ПРАВОВЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЗА ПРЕДЕЛАМИ ТЕРРИТОРИИ СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН

JURAL SPECIFICS OF HEALTH CARE DELIVERY OUTSIDE THE CITIZENS’ INSURANCE TERRITORY

Kristina Pisarenko

master's student, Department of Civil Law and Process, Togliatti State University,

Russia, Togliatti

АННОТАЦИЯ

В статье рассматриваются особенности оказания медицинской помощи за пределами субъекта, в котором гражданам выдан полис обязательного медицинского страхования. Проводится краткий анализ действующего законодательства и выделяются специальные правовые нормы, составляющие основу регулирования предоставления медицинских услуг в плановой форме. Подчеркивается необходимость уточнения сложившихся правоотношений между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования, высказываются предложения по совершенствованию законодательства.

ABSTRACT

This refereed article is concerned with the special aspects of health care delivery outside the region where compulsory insurance policy was given. Also the brief analysis of current legislation is performed and there are distinguished special legal standards that form the basis of healthcare delivery regulation in non-urgent cases. There the necessity of specification of jural relation between the entity and members of compulsory health insurance are given, also there are mentioned propositions of legislation improving.

Ключевые слова: медицинская помощь, право, обязательное медицинское страхование, прикрепление к медицинской организации, направление.

Keywords: health care, law, compulsory health insurance, attachment to a medical organization, direction.

Конституция РФ гарантирует каждому гражданину оказание бесплатной медпомощи [1]. Но если получение медуслуг по месту жительства органами здравоохранения систематизировано и организовано, то реализация права гражданина на получение помощи за границами субъекта, в котором он проживает, зачастую становится проблемным вопросом и причиной судебных споров.

Основные права и обязанности субъектов и участников ОМС закрепляет Федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) [9]. Нормативно-правовым актом, определяющим правовые принципы оказания медицинских услуг, является Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) [8]. Статьей 32 данного документа закреплено, что медпомощь оказывается в плановой, неотложной, экстренной формах.

Рассмотрим правовое регулирование оказания помощи в плановой форме за пределами субъекта, в котором гражданину выдан полис ОМС.

Ни один из вышеуказанных законов не регламентирует порядок оказания первичной медико-санитарной и специализированной медпомощи за пределами территории страхования.

В статье 21 Закона № 323-ФЗ указано, что предоставление первичной специализированной медико-санитарной помощи производится по направлению врача-терапевта, врача-педиатра или в случае обращения гражданина в медорганизацию по собственной инициативе, в том числе в организацию, выбранную им на основании части 2 настоящей статьи.

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 15.05.2012 г. № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» [5] закрепляет, что такая помощь предоставляется по месту жительства (пребывания) человека по направлению специалистов, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в поликлинику. Стоит обратить внимание на то, что в приказе не уточняется – должно ли быть выдано направление именно лечебным учреждением, выбранным гражданином в соответствии с действующим законодательством.

Таким образом, указанные правовые нормы дают гражданину, находящемуся за территорией субъекта страхования, свободу выбора – он может прикрепиться для получения первичной медико-санитарной помощи к медорганизации или обратиться в любое лечебное учреждение без прикрепления к нему.

Более значительные расхождения в нормативно-правовых актах имеются в части обеспечения прав граждан на оказание специализированной медицинской помощи за территорией страхования.

Статья 21 Закона № 323-ФЗ указывает, что для получения плановой специализированной помощи выбор лечебного учреждения осуществляется по направлению лечащего врача. Но закон не регламентирует, что лечащим врачом является специалист именно той организации, к которой осуществил прикрепление пациент.

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 02.12.2014 г. № 796н «Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи» [6] также устанавливает, что для получения плановой специализированной медпомощи необходимо направление лечащего врача.

Однако в приказе Министерства здравоохранения РФ от 21.12.2012 г. № 1342н «Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи» [7] закреплено, что выбор лечебного учреждения при оказании плановой специализированной помощи осуществляется по направлению, оформленному врачом выбранной гражданином поликлиники, принявшей заявление. Остается неясным, почему правовая норма о выдаче направления именно медорганизацией, к которой осуществил прикрепление пациент, регулируется данным нормативно-правовым актом, а не федеральным законом или приказом Министерства здравоохранения РФ от 02.12.2014 г. № 796н, регламентирующим порядок оказания специализированной помощи.

Возникшая юридическая коллизия вызывает вопросы между субъектами и участниками системы ОМС, приводящие к судебным разбирательствам.

Прежде всего, споры возникали между территориальными фондами ОМС субъектов РФ при выполнении межтерриториальных расчетов за оказанную медпомощь. Некоторые территориальные фонды отказывали в оплате медицинских услуг, оказанных за территорией страхования без направления, выданного в лечебном учреждении по месту прикрепления. В частности, не оплачивались счета за специализированную медицинскую помощь, оказанную в медицинской организации, врачи которой и выдали соответствующее направление, но при этом пациент не был к ней прикреплен.

Аргументами территориальных фондов, защищающих право на оказание медицинской помощи в сложившейся условиях, являлись, во-первых, положение Закона № 326-ФЗ, регламентирующего, что выбор медицинской организации – это право пациента, а не его обязанность. Во-вторых, фонды отмечали, что ни в одном из основополагающих документов РФ, регулирующих конституционные права гражданина и правоотношения в системе ОМС, нет отсылки на возможность утраты гражданином своего права на бесплатную медицинскую помощь по причине отсутствия у него документа, утверждаемого ведомственными приказами. В данном случае речь идет о направлении лечащего врача. В-третьих, согласно пункту 7 раздела II письма Министерства здравоохранения РФ от 21.12.2018 г. № 11-7/10/1-511 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов» [3], оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам медицинскими организациями, находящимися вне территории субъекта, в котором выдан полис ОМС, осуществляется по видам, включенным в базовую программу ОМС, без прикрепления к медицинским организациям. Таким образом, указанное письмо противоречит приказу этого же ведомства от 21.12.2012 г. № 1342н.

В связи с распространением в 2020-2021 годах новой коронавирусной инфекции COVID-19 и возросшим количеством случаев оказания помощи за пределами территории страхования граждан ситуация усложнилась и требовала регламентации.

В сентябре 2021 года на сайте ТФОМС Московской области было размещено письмо Федерального фонда ОМС от 08.09.2021 № 00-10-30-2-06/5050 «О порядке оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме» [4], в котором фонд обозначил свою позицию по данному вопросу. В частности, указано, что для получения первичной медико-санитарной помощи и специализированной помощи в рамках ОМС гражданин обязан выбрать лечебное учреждение для получения первичной медико-санитарной помощи, а оказание плановой специализированной помощи осуществляется по направлению лечащего врача поликлиники, к которой гражданин прикреплен. Однако это противоречит статье 21 Закона № 323-ФЗ, устанавливающей, что первичная медико-санитарная помощь оказывается «…в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им…».

Выводы судов различных инстанций показывали различную трактовку законодательства при решении этого вопроса (Определение Девятого кассационного суда общей юрисдикции от 19.12.2019 г. № 88-682/2019, решение Арбитражного суда Московской области от 28.05.2021 г. по делу № А41-83071/2020, Постановление Арбитражного суда Поволжского округа от 02.07.2021 г. № Ф06-4285/2021 по делу № А55-18333/2020 и др.)

Правовым решением данной проблемы стало определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда РФ от 20.07.2022 г. № 305-ЭС22-1518 [2]. Судьи сделали вывод о необходимости выдачи направления именно лечащим врачом лечебного учреждения, к которому прикреплен пациент. Они отметили, что нужно учитывать не только интересы пациента, но и планирование и распределение финансирования в рамках системы ОМС. Кроме того, лечащим врачом следует считать врача поликлиники, к которой осуществил прикрепление гражданин и где он продолжительное время находится на обслуживании, поскольку только этот специалист в процессе наблюдения за пациентом имеет наиболее объективное представление о состоянии его здоровья и имеет точные данные о показаниях застрахованного лица к получению специализированной помощи.

Таким образом, порядок выдачи направления был регламентирован решением Коллегии Верховного Суда РФ, а нижестоящие суды должны учитывать данную позицию при вынесении своих решений. Однако, поскольку в России формально прецедент не признается источником права, на наш взгляд, необходимо внести данную норму в Закон № 323-ФЗ, чтобы законодательно установить необходимость оформления направления на оказание специализированной медпомощи именно врачом медорганизации, к которой прикреплен пациент, по аналогии с закрепленными условиями получения первичной медико-санитарной помощи. Вместе с тем стоит отметить, что закрепление данной нормы может рассматриваться как ограничение конституционных прав на бесплатную медпопомощь.

Список литературы:

1. Конституция Российской Федерации [Электронный ресурс].  URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_28399/8c815f376c72a61b3df7905bb5aae9f144d2cb0d/ (дата обращения: 02.03.2023).
2. Определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда РФ от 20.07.2022 г. № 305-ЭС22-1518 [Электронный ресурс]. URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/404938885/ (дата обращения: 02.03.2023).
3. Письмо Министерства здравоохранения РФ от 21.12.2018 г. № 11-7/10/1-511 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов» [Электронный ресурс]. URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/72044032/ (дата обращения: 02.03.2023).
4. Письмо Федерального фонда ОМС от 08.09.2021 № 00-10-30-2-06/5050 «О порядке оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме» [Электронный ресурс]. URL: http://www.mofoms.ru/documents/regulatory_framework// (дата обращения: 02.03.2023).
5. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 15.05.2012 г. № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» [Электронный ресурс]. URL: https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=367954&ysclid=leo0ycxbu3760067311 (дата обращения: 02.03.2023).
6. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 02.12.2014 г. № 796н «Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи» [Электронный ресурс]. URL: https://base.garant.ru/70859232/?ysclid=leo0z5eiji498348345 (дата обращения: 02.03.2023).
7. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21.12.2012 г. № 1342н «Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи» [Электронный ресурс]. URL: https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=211265 (дата обращения: 02.03.2023).
8. Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [Электронный ресурс]. URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_law_121895/ (дата обращения: 02.03.2023).
9. Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» [Электронный ресурс]. URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_107289/ (дата обращения: 02.03.2023).