Альтернативным  пластическим  материалом  служит  венозный  лоскут.  Различают  лоскуты  со  сквозным  венозным  кровотоком  (без  артериального  притока)  и  артериализованные  венозные  лоскуты.  Преимуществами  его  является  меньшее  повреждение  донорской  зоны,  что  придает  большую  эстетичность  в  месте  поднятия  лоскута.  Кроме  того,  во  время  операции  не  происходит  повреждения  крупных  магистральных  сосудов,  следовательно,  уменьшается  травматичность  операции  [1].  Однако  данный  вид  лоскута  используется  нечасто,  так  как  серьезными  осложнениями  являются  возможность  формирования  краевых  некрозов,  отек  до  14-х  суток  после  операции,  эпидермолиз.  Кроме  того,  до  конца  клинические  особенности  этого  лоскута  пока  не  изучены.  Отсутствует  стандартная  разметка  лоскута,  критерии  его  оптимального  расположения  лоскута  в  донорской  зоне,  рекомендуемый  диаметр,  архитектоника.

В  данной  работе  мы  использовали  классификацию  Максименкова  (1949  г.),  который  описывает  два  варианта  строения  венозного  русла  предплечья:  сетевидный  тип,  характеризующийся  наличием  множества  хорошо  выраженных  венозных  ветвей  на  фоне  менее  выраженных  основных  стволов,  и  магистральный  тип,  для  которого  характерно  присутствие  развитых  одного  или  несколько  венозных  стволов.

Цель  работы:  исследовать  клиническую  анатомию  венозных  лоскутов  в  /3  передней  поверхности  предплечья.

Задачи: 

1.  изучить  вариантную  анатомию  подкожных  вен  передней  поверхности  предплечья  c  целью  использования  передней  поверхности  предплечья  в  качестве  донорской  зоны; 

2.  изучить  анатомию  подкожных  вен  в  пределах  разметки  венозных  лоскутов  с  верхней  трети  передней  поверхности  предплечья;

3.  определить  оптимальное  расположение  лоскута  на  донорской  зоне  с  сетевидным  типом  строения  венозного  русла  предплечья; 

4.  определить  оптимальное  расположение  лоскута  на  донорской  зоне  с  магистральным  типом  строения  венозного  русла  предплечья.

Материалы  и  методы.

В  исследовании  приняли  участие  60  добровольцев,  у  которых  изучали  венозный  рисунок  в/3  обеих  ППП  (n  =  120)  и  анатомию  подкожных  вен  будущих  ВЛ  этой  же  области.  Для  изучения  подкожных  вен  предплечья  на  нижнюю  треть  плеча  накладывали  манжетку  тонометра,  нагнетали  давление  и  производили  разметку  подкожной  венозной  сети  в/3  предплечья  и  ВЛ. 

Рисунок  1.  Разметка  лоскута  3  х  7  см  [2]

Расстояние  от  кожной  складки  локтевой  ямки  3  см.  Площадь  лоскута  17,5  см².

Полученные  данные  интерпретировали  с  учетом  классификации  А.Н.  Максименкова.  Полученные  результаты  обрабатывали  с  помощью  программы  «Statistica  6.0».  Достоверность  различий  качественных  признаков  определяли  с  помощью  критерия  Фишера.  Разницу  двух  сравниваемых  величин  считали  достоверной  при  p<0,05.

Исследование  показало,  что  в  в/3  ППП  можно  дифференцировать  два  варианта  анатомии  подкожной  венозной  сети:  магистральный  —  59  %  случаев  и  сетевидный  —  41  %  случаев.

Рисунок  2.  Магистральный  тип  венозной  системы;  фрагмент  передней  поверхности  левого  предплечья

Рисунок  3.  Сетевидный  тип  венозной  системы;  фрагмент  передней  поверхности  правого  предплечья

При  разметке  ВЛ  в  этой  области  в  57,5  %  случаях  через  них  проходила  одна  подкожная  вена,  а  в  36,7  %  случаев  –  две  вены.  Отсутствие  вен  в  лоскуте  отмечалось  в  5,8  %  случаях. 

Рисунок  4.  Пример  лоскута  с  двумя  подкожными  венами;  фрагмент  передней  поверхности  левого  предплечья

Рисунок  5.  Пример  лоскута  с  одной  подкожной  веной;  фрагмент  передней  поверхности  правого  предплечья

Лоскуты  с  одной  подкожной  веной  встречались  чаще,  так  же  как  и  магистральный  тип  строения  венозного  русла.  Однако  количество  вен  в  лоскуте  не  зависело  от  типа  венозного  русла  ППП  (p  =  0,261).  Нами  выявлено,  что  в  лоскутах  с  одной  веной  процент  встречаемости  v.basilica  составляет  56,3  %,  а  v.  cephalica  —  38  %.  В  5,7  %  в  стандартно  размеченном  лоскуте  вен  не  обнаружено.  Выкраивание  лоскута  в  пределах  описанных  выше  границ  характеризуется  прохождением  v.basilica  преимущественно  в  центре  лоскута  (85  %  случаев),  что  является  предпосылкой  для  рекомендации  поднимать  лоскута  именно  в  пределах  рассматриваемых  границ.  Периферическое  расположение  v.basilica  встречается  в  15  %  случаев.

Рисунок  6.  Периферическое  расположение  v.basilica;  фрагмент  передней  поверхности  левого  предплечья

Рисунок  7.  Центральное  расположение  v.basilica;  фрагмент  передней  поверхности  левого  предплечья

V.  cephalica  в  лоскутах  с  одной  веной  занимала  центральное  положение  в  40,7  %  случаев,  тогда  как  периферическое  в  59,3  %. 

Рисунок  8.  Центральное  расположение;  фрагмент  правого  предплечья

Рисунок  9.  Периферическое  расположение;  фрагмент  левого  предплечья

При  сетевидном  типе  венозной  системы  в  состав  лоскута  могла  входить  как  одна  вена  (v.  basilica  —  3  %  случаев,  v.  cephalica  —  4,3  %  случаев),  так  и  две  вены  с  преобладанием  либо  v.  basilica  (40,36  %),  либо  v.  cephalica  (52,34  %).  Статистической  зависимости  между  типом  венозной  системы  и  наличием  у  добровольцев  физической  нагрузки  на  мышцы  предплечья  не  выявлено  (р  =  0,201),  что  говорит  о  бездоказательности  предположения,  согласно  которому  формирование  закономерного  расположения  вен  на  ППП  обусловлено  развитием  мышечной  массы  и  выполняемыми  физическими  нагрузками  на  мышцы  данной  анатомической  области. 

Рисунок  10.  В  состав  лоскута  входит  v.  basilica;  фрагмент  правого  предплечья

Рисунок  11.  В  состав  лоскута  входит  v.cephalica;  фрагмент  левого  предплечья

Рисунок  12.  В  состав  лоскута  входят  две  вены;  преобладает  v.basilica;  фрагмент  левого  предплечья