ПАТОГЕНЕЗ РАЗВИТИЯ ВНЕПИЩЕВОДНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ НА ПРИМЕРЕ КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ

Введение

Гастроэзофгеальная рефлюксная болезнь – хроническое рецидивирующее заболевание, которое обусловлено нарушением моторно-эвакуаторной функции компонентов гастроэзофагеальной зоны и которое характеризуется повторяющимися забросами желудочного содержимого и, иногда, содержимого двенадцатиперстной кишки в просвет пищевода. Именно заброс содержимого желудка и/или двенадцатиперстной кишки и обуславливает клинические проявления заболевания, значительно ухудшающие качество жизни пациентов с данным заболеванием.

Рефлюкс содержимого желудка/двенадцатиперстной кишки, имеющего кислую реакцию среды, приводит к повреждению слизистой оболочки дистального отдела пищевода с развитием в ней дистрофических изменений неороговевающего многослойного плоского эпителия, катарального/эрозивно-язвенного эзофагита, цилиндроклеточной метаплазии. Последняя в последствии может привести к малигнизации слизистой оболочки пищевода.

Ключевым звеном патогенеза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, как сказано выше, является чрезмерно высокая частота и/или длительной эпизодов заброса содержимого желудка/двенадцатиперстной кишки в просвет пищевода. Целостность слизистой оболочки последнего зависит от баланса между факторами агрессии и ее способностью противостоять повреждающему действию кислого содержимого желудка/двенадцатиперстной кишки.

У большей части пациентов нарушение баланса сопровождается значительный замедлением восстановления водородного показателя в дистальной части пищевода после каждого эпизода заброса.

Слой слизи, первый барьер с цитопротективным эффектом по отношению к слизистой оболочки пищевода, является один из ключевых компонентов химического клиренса органа. Нарушение в секреции муцина слизи при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни способствует ухудшению очистки пищевода от попавшего в него содержимого желудка/двенадцатиперстной кишки разной реакции среды (кислого, слабокислого, слабощелочного). Снижение содержания муцина в слизи является дополнительным фактором в развитии эрозивного эзофагита на фоне продолжающихся гастроэзофагеальных рефлюксов, что диктует о необходимости дополнительного повышения защитных свойств слизистого барьера в лекарственной терапии заболевания (наряду с супрессией секреции соляной кислоты).

Не менее важную роль в патогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни играют преходящее расслабление нижнего пищеводного сфинктера, высокий градиент давления между желудком и пищеводом, который может наблюдаться при нарушении эвакуации пищи из желудка, высоком внутрибрюшном давлении, а также так называемый «кислотный карман», формирующийся как у здоровых, так и у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, но у последних характеризующийся положением выше уровня диафрагмы.

Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод, что гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – кислотозависимое заболевание, которое развивается на фоне первичного нарушения двигательной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта и в развитии которого особую роль играют слизистая оболочка пищевода и непосредственно сама слизь.

Симптоматика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни складывается из двух больших групп проявлений: пищеводных и внепищеводных.

Классически пищеводный симптомокомплекс состоит из следующих проявлений:

1. Изжога, являющаяся наиболее характерным симптомом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, возникающая вследствие длительного контакта содержимого желудка/двенадцатиперстной кишки со слизистой оболочкой пищевода. Изжога характеризуется большей выраженностью при погрешностях в диете, приеме алкоголя, газированных напитках, а также физических нагрузках, горизонтальном и наклоненном положении тела;
2. Отрыжка. Возникает примерно у половины пациентов с заболевание, усиливается после приема пищи и газированных напитков. Подобно изжоге, характеризуется большей выраженностью при физических нагрузках и горизонтальном и наклоненном положениях тела;
3. Дис- и одинофагия. Данные симптомы появляются вследствие гипермоторной дискинезии пищевода (причиной одинофагии также может служить эрозивно-язвенное поражение слизистой оболочки пищевода). Стойкая дисфагия на фоне уменьшении выраженности изжоги может свидетельствовать о формировании стеноза пищевода (как доброкачественного, так и злокачественного характера);
4. Некардиальные боли в грудной клетке. Данный симптом необходимо дифференцировать с коронарными болями: оба приступа боли купируются нитратами, но в случае с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью приступ не связан с физической нагрузкой.

К внепищеводным проявлениям гастроэзофгеальной рефлюксной болезни относятся следующие, в завимости от локализации:

1. Ларингеальные: охриплость, рефлюкс-ларингит, контактные язвы голосовых связок, гранулемы гортани, подскладковый стеноз гортани, галитоз, ларингоспазм, ларингомаляция, крикоаритеноидная фиксация, интубационная гранулема, пахидермии складок гортани, карцинома гортани;
2. Фарингеальные: хронический фарингит, ощущение кома в горле, ценкеровский дивертикул, кариес, стридор;
3. Легочные: хронический кашель, бронхиальная астма, хронический бронхит, аспирационная пневмония, легочный фиброз, бронхопульмональная дисплазия;
4. Другие: оталгия, средний отит, хронический синусит, кривошея, рефлекторная брадикардия, внезапная детская смерть.

Цель исследования

Объяснить с патофизиологической точки зрения некоторые внепищеводны проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Материалы и методы исследования

Было проанализировано 9 историй болезни пациентов инструментально подтвержденной гастроэзофагеальной рефлюксной болензью с внепищеводными проявлениями заболевания.

Результаты и обсуждения

1. У 2 пациентов было отмечено усугубление тяжести течения бронхиальной астмы (возрастание в потребности применения ингаляционных препаратов). Причинами бронхообструкции при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является ваго-вагальный рефлекс и микроаспирация. По некоторым данным гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь не только предрасполагает к более тяжелому течению уже имеющейся бронхиальной астмы, но и повышает риск ее развития. Также стоит отметить тот факт, что пациентам, у которых произошло усугублении тяжести течения бронхиальной астмы на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, в комплексную медикаментозную терапию следует обязательно включить ингибиторы протонной помпы, что значительно повышает эффективность лечения бронхиальной астмы.
2. Першение в горле (2 пациента), осиплость (2 пациента), потеря голоса (1 человек), сухой кашель (3 человека), являющиеся компонентами отоларинголического синдрома. Возникновение данных симптомов связано с забросом содержимого желудка/двенадцатиперстной кишки в гортань.
3. Кариес (2 пациента), являющийся компонентом стоматологического синдрома и следствием повреждения зубной эмали агрессивным содержимым желудка/двенадцатиперстной кишки. В некоторых случаях возможно развитие дентальных эрозий, редко развивается афтозный стоматит.

Выводы

Следует помнить о том, что гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь может «скрываться» под внепищеводными проявлениями, когда классическая картина может быть стертой или, редко, отсутствовать вовсе. Необходим более тщательный сбор анамнеза заболевания, а также настороженность по поводу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при симптомах, характерных для ее внепищеводных проявлений.

Список литературы:

1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ – 2020.
2. Жукова, Т.В., Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: внепищеводные проявления, методы диагностики и коррекции / Медицинские новости – 2013. – № 11. – С. 4-8.
3. Кляритская, И.Л., Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / И.Л. Кляритская, В.В. Кривой, Ю.С. Работягова // Крымский терапевтический журнал – 2019. – № 4. – С. 14-22.