ЭФФЕКТИВНОСТЬ  ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО  ОБУЧЕНИЯ  БОЛЬНЫХ  С  ОЧАГОВЫМИ  ПОРАЖЕНИЯМИ  ПРАВОГО  ПОЛУШАРИЯ  МОЗГА

Шабетник  Ольга  Ивановна

Логопед  ОКБ  «Травматологический  центр»  г.Сургут

E-mail:  olgshabetni@yandex.ru

В  Ханты  -  Мансийском  автономном  округе  (ХМАО),  имеющем  население  всего  1.538  тысяч  жителей,  согласно  первичным  данным  окружного  регистра  мозгового  инсульта,  ежегодно  заболевает  до  3000  человек.  Согласно  проведенным  исследованиям,  возрастной  порог,  по  достижении  которого  риск  инсульта  становится  реальным,  в  округе  значительно  ниже,  чем  в  южных  районах  и  приходится  на  наиболее  трудоспособный  возраст  –  40  лет.  В  связи  с  промышленным  освоением  территории  ХМАО  возросла  доля  приезжего  населения.  Однако  проблема  адаптации  его  к  экстремальным  условиям  Севера  далека  от  решения.  К  экологическим  особенностям  относятся  неспецифические  факторы  региона:  холод  (период  с  отрицательной  температурой  воздуха  в  округе  продолжается  7  месяцев  с  октября  по  апрель),  тяжелый  аэродинамический  режим,  особенности  питания  и  т.д.  К  специфическим  факторам:  фотопериодизм,  нестабильность  барометрического  давления  и  факторы  электромагнитной  природы  [1].  Эти  явления,  безусловно,  затруднят  процессы  восстановления  пациентов,  перенесших  инсульт.

Принимая  решение  о  проведении  настоящего  исследования,  учитывалось,  что  лица  с  правополушарными  очаговыми  поражениями  мозга,  имеющие  речевые  и  другие  нарушения  ВПФ,  редко  обращаются  за  помощью  к  логопеду.  Специалисты   практически   не   направляют данных   пациентов       на  нейропсихологическое  обследование,  считая  эти  нарушения  несущественными.  Исследование  осуществлялось  в  процессе  оказания  нейропсихологической  реабилитационной     помощи             в  отделении   нейрореабилитации  Окружной  клинической  больницы  «Травматологический  центр»  г.  Сургута  с  2007г.  по  2009г.

В  экспериментальную  группу  были  отобраны  54  пациента:  19  женщин  и  35  мужчин  (средний  возраст  –  51,5лет),  перенесших  инсульт  в  правом  полушарии  мозга.  Геморрагический  инсульт  отмечался  у  -  29,6%,  ишемический  –  70,4%.  Возраст  женщин  от  32  до  76  лет  (средний  –  53,3года).  Ишемический  инсульт  отмечался  у  15  больных;  геморрагический  инсульт  –  у  4.  Давность  заболевания  составляла  от  1  года  до  16  лет  (поздний  восстановительный  период).  Возраст  мужчин  от  29  до  68  лет  (средний  –  50,6  лет).  Ишемический  инсульт  отмечался  у  23  больных;  геморрагический  инсульт  –  у  12.  Давность  заболевания  составила  от  1  года  до  9  лет  (поздний  восстановительный  период).

Контрольная  группа  состояла  из  20  человек:  7  женщин  и  13  мужчин  (средний  возраст  46,1  лет),  перенесших  инсульт  в  правом  полушарии  мозга.  Геморрагический  инсульт  отмечался  в  60%,  ишемический  –  у  40%.  Возраст  женщин  от  30  до  67  лет  (средний  –  51,1  год).  Ишемический  инсульт  отмечался  у  2-х,  геморрагический  инсульт  у  5  пациентов.  Возраст  мужчин  от  27  до  65  лет  (средний  –  43,4  года).  Ишемический  инсульт  отмечался  у  6-х,  геморрагический  инсульт  у  7  пациентов.  Давность  заболевания  во  всей  контрольной  группе  составила  от  1  года  до  10  лет  (поздний  восстановительный  период).  Одним  из  условий  отбора  пациентов  было  отсутствие  у  них  левшества,  регистрируемого  в  данных  анамнеза.

Основной    целью  констатирующего  эксперимента  являлось:  уточнение  латерализации  поражения,  приводящего  к  нарушениям  тех  или  иных  ВПФ,  его  локализации  внутри  правого  полушария,  выявление  особенностей  правополушарных  синдромов.  Использовалась  диагностическая  нейропсихологическая  методика  А.Р.  Лурии  и  его  последователей,  которая  позволяла  выявить  универсальные  закономерности  патологических  синдромов,

а  также  их  индивидуальные  особенности  у  пациентов  [2;3].  Основное  внимание

уделялось  качественным  параметрам  выполнения  тестов.  Проводился  также  и  количественный  анализ  полученных  результатов.  Результаты  констатирующего  эксперимента  позволили  подтвердить  данные  научной  литературы  о  наличии  у  обследованных  пациентов  с  правополушарным  поражением  мозга  специфических  особенностей  нарушения  различных  ВПФ,  делающих  их  отличными  от  аналогичных  последствий  левополушарных  поражений.  Удалось  также  уточнить  их  структуру  и  выявить  новые  параметры  нарушений  ВПФ.

У  всех  54  обследованных  нами  пациентов,  выявлялся  синдром  нейродинамических  нарушений  различных  модальностей.  Однако  на  центральном  плане  выявилось:

Нейродинамические  нарушения.

Таблица  №  2.

По  поводу  нарушения  темпово-ритмической  стороны  речи  в  научной  литературе  [4]  отмечается,  что  в  структуре  нейродинамических  нарушений  у  правополушарных  пациентов  «высокая  частота  встречаемости  в  речи  интервалов  более  5  секунд»,  т.е.  нейродинамические  показатели  у  них  хуже,  чем  у  левополушарных.  По  данным  нашего  исследования,  паузы  в  речи  пациентов  составляли  в  среднем  от  3  до  15  секунд.  Таким  образом,  наши  данные  совпали.

Исследование  показало  высокую  вариативность  нарушений  ВПФ,  регистр  которых  шире  и  размытее,  чем  при  левополушарных  поражениях  мозга  [5].  В  связи  с  полученными  данными  становится  очевидной  необходимость  в  разработке  программы  восстановительного  обучения  данного  контингента  пациентов.

Восстановительная  работа  в  целом  велась  с  соблюдением  общих  принципов  восстановительного  обучения  –  этапности,  системности,  дифференцированности,  опоры  на  сохранные  анализаторы.  Основной  принцип

–  опора  на  речь  [6;7].  Курс  занятий  восстановительного  обучения  был  рассчитан  на  3  этапа.  Каждый  этап  занятий  составлял  15-20  занятий.  Содержание  восстановительной  работы  усложнялось  от  этапа  к  этапу,  учитывая  результаты  предыдущего,  таким  образом,  соблюдался  принцип  преемственности.

Основной   целью   подготовительного   этапа   являлось   установление  контакта  с  пациентом  и  пробуждение  у  него  чувства  уверенности  в  своих  силах,  а  также  выработка  умения  ориентации  в  окружающем.  Соответственно  ставились  задачи:  создание  комфортного  психологического  климата  для  больного,  привлекая  медперсонал  и  окружающих;  проведение  регулярных  бесед  на  эмоционально  значимые  для  него  темы;  создание  мотивации  для  общения;  подбор  способов  поощрения  при  выполнении  задания;  организация

бесед  об  ориентации  в  окружающем.

Целью  основного  этапа   являлось  преодоление  нарушений  процессов  протекания  нейродинамики,  нарушений  речи  и  нормализация  эмоционально-  оценочной  стороны  поведения  пациентов.  Ставились  задачи:  преодоление  нейродинамических  нарушений  с  помощью  как  классических  методов,  так  и  с  использованием  самостоятельно  разработанных  приемов  работы  при  преодолении  синдрома  левосторонней  пространственной  агнозии,  нормализации  эмоционально-оценочной  стороны  поведения  с  учетом  гендерных  различий,  а  также  темпово-ритмической  регуляции  активности  и  эмоциональной  сферы.

Цель  заключительного  этапа  восстановительного  обучения  –  закрепление  восстановленных  функций,  расширение  рамок  коммуникативных  функций.  Задачи:  закрепление  восстановленной  речи  как  психической  функции,  и,  прежде  всего,  коммуникативной;  возвращение  пациента  в  нормальную  социальную  среду,  а  не  в  упрощенную.  Продолжительность  занятия  зависела  от  соматического  состояния  больных  и  составляла  от  20  до  35  минут.  Специфической  особенностью  проведения  занятий  явилась  необходимость  учета  местных  климатических  условий:  нестабильность  барометрического  давления,  факторы  электромагнитной  природы.  В  периоды  резких  перепадов  температуры  воздуха,  атмосферного  давления  продолжительность  занятия  сокращалась,  задания  предлагались  в  облегченном  варианте,  что  соответственно  увеличивало  период  восстановительного  обучения.  Помимо  традиционных  задач,  которые  обычно  ставятся  в  восстановительном  обучении  больных  с  афазией,  нами  решались  задачи,  специфические  для  пациентов  с  правополушарными  поражениями  мозга.  Для  этого  были  разработаны  собственные  оригинальные  приемы  восстановительного  обучения  [8].

Задача  1.  Преодоление  симптомов  левосторонней  пространственной  агнозии  (игнорирования  левого  поля  пространства).

Введение  этого  приема  было  обусловлено  необходимостью  устранения  у  лиц  с  правополушарными  очагами  поражения  наиболее  распространенного  нарушения  -  левосторонней  пространственной  агнозии.  Она  выявлялась  у  29  (54%)  испытуемых  основной  экспериментальной  группы.  Мы  устраняли  игнорирование  левой  половины  пространства  нетрадиционным  путем,  а  именно:  на  сюжетную  картинку  наносились  яркие  пятна  с  левой  стороны.  Внимание  пациента  фиксировалось  на  этих  пятнах,  и  он  видел  изображение  не  только  с  правой,  но  и  с  левой  стороны.  Таким  образом,  вся  сюжетная  картинка  воспринималась  полностью.  Преодоление  игнорирования  левого  поля  пространства  у  испытуемых  достигалась  уже  на  первом  этапе.  В  контрольной  группе  (20  человек  с  левосторонней  пространственной  агнозией)  для  восстановления  левосторонней  агнозии  использовались  традиционные  методики.  В  данной  группе  преодоление  игнорирования  левого  поля  пространства  удавалось  достигать  лишь  на  втором  и  даже  третьем  этапе.  Таким  образом,  была  доказана  эффективность  разработанного  нами  приема  работы  по  преодолению  левосторонней  пространственной  агнозии.  Подобные  метки  (пятна)  использовались  нами  и  при  восстановлении  способности  к  конструктивно-пространственной  деятельности:  восприятие  и  понимание  схем  в  лабиринтах,  плана  палаты,  пути  и  т.д.  Аналогичные  приемы  мы  использовали  в  разных  сенсорных  модальностях.  Для  преодоления  игнорирования  левого  поля  в  рамках  разработанного  нами  приема  мы  использовали  также  следующие  приемы:  вкладывание  геометрических  фигур  в  прорезные  пазлы  только  с  левой  стороны;  выкладывание  пазлов  картин  с  левой  стороны;  фиксация  внимания  пациента  на  левой  стороне  листа  с  помощью  звуковых  сигналов  (по  типу  «звукового  письма»)  и  другие.

Задача  2.  Нормализация  эмоционально-оценочной  стороны  поведения.

Использование  этого  приема  определялось  тем,  что,  по  результатам  констатирующего  эксперимента,  у  большей  части  пациентов  были  выявлены  изменения  эмоциональной  и  поведенческой  сферы  и  одновременно  ослабление  в  условиях  Севера  спонтанных  компенсаторных  механизмов.  Это  требовало  усиленной  психотерапевтической  окраски  проводимых  восстановительных  мероприятий.  Учитывая,  что  нами  выявлены  гендерные  различия  в  состоянии  эмоциональной  сферы  испытуемых,  мы  использовали  для  женщин  тексты,  картины,  музыкальные  отрывки,  оказывающие  на  них  воздействие,  повышающее  настроение,  повышающее  уверенность  в  себе,  устранение  плаксивости.  В  работе  с  мужчинами  использовались  стимулы,  направленные  на  повышение  интереса  к  жизни,  снижение  склонности  к  негативизму  и  агрессии.  Кроме  того,  независимо  от  пола,  мы  применяли  такие  приемы,  как  просматривание  материалов,  оказывающих  позитивное  воздействие  на  пациента  с  последующим  и  их  обсуждением.

Задача  3.  Темпово-ритмическая  регуляция  активности  и  эмоциональной  сферы.

Разработка  и  преодоление  темпово-ритмической  регуляции  активности  и  эмоциональной  сферы  были  обусловлены  выявленной  в  эксперименте  недостаточностью  ритмической  функции  у  испытуемых.  Прием  состоял  в  подаче  пациентам  простых  ритмических  рядов,  дифференцированных  в  отношении  их  адресации  к  определенным  структурам  мозга.  Ниже  эти  приемы  приводятся  под  номерами  1,  2  и  3.

Прием     1.     Нормализация    корково-подкорковых   взаимоотношений  стимулировалась  за  счет  предъявления  пациентам  для  прослушивания  одинаковых  сигналов,  подаваемых  равномерно,  но  в  разных  темпах  (от  медленного  до  быстрого).  Такие  сигналы  в  соответствии  с  учением  Н.А.  Бернштейна,  обозначены  нами  как  итеративные.  Ниже  показаны  варианты  темповых  показателей  итеративных  рядов.

·Вариант  1  -  медленный  темп \      \     \     \     \  \  (6  стимулов).

·Вариант  2  -  средний  темп      \  \  \  \  \  \  \  \       (8  стимулов).

·Вариант  3 -  быстрый  темп           \  \  \  \  \  \  \  \  \  \  \  \  \  \  \  \  \                     (12  стимулов).

Затем  предлагалось  задание  запомнить  предъявляемый  ряд  и  воспроизвести  его  по  заданию  путем  отхлопывания  или  отстукивания  в  заданном  темпе.  Данный  прием  был  рассчитан  на  стимуляцию  функциональной  активности  подкорки,  а  опосредовано  на  укрепление  восходящих  влияний  на  кору  мозга.

Прием       2.       Гармонизация      межполушарных      взаимоотношений  отрабатывалась  в  упражнениях  по  реципрокному  воспроизведению  разнотемповых  ритмических  сигналов.  Пациентам  предлагалось  отхлопывать  или  отстукивать  те  же  ритмические  цепочки  поочередно  то  правой,  то  левой  рукой.

Прием  3.  Выработка  межмодальностных  ритмических  связей  проводилась  за  счет  заданий  по  перешифровки  ритмических  цепочек  из  одной  модальности  в  другую.  Например,  пациентам  давалось  задание  прослушать  одну  из  них  и  воспроизвести,  затем  сделать  то  же  самое  по  предъявленному  им  зрительному  образцу.  В  процессе  выполнения  этих  заданий  испытуемые  значительно  активизировались,  их  поведение  становилось  эмоционально  более  нюансированным,  в  речи  появлялись  знаки  более  богатого  интонирования.  На  заключительном  этапе  работы  по  темпово-ритмической  регуляции  эмоциональной  и  речевой  сферы  экспериментальной  группы  использовали  некоторые  образцы  шаманской  музыки,  не  оказывающей  слишком  сильного  эмоционального  воздействия  на  пациентов.  Такая  фольклорная  музыка  нередко  привлекается  в  условиях  Севера  в  арт-терапевтических  целях.

Все  пациенты  прошли  от  1  до  3  курсов  восстановительного  обучения  в  отделении  нейрореабилитации  ОКБ  «Травматологический  центр».  Результаты

восстановительной  работы  просчитывались  по  шкале  оценок   выполнения  тестов  в  баллах  (Т.Г.  Визель).

Рисунок  1.  Эффективность  восстановительного  обучения

Как  видно  из  гистограммы  (рис.  1),  у  пациентов  с  левополушарными  очагами  поражения  (ЛОП)  процент  восстановления  ВПФ  значительно  ниже,  чем  у  лиц  с  очаговыми  поражениями  в  правом  полушарии  мозга  (ПОП).  Полное  восстановление  ВПФ  наблюдается  только  у  лиц  с  очаговыми  поражениями  правого  полушария  мозга.  Более  высокая  эффективность  восстановления  ВПФ  наблюдается  в  экспериментальной  в  сравнении  с  контрольной  группой  лиц  с  очаговыми  поражениями  в  правом  полушарии  мозга.  В  таблице  №1  отражена  количественная  оценка  результатов  восстановительного  обучения  экспериментальной  и  контрольной  групп.

Результаты  восстановительного  обучения  лиц  с  правополушарными  очагами  поражения.

Таблица  №  1.

Примечание:  I  –  проценты  нарушенных  функций  до  начала  обучения,  II  –

проценты  нарушенных  функций  по  окончании  обучения

Восстановительные  занятия  в  контрольной  группе  по  традиционной  программе  показали  более  низкие  результаты  за  одно  и  то  же  количество  занятий,  чем  в  экспериментальной  группе,  что  доказывает  эффективность  используемых  традиционных  методик,  в  сочетании  с  самостоятельно  разработанными  приемами  восстановительного  обучения  лиц,  перенесших  очаговые  поражения  в  правом  полушарии  мозга.  Несмотря  на  то,  что  у  лиц  с  правополушарными  очаговыми  поражениями  мозга  основное  внимание  уделялось  восстановлению  нарушенных  неречевых  навыков,  мы  считаем,  что  их  возвращение  пациентам  облегчает  восстановление  речевых  функций,  и,  прежде  всего  тех,  которые  имеют  отношение  к  той  же  модальности.  Эффективность

восстановительного  обучения  экспериментальной  группы  доказывает  его  необходимость.  Выполненная  работа  демонстрирует  эффективность  используемых  методик  восстановительного  обучения  как  традиционных,  относящихся  к  разделу  по  восстановлению  речевых  и  неречевых  функций  (ориентация  в  окружающем;  конструктивного  праксиса;  симультанного  гнозиса  и  др.),  так  и  оригинальных.  К  последним  относятся  приемы  преодоления  игнорирования  левой  стороны  пространственного  поля;  нормализации  эмоционально-оценочной  стороны  поведения  больных;  темпово-ритмической  гармонизации  функционирования  мозговых  структур,  реализующих  речевую  высшую  психическую  сферу  пациентов  в  целом.  Результаты  проведенного  исследования  внедрены  в  практическую  деятельность  Окружной  клинической  больницы  «Травматологического  центра»  г.  Сургута,  что  послужило  оптимизации  реабилитационных  мероприятий,  осуществляемых  прежде.

По  итогам  проведенной  работы  разработаны  методические  рекомендации  для  практического  применения  в  реабилитации  лиц,  перенесших  очаговые  поражения  мозга  в  правом  полушарии  мозга  [8;  9].

Список  литературы:

1.Департамент  здравоохранения  Ханты-Мансийского  автономного  округа  –  Югры.  Х.-М.:  ХМГМИ.  2005,  -  3;  40  с.

2.Лурия  А.Р.  Основы  нейропсихологии/А.Р.Лурия.  –  М.:  Академия,  2002.  – 384  с.

3. Шкловский  В.М.  Карта  нейропсихологического  обследования  больных  с  нарушениями  высших  психических  функций/В.М.Шкловский,  Т.Г.Визель.  –  М.:  Ассоц.  дефектологов,  1995.  –  61  с.

4.Можейко  Е.Ю.  Диагностика  и  лечение  нейродинамических  нарушений  речи  у  больных,  перенесших  инсульт:  Автореф.  дисс.  канд.  мед.  наук.  –  К.,  2008.

5.Виленский  Б.  С.  Инсульт:  профилактика,  диагностика  и  лечение.  –  СПб.:  Фолиант,  2002.

6.Бейн  Э.  С.,  Бурлакова  М.  К.,  Визель  Т.  Г.  Восстановление  речи  у  больных  с  афазией.  –  М.:  1982.

7.Бурлакова  М.К.  Коррекционно-педагогическая  работа  при  афазиях/М.К.Бурлакова.  –  М.:  Просвещение,  1991.  –  192  с.

8.Шабетник  О.И.  Восстановительное  обучение  больных  с  очаговыми  поражениями       недоминантного  полушария  мозга.//Специальное  образование.  Материалы  V  международной  научной  конференции  (Санкт-  Петербург,  23  апр.  2010).-  241-245  с.

9.Визель  Т.Г.,  Шабетник  Т.Г.,  Кондратьева  А.М.  Особенности  субдоминантных   синдромов  у  больных  с  очаговыми  поражениями  мозга.//Логопедия  сегодня.-2009.-  №1(23).-37-45  с.