БИОХИМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОДПЕЧЁНОЧНОЙ (МЕХАНИЧЕСКОЙ) ЖЕЛТУХИ НЕКАНЦЕРОГЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ.

Желтуха – это патологическое состояние, сопровождающееся зудом, пожелтением кожных покровов, склер и мочи, к которому приводит ряд многих заболеваний. В основном, причиной желтухи являются болезни печени, поджелудочной железы, желчевыводящих путей.

Причина желтухи – повышенное содержание билирубина в крови. Билирубин образуется при распаде гема (комплексного соединения двухвалентного железа с порфирином) и состоит из четырех пиррольных колец. Большая часть билирубина, примерно 80%, образуется при разрушении эритроцитов. Остальная часть образуется при распаде гемопротеина в печени, также наблюдается его незначительное образование во внепеченочной ткани.

Диссимиляция эритроцитарного гемоглобина в билирубин происходит в печени, селезенке и костном мозге. Билирубин является токсичным гидрофобным веществом, которое в несвязанном состоянии (непрямой билирубин) не может выводиться почками. Когда от гемоглобина отщепляется глобин и железо, получается биливердин, который, при восстановлении, переходит в билирубин.

Клетки печени захватывают билирубин из плазмы крови, осуществляют его конъюгацию с глюкуроновой кислотой и выводят в желчные капилляры. Билирубин, конъюгированный с глюкуроновой кислотой (прямой билирубин), является гидрофильным соединением. Большая часть билирубина находится в связанном состоянии [2, с. 50-51].

Билирубин, поступивший в кишечник, частично всасывается и попадает в печень, остальной выводится с калом и мочой в виде стеркобилина и уробилина.

Проявления желтухи становятся заметными при повышении билирубина выше 3мг/100мл (норма составляет 0,3-1,2 мг/100мл) [2, с. 51.].

Виды желтух [7, с. 104-105.]:

Надпеченочная (гемолитическая) – гипербилирубинемия, развивается в следствие массивного распада эритроцитов, наблюдается при инфекциях (малярия), аутоиммунных конфликтах (гемобластоз), интоксикациях ядами (гемолитическими), аллоиммунных реакциях (гемолитическая желтуха новорожденных), обширных кровоизлияниях и наследственных ферментопатиях.

Печеночная (паренхиматозная) – происходит при повреждении гепатоцитов, сопровождающимся нарушением захвата и конъюгирования билирубина. Наблюдается при гепатитах, медикаментозных интоксикациях.

Подпеченочная (механическая) – в основе лежат нарушение проходимости и закупорка желчевыводящих путей. Наблюдается при ЖКБ, опухолях поджелудочной железы и желчных протоков.

В данной статье будет рассмотрена подпеченочная (механическая) желтуха, в связи с обширной распространенностью заболеваний гепатопанкреодуоденальной зоны.

Классификация механических желтух [6, с. 12]:

• по этиологии: доброкачественные (холедохолитиаз, рубцовые стриктуры) и злокачественные (рак головки поджелудочной железы, рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК), желчных протоков);

• по клиническому течению: острая и хроническая;

• по степени оттока желчи: полная и неполная, в том числе перемежающаяся (при вентильном характере желтухи).

В литературе также встречается классификация механической желтухи по степени тяжести [8, с. 63]:

 • легкая степень (уровень общего билирубина до 100 мкмоль/л);

• средняя степень (уровень общего билирубина до 200 мкмоль/л);

 • тяжелая степень (уровень общего билирубина более 200 мкмоль/л).

 Наиболее частой причиной развития механической желтухи неканцерогенной этиологии  является ЖКБ.

В России ЖКБ встречается у 10-20 % населения, чаще у лиц пожилого и старческого возраста и, в основном, у женщин. В 60-70 % наличие конкрементов внутри общего желчного протока осложняется механической желтухой [5, с. 138].

В России по поводу этого заболевания каждый год оперируют более шестидесяти тысяч человек [6, с. 12].

В целом, при механической желтухе в организме происходит:

• Нарушение баланса иммунной системы, абсолютная лимфопения, в том случае, если присутствуют явления холангита [5, с. 138].
• Инфицирование желчи бактериальной микрофлорой (при уровне общего билирубина выше 99 мкмоль/л.) [5, с. 139].
• Повышение внутрипротокового давления, нарушение питания тканей печени и, вследствие этого, снижение функции гепатоцитов и ретикулоэндотелиальной системы [5, с. 140].
• Развитие кислородного голодания печени приводит к усилению перекисного окисления липидов и накоплению его продуктов, что происходит на фоне недостаточности ферментов антиоксидантной защиты, таких как супероксиддисмудаза, глутатионпероксидаза, каталаза. Также гипоксия приводит к усилению анаэробного гликолиза в печени. В гепатоцитах развивается метаболический ацидоз [5, с. 140].
• При осложненном холестазе повышается уровень ренина, натрий -уретического пептида, альдостерона, происходит снижение альбуминов, что приводит к почечной недостаточности [5, с. 140].

Из-за нарушения детоксикационных функций гепатоцитов в крови накапливаются билирубин, аммиак, свободные жирные кислоты, мочевина, креатинин, индоловые производные и другие метаболиты, что приводит к общей интоксикации организма [6, с. 13].

Также отмечено повышение уровня холестерина и его эфиров [5, с. 140].

У пациентов с механической желтухой отмечаются нарушения в свертывающей, фибринолитической, калликреин-кининовой системах организма. Происходит снижение артериального давления, что связано с действием желчных кислот на рецепторы и центр блуждающего нерва [6, с. 13].

Механическая желтуха и печеночная недостаточность являются неотъемлемыми частями единого процесса, развивающегося независимо от этиологии обтурации желчевыводящих путей [6, с. 13].

При механической желтухе происходят следующие изменения в биохимическом анализе крови [1, с. 146]:

1. Увеличение концентрации прямого и непрямого билирубина;
2. Умеренное повышение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ);
3. Незначительное повышение уровня альдолазы;
4. Увеличение общих липидов, а также холестерина;
5. Снижен протромбиновый индекс.

При непроходимости желчных путей в моче будет отсутствовать уробилин.

Таким образом, наиболее частой причиной развития механической желтухи неканцерогенной этиологии является желчнокаменная болезнь (ЖКБ). В России ЖКБ встречается у 10-20 % населения, чаще у лиц пожилого и старческого возраста и, в основном, у женщин. В 60-70 % наличие конкрементов внутри общего желчного протока осложняется механической желтухой. По поводу этого заболевания каждый год оперируют более шестидесяти тысяч человек. В данной работе освещены некоторые биохимические аспекты механической желтухи, знание которых позволяет в полной мере разобраться в патогенезе и предупредить возникновение необратимых осложнений, а также назначить необходимое лечение.

Список литературы:

1. Аникина О.В, Павлова Р.Н. Некоторые биохимические аспекты особенностей синдрома холестаза при желтухах инфекционного и неинфекционного генеза // Эпидемиология. Диагностика, клиника и профилактика инфекционных заболеваний. –  2005. – №4(6) . – С. 145-147.
2. Ветшев П.С. Механическая желтуха: причины и диагностические подходы (лекция) // Анналы хирургической гепатологии. – 2011. – том 16, №3. – С. 50-57.
3. Гришин И.Н., Гринц В.Н., Лагодич С.Н., Механическая желтуха и холангиолитиаз // Актуальные проблемы хирургической гепатологии: тезисы докл. Юбилейный Международный Конгресс Ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ. ( Донецк 18-20 сент. 2013 г.). - С. 95-96.
4. Кизюкевич Л.С., Кузнецов О.Е., Гуляй И.Э. Состояние тканевого гомеостаза почечной паренхимы через 72 часа от начала моделирования внепеченочного обтурационного холестаза // Оригинальные исследования. – 2011. – № 1. – С. 42-45.
5. Кошевский П.П., Алексеев С.А., Бовтюк Н.Я. Механическая желтуха (сообщение 1) ведущие этиопатогенетические механизмы и их клиническая оценка // Военная медицина. – 2011. - №4(21). – С. 138-144;
6. Майоров М.М., Дряженков И.Г. Механическая желтуха калькулёзной этиологии: патогенез, осложнения, лечебная тактика // Клиническая медицина. –  2012.  –  №5. –  С. 12-16.
7. Патологическая анатомия: учебник / Струков А.И., Серов В.В. – 5-е изд., стер. – М.: Литтерра, 2010. – С. 104-105.
8. Стяжкина С. Н., Зарипова А. Т., Гачегова А. Ю., Полушина Е. С. Статистический анализ возникновения механической желтухи опухолевого и неопухолевого генеза в хирургической практике // Научный журнал. – 2016. - №5(б). – С. 63-67.