ОБ ЭТИОЛОГИИ ШИЗОФРЕНИИ

«Начиналось все постепенно и тихо, почти незаметно. Как будто в ясный солнечный день медленно наползала туманная дымка. Сначала солнце заслоняет прозрачная пелена тумана, она понемногу сгущается, но солнце еще продолжает светить, и только когда солнце скрылось, в воздухе повеяло холодом, а птицы перестали петь, ты неожиданно замечаешь, что происходит вокруг. Но тут оказывается, что все окутано туманом, солнце исчезло, и все ориентиры на глазах исчезают из вида. Ты понимаешь, что уже не успеешь найти дорогу домой, потому что всюду стоит густой туман, в котором не видно ни зги. И тут тобой овладевает страх. Потому что ты не можешь понять, что произошло и почему так случилось, и как долго это продлится, но видишь, что ты осталась одна, что ты заблудилась и боишься, что уже никогда не найдешь дороги домой» (Лаувенг А. Завтра я всегда бывала львом. Самара: ИД «Бахрах-М», 2009. 288 с.).

Шизофрения – одно из тех заболеваний, истинная сущность которого для врачей и исследователей до сих пор остается загадкой. На развитие заболевания оказывает влияние и наследственная предрасположенность, и определенные провоцирующие факторы (черепно-мозговые травмы, стресс, инфекционные болезни, роды, наркотизация). При шизофрении в организме человека выявляют биохимические маркеры, связанные с активностью дофаминергической системы, и нейрофизиологические особенности в виде изменения биоэлектрической активности мозга, причем точно не известно, являются ли эти факторы причиной или следствием болезни, но неоспоримо то, что они присутствуют в патогенезе шизофрении.

Существуют разнообразные гипотезы развития болезни. С особенностями строения головного мозга связаны нейродегенеративная и нейрогенезисная гипотеза. Центральной из всех нейрохимических гипотез является дофаминовая, которую можно дополнить влиянием множеством других биологических агентов. Нельзя забывать и о роли наследственности, на которой основана генетическая гипотеза шизофрении.

Вряд ли можно рассматривать все гипотезы как противоречащие друг другу. Скорее, одна дополняет другую. До сих пор не ясно, что же первично: биохимические сдвиги, нейродегенеративные процессы или нарушения развития.

На сегодняшний день ведутся активные поиски каких-либо специфических изменений структуры головного мозга при шизофрении. Применявшиеся в прошлом методы позволяли изучать головной мозг только после смерти больного, что не могло не влиять на точность результатов исследования. При этом макроскопически никаких особенностей не выявляли, исключением была лишь гипертоксическая шизофрения, при которой можно было наблюдать отек, резкое полнокровие мозга, выраженную гиперемию мягких мозговых оболочек и вещества, кровоизлияния. Гистологическая же картина различалась в зависимости от формы, стадии, длительности болезни и осложняющих факторов. Так, на конечных стадиях непрерывно-прогредиентной шизофрении обычно отмечались сморщивание, дистрофия и мелкоочаговые выпадения нервных клеток, их липоидный склероз, а также ареактивность глии. Более острая и полиморфная картина была характерна для периодической и приступообразно-прогредиентной шизофрении: острое набухание, простое нисслевское исчезновение и др. В целом гистологически шизофрению можно охарактеризовать, как дистрофическую энцефалопатию. [3, с. 33-34]

Сейчас методы исследования головного мозга шагнули далеко вперед. Появление большого количества способов нейровизуализации позволило врачам и исследователям прижизненно выявлять определенные изменения в головном мозге при различных заболеваниях, в т.ч. и при шизофрении. Однако в последнем случае пока не найдено никаких специфических проявлений болезни.

Итак, структурные изменения головного мозга могут свидетельствовать в пользу нейродегенеративной либо нейрогенезисной гипотезы [1].

Сокращение мозговой ткани у больных шизофренией выявлена в 50 областях головного мозга. Наиболее распространенным дегенеративным изменением является уменьшение общего объема головного мозга примерно на 3% по сравнению со здоровыми людьми (2% приходится на серое вещество) с расширением его желудочков (третьего и боковых), причем прогрессирование данных изменений наблюдается на протяжении всей жизни, а не только в период манифеста заболевания. Однако половина потерь (1,5%) нервной ткани приходится на первые 5 лет болезни, остальные 1,5% теряются в последующие 15 лет. [5]

Из рисунка 1 [5] видно, что редукция серого вещества затрагивает практически все отделы головного мозга. Наиболее часто затрагиваются средняя часть левой височной доли и верхняя левая височная извилина. Нередко изменения обнаруживаются в теменной доле, префронтальной коре, таламусе. [1, 5] Происходит уменьшение базальных ганглиев, вероятно, в результате нарушений в дофаминергической системе. При этом при применении антипсихотических препаратов отмечается, наоборот, увеличение хвостатого ядра. Это, возможно, связано с дофаминблокирующим влиянием антипсихотиков, что приводит к гипертрофии нейронов полосатого тела. [1]            

Рисунок 1. Частота выявления (%) структурных изменений в различных отделах головного мозга у больных шизофренией [5]

Гипотеза нейродегенерации могла бы объяснить прогрессирующее течение шизофрении с нарастанием негативной симптоматики. Однако дегенеративные процессы в головном мозге могут возникать в результате нарушений кровообращения, изменений гормонального статуса, применения лекарственных средств, внутриутробного поражения ЦНС и др., поэтому нейродегенеративную гипотезу нельзя считать первичной и единственно верной. Из-за некоторых противоречий в отношении нейродегенеративной гипотезы и была выдвинута нейрогенезисная.

Нейрогенезисную гипотезу можно подтвердить при исследовании кровных родственников больного. Определенные аномалии развития головного мозга обнаруживают и у них, что объясняет наличие наследственного фактора в развитии шизофрении. Кроме того, о поражении головного мозга на ранних этапах развития говорит факт расширения cavum septi pellucidi. Известно, что борозды и извилины головного мозга окончательно формируются спустя некоторое время после рождения и в течение жизни практически не изменяются. В связи с этим подсчет индекса гирификации также дает определенные представления об изменениях в мозге больных шизофренией: в правой заднебоковой префронтальной коре обнаруживается увеличение этого индекса. [1]

Вышеперечисленные изменения могут быть обнаружены при помощи таких методов нейровизуализации, как магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, пневмоэнцефалография. Одной из разновидностей МРТ является трактография, или диффузионная тензорная визуализация, которая позволяет выявить ход нервных волокон белого вещества головного мозга.

По данным трактографии, при шизофрении имеются нарушения в связях между лобной и височной долями, а также между лобной и теменными долями, чем можно объяснить характерные изменения эффекторных функций и вербальной памяти при шизофрении. [1, 5]

Дофаминовая гипотеза построена на изменении активности дофамина в различных отделах головного мозга: повышение ее в мезолимбическом пути и понижение в мезокортикальном. Это приводит к дисбалансу между подкорковыми и корковыми структурами головного мозга и появлению продуктивной и негативной симптоматики. Однако на данный момент обнаружено, что нарушения в дофаминергической системе возникают не обособленно от других нейрохимических процессов. Так, при шизофрении выявлена гипофункция глутаматергической системы, медиатор которой является основным возбуждающим веществом в нервной системе. Влияние глутамата на развитие шизофрении подтверждается фактом появления выраженных психомиметических эффектов с галлюцинациями и психомоторным возбуждением при приеме антагонистов NMDA-рецепторов. Возможно, изменения в дофаминергической системе вторичны по отношению к таковым в глутаматергической. [1, 4]

В пользу генетической гипотезы свидетельствуют следующие статистические данные: риск заболеть шизофренией родственнику больного составляет 10% (у монозиготных близнецов – до 48%), тогда как вероятность появления заболевания у обычного человека достигает лишь 1% [1]. В последнее время предпринимаются попытки обнаружить специфические гены шизофрении. Однако этого сделать не удается, уже выявлено немало генов, которые сопровождают болезнь. Например, к генам-кандидатам относится BDNF – ген нейротрофического фактора головного мозга, который участвует в нейрональном развитии, дифференцировке и пластичности. В нейрональной регуляции и развитии головного мозга задействован ген DISC, мутация в котором определена транслокацией между локусами 1q42.1 и 11q14.3. Ген AKT1 влияет на пролиферацию клеток, апоптоз, сигнальные пути серотонина, дофамина. Обмен дофамина и глутамата регулирует также ген RGS4 (хромосома 1q21_22). [4] Это лишь небольшая часть из всех обнаруженных генов, участвующих в развитии шизофрении. Выяснено только, что наиболее часто затрагиваются три хромосомных области: 22q11, 1q42/11q14, X-хромосома [1].

Существование большого количества гипотез шизофрении, причем вполне обоснованных, объясняет всю сложность и многогранность течения болезни. Ни одна из гипотез не исключает другую. На основе нескольких из них строятся модели развития шизофрении. Так, модель таламического фильтра объединяет биохимические и анатомические гипотезы. Согласно этой модели, сниженная функция глутаматергической системы приводит к открытию таламического фильтра и к неконтролируемому току информации в корковые структуры, что приводит к психотическому статусу.

Шизофрения – полиморфное заболевание, исследование которого не стоит на месте. Ученые и врачи пытаются выяснить первопричину развития этого заболевания, чтобы более эффективно влиять на его течение и исход. Возможно, в арсенале исследователей не хватает диагностических методик, возможно, не достаточно количества проведенных испытаний. Поэтому на сегодняшний день остается только изобретать новые методы исследования, изучать полученные результаты и заниматься поисками истины.

Список литературы:

1. Касьянов Е. Шизофрения и другие приключения салиенса // MEDACH: 2016. URL: http://medach.pro/neuroscience/psihiatriya/schizophrenia/#content-anchor (дата обращения: 17.01.2017 – 25.01.2017).
2. Лаувенг А. Завтра я всегда бывала львом. - Самара: ИД «Бахрах-М», 2009 - 288 с.
3. Снежневский А.В., Наджаров Р.А., Смулевич А.Б. Тиганов А.С., Вартанян М.Е., Штернберг Э.Я., Шумский Н.Г., Шмаонова Л.М., Вроно М.Ш., Орловская Д.Д., Поляков Ю.Ф., Монахов К.К., Попадопулос Т.Ф., Москаленко В.Д., Шахматова-Павлова И.В., Молчанова Е.К., Концевой Д.Л.; Медведев А.В., Ястребов В.С. Справочник по психиатрии / Под ред. А.В. Снежневского. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1985. — 416 с.
4. Узбеков М.Г., Гурович И.Я., Иванова С.А. Потенциальные биомаркеры психических заболеваний в аспекте системного подхода // Социальная и клиническая психиатрия. – 2016. – Т.26, №1. – С. 77-94.
5. Шмуклер А.Б. Структурно-функциональная рассогласованность различных отделов головного мозга при шизофрении: роль интегративной перцепции // Социальная и клиническая психиатрия. – 2010. – Т.20, №3. – С. 86-95.