ПРИМЕНЕНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛИГИРОВАНИЯ ПРИ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕНАХ ПИЩЕВОДА

APPLICATION OF ENDOSCOPIC LIGATION OF ESOPHAGEAL VARICOSE VEINS

Svetlana Vidrevich

Anush Nikogosyan

Il'nar Ishdavletov

Avchenko Mikhail Terentevich

scientific adviser

АННОТАЦИЯ

В процессе нашей работы мы наблюдали за техникой выполнения эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода с использованием латексного кольца и оценивали эффективность  полученных результатов. Также рассмотрели осложнения портальной гипертензии при ее лечении.

ABSTRACT

During of our work, we have observed the technique of performing endoscopic ligation of esophageal varicose veins using a latex ring and evaluated the effectiveness of the results. We also considered complications of portal hypertension in its treatment.

Ключевые слова: эндоскопическое лигирование, латексное кольцо, варикозно расширенные вены пищевода, портальная гипертензия, кровотечение.

Keywords: an endoscopic ligation, a latex ring, the esophageal varicose veins,  a portal hypertension, a bleeding.

Одним из наиболее часто встречающихся клинических синдромов, характеризующимся патологическим увеличением давления в воротной вене по отношению к нижней полой вене является портальная гипертензия, которая в свою очередь приводит к появлению портокавальных коллатералей (кровь попадает в системный кровоток печени через воротную вену). Любой патологический процесс, сопровождающийся нарушением кровотока в системе воротной вены, приводит к портальной гипертензии (ПГ). Цирротическая ПГ составляет 90% всех случаев. Оставшиеся 10% - ПГ, в результате других причин (гепатозы, гепатиты, циррозы различного генеза) [1, 124-136].

В нашей стране наиболее широкое применение получила классификация варикозных вен по степени выраженности:

I степень – диаметр вен 2–3 мм;

II степень – диаметр вен 3–5 мм;

III степень – диаметр вен > 5 мм

В 1983 г. K.-J.Paquet выделил 4 степени ВРВП:

1 ст. Единичные эктазии вен (верифицируются эндоскопически, но не определяются рентгенологически).

2 ст. Единичные хорошо отграниченные стволы вен, преимущественно в нижней трети пищевода, которые при инсуффляции воздуха отчетливо выражены. Просвет пищевода не сужен, слизистая пищевода над расширенными венами не истончена.

3 ст. Просвет пищевода сужен за счет выбухания ВРВ, в нижней и средней третях пищевода, которые частично спадаются при инсуффляции воздуха. На верхушках ВРВ определяются единичные красные маркеры или ангиоэктазии.

4 ст. В просвете пищевода — множественные варикозные узлы, не спадающиеся при сильной инсуффляции воздухом. Слизистая оболочка над венами истончена. На верхушках вариксов определяются множественные эрозии и/или ангиоэктазии.

Варикозно расширенные вены пищевода (ВРВП) диагностируются у 42-72% больных с циррозом печени (ЦП). При этом у 30% пациентов в течение 2 лет из ВРВП развивается кровотечение, которое является наиболее частой причиной их смерти. Летальность после первого эпизода кровотечения зависит от степени функциональной компенсации печени и составляет 30-70% [2, с.24-30].

Вероятность развития кровотечения из ВРВ пищевода и желудка по эндоскопическим данным определяется по :

• Степень ВРВ;

• Локализация ВРВ;

• Степень дилатации пищевода;

• Напряжение ВРВ – спадение вен при инсуффляции воздухом;

• Тяжесть васкулопатии для вен пищевода и тяжесть гастропатии для ВРВ желудка.

Эндоскопическое лигирование ВРВП латексными кольцами продолжает оставаться стандартом профилактики кровотечений портального генеза, так как является технически более простым и быстрым методом, при этом легче переносится пациентами и минимизирует риск надрыва варикса и возикновением кровотечения. По данным ряда исследований, при эндоскопическом лигировании (ЭЛ) стандартными латексными кольцами эффективность гемостаза достигает 98% [3, 16-29 ].

Цель исследования — оценить эффективность эндоскопического лигирования для профилактики кровотечений из ВРВ пищевода у больных с синдромом портальной гипертензии.

Эндоскопическое лигирование вен пищевода – это эндоскопическая операция, основанная на перетяжке ВРВП с помощью эластичных латексных колец. В результате расширенные вены и узлы ишемизируются, некротизируются и выключаются из процесса кровеотведения.

Показанием к эндоскопическому лигированию ВРВП является как первичная профилактика кровотечений (до эпизода кровотечения), так и как профилактика повторных кровотечений.

Пока не существует единых показаний для этой методики. Обычно лигирование ВРВП проводят:

1. При активном циррозе печени;

2. Наличие ВРВП II степени и III степени.

Лигирование вен пищевода может быть проведено и на более ранних стадиях флебэктазии, что улучшает прогноз заболевания.

Противопоказания:

1. Острые нарушения сердечно-сосудистой деятельности и мозгового кровобращения;

2. Декомпенсация хронических заболеваний;

3. Недавний прием пищи пациентом;

4. Продолжающееся кровотечение.

Ход процедуры: пациент укладывается на левый бок, зажимает губами загубник. Врач - эндоскопист вводит аппарат со специальной насадкой через рот, проходит в пищевод, находит измененные сосуды, что видно на экране монитора. С помощью аспиратора создают отрицательное давление в полости колпачка и засасывали в него вену вместе с прилегающей к ней слизистой. Путём вращения тракционного механизма растянутое латексное кольцо отстреливает с насадки на вену, перетягивая её в виде удавки. В итоге в просвете пищевода образуется «венозный шарик» с лигатурой у основания. За один сеанс накладывали от 6 до 10 лигатур. В случае профилактики кровотечения лигирование начинают с дистального отдела пищевода. Когда вмешательство проводят на фоне кровотечения, первым перевязывают кровоточащий узел, а уж потом спускаются в дистальный отдел. Лигатурные кольца накладывают вдоль пищевода по спирали, для профилактики дисфагий [4, с. 12].

Как каждое медицинское вмешательство эндоскопическое лигирование имеет свои осложнения:

1. Кровотечение из зоны вмешательства;

2. Воспаление и инфицирование некротизирующихся (омертвевших) участков;

3. Дисфагия;

4. Выраженный болевой синдром.

Контрольная фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) выполняется на 10-е, 30-е сутки, при необходимости дополнительно осматривают пищевод один раз в три месяца с наложением лигатур на патологически измененные вены.

Результаты: Эндоскопическое лигирование вен пищевода было выполнено успешно, так как осложнений при проведение данной манипуляции не возникло.

Список литературы:

1. Ерамишанцев А.К., Шерцингер А.Г., Киценко Е.А. Портальная гипертензия. Клиническая хирургия: национальное руководство. 2013. С. 46.
2. Борисов А.Е., Кузьмин-Крутецкий М.И., Кащенко В.А. и соавт. Кровотечения портального генеза. Санкт-Петербург  – 2015. С. 353
3. Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. 2014. С. 34.
4. Эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода у больных с циррозом печени. 2016. С. 25.