СЛУЧАЙ  ОРФАННОГО  ЗАБОЛЕВАНИЯ  —  БОЛЕЗНЬ  ВИЛЬСОНА-КОНОВАЛОВА

Калатина  Юлия  Евгеньевна

студент  6  курса,  кафедра  госпитальной  педиатрии,  клинической  иммунологии  и  аллергологии  ЮУГМУ,  РФ,  г.  Челябинск

E -mail:  kalatina 112358@mail.ru

Сабирова  Александра  Владиславовна

научный  руководитель,  канд.  мед.  наук,  доцент,  ЮУГМУ,  РФ,  г.  Челябинск

Волосников  Дмитрий  Кириллович

научный  руководитель,  д-р.  мед.  наук,  проф.,  ЮУГМУ,  РФ,  г.  Челябинск

Орфанное  заболевание  (от  английского  orphan  —  сирота)  —  это  угрожающая  жизни  и  здоровью  хроническая  болезнь.  Редкие  (орфанные)  заболевания  —  это  встречающиеся  с  определенной  частотой  жизнеугрожающие  или  хронические  прогрессирующие  заболевания,  при  отсутствии  лечения,  приводящие  к  смерти  или  пожизненной  инвалидизации  пациентов.  Большинство  орфанных  заболеваний  —  хронические.  Они  в  значительной  мере  ухудшают  качество  жизни  человека  и  могут  стать  причиной  летального  исхода.  Для  большинства  таких  болезней  не  существует  эффективного  лечения.  Основа  терапии  таких  больных  —  улучшение  качества  и  увеличение  продолжительности  жизни  пациентов.  По  данным  Минздравсоцразвития,  в  России  почти  12  785  детей  с  редкими  заболеваниями.  С  1  января  2012  г.  в  силу  вступил  новый  Федеральный  закон  от  21.11.2011  №  323-ФЗ  «Об  основах  охраны  здоровья  граждан  в  Российской  Федерации»,  в  котором  впервые  на  государственном  уровне  введено  понятие  редких  (орфанных)  заболеваний.  В  список  орфанных  болезней  на  сегодняшний  день  внесено  230  наименований,  однако  в  случае  выявления  новых  болезней  он  будет  пополняться.  По  данным  Формулярного  комитета  Российской  академии  медицинских  наук  (РАМН),  насчитывается  около  300  тыс.  россиян  с  этими  болезнями  [2].

В  последние  годы  наблюдается  тенденция  к  увеличению  числа  диагностируемых  случаев  болезни  Вильсона-Коновалова  (БВК)  [7].  В  мире  заболевание  регистрируется  с  частотой  1:  30  000  населения.  Заболевание  встречается  во  всех  странах,  независимо  от  национальности,  с  одинаковой  частотой  среди  лиц  мужского  и  женского  пола.  Примерно  1,1  %  населения  мира,  т.  е.  50  млн.  человек,  являются  гетерозиготными  носителями  аномального  гена,  который  встречается  с  частотой  1:  90  человек.  Пациенты  с  БВК  составляют  6—12  %  от  числа  больных  с  фульминантной  печеночной  недостаточностью  [3;  4].  Качество  жизни  (КЖ)  является  интегральным  показателем,  характеризующим  физическое,  психологическое,  эмоциональное  и  социальное  функционирование  исследуемого,  основанное  на  его  субъективном  восприятии.  Оценка  КЖ  может  быть  использована  для  характеристики  тяжести  патологического  процесса,  эффективности  проводимых  лечебных  мероприятий  при  различных  заболеваниях  [6].

Цель  исследования:  изучить  клинические  особенности  и  качество  жизни  детей  с  болезнью  Вильсона-Коновалова,  проживающих  в  Челябинской  области.

Материалы  и  методы  исследования:

Нами  был  проведен  анализ  историй  болезни  детей  с  болезнью  Вильсона-Коновалова,  проходивших  обследование  в  Областной  детской  клинической  больнице  (ОДКБ)  г.  Челябинска.  Так  же  на  домашний  адрес  пациентов  были  высланы  письма  с  анкетами  для  уточнения  анамнестических  данных  и  опросник  SF-36  для  оценки  качества  жизни.  На  2014  год  под  наблюдением  в  ОДКБ  находятся  5  детей  с  диагнозом:  Болезнь  Вильсона-Коновалова:  4  мальчика  и  1  девочка.  Средний  возраст  детей  —  16  лет.  Средний  стаж  заболевания  —  12  лет.  Все  дети  получают  купренил. 

Опросник  SF-36  предназначен  для  оценки  общего  здоровья  пациентов  в  возрасте  старше  14  лет  в  клинической  практике  и  научных  исследованиях.  Оценка  КЖ  по  опроснику  SF-36  производится  по  100-балльной  шкале  в  условных  единицах. 

Критериями  КЖ  по  опроснику  SF-36  являются: 

(ФФ)  физическое  функционирование  —  чем  больше  физическая  активность,  тем  выше  балл  (прямая  пропорциональная  связь); 

(РФФ)  ролевое  функционирование,  обусловленное  физическим  состоянием  —  чем  меньше  роль  физических  проблем  в  ограничении  жизнедеятельности,  тем  выше  балл  (обратная  пропорциональная  связь); 

(Б)  интенсивность  боли  (телесная  боль)  —  чем  меньше  респондент  испытывал  боль,  тем  выше  балл  (обратная  пропорциональная  связь); 

(ОЗ)  —  общее  состояние  здоровья  —  чем  лучше  восприятие  респондентом  своего  здоровья,  тем  выше  балл  (прямая  пропорциональная  связь);

(ЖА)  —  жизненная  активность  —  чем  выше  жизнеспособность,  тем  больше  балл  (прямая  пропорциональная  связь); 

(СФ)  —  социальное  функционирование  —  чем  выше  социальная  активность,  тем  больше  балл  (прямая  пропорциональная  связь);

(РЭФ)  —  ролевое  функционирование,  обусловленное  эмоциональным  состоянием  —  чем  меньше  роль  эмоциональных  проблем  в  ограничении  жизнедеятельности,  тем  выше  балл  (обратная  пропорциональная  связь);

(ПЗ)  —  психическое  здоровье  —  чем  лучше  психическое  здоровье,  тем  выше  балл  (прямая  пропорциональная  связь). 

Предусмотрена  специальная  система  обработки  баллов.  Максимальное  значение  100  —  наилучшее  состояние  КЖ,  а  минимальное  —  0,  которое  свидетельствует  о  наихудшем  состоянии  параметров  КЖ.

Приводим  собственное  наблюдение.

Девочка  И.  15  лет.  Диагноз:  Цирроз  печени  в  исходе  болезни  Вильсона-Коновалова,  стадия  декомпенсации  (по  Чайлд-Пью  класс  С).  Синдром  портальной  гипертензии  (спленомегалия,  асцит).  Синдром  гиперспленизма  (тромбоцитопения).  Печеночная  энцефалопатия  0  —  I.  Дисфункция  билиарного  тракта.

Из  анамнеза  жизни:  ребенок  прибыл  из  Грузии  в  Россию  в  2006  г.  без  медицинских  документов.  На  учет  в  лечебно-профилактическое  учреждение  не  вставали.  Сведения  о  раннем  развитии,  перенесенных  заболеваниях  отсутствуют.  Брак  близкородственный.  Наследственность  отягощена:  у  отца  ребенка  —  реактивный  артрит.  В  семье  имеется  еще  2  ребенка  (брат  —  9лет,  сестра  —  18  лет)  —  здоровы.

Из  анамнеза  заболевания:  в  феврале  2011  г.  у  ребенка  отмечался  подъем  температуры  до  38  градусов,  рвота,  боли  в  животе  с  прогрессирующей  иктеричностью  кожных  покровов  и  склер.  Находился  на  стационарном  лечении  в  центральной  районной  больнице  г.  Троицка  (общий  билирубин  —  74  ммоль/л,  аланинаминотрансфераза  (АЛТ)  —  269  Ед/л,  аспартатаминотрансфераза  (АСТ)  —  314  Ед/л,  гамма  —  глютамилтранпептидаза  (ГГТ)  —  68  Ед/л).  Далее  больная  была  направлена  в  гастроэнтерологическое  отделение  областной  детской  клинической  больницы  г.  Челябинск.  При  обследовании  в  биохимических  анализах  крови:  АЛТ  —  269  Ед/л,  АСТ  —  365  Ед/л,  общий  билирубин  —  96  ммоль/л,  ГГТ  —  65  Ед/л,  щелочная  фосфатаза  (ЩФ)  —  877  Ед/л,  протромбиновый  индекс  (ПТИ)  —  83  %.  Общий  анализ  крови  (ОАК):  гемоглобин  —  118  г/л,  тромбоциты  —  108*10⁹/л,  СОЭ  —  25  мм/ч.

Исключены  вирусные  гепатиты  А,  В,  С.  При  УЗИ:  гепатомегалия.

Пункционная  биопсия  печени:  нарушение  архитектоники  за  счет  массивного  фиброза  и  лимфогистиоцитарной  инфильтрации.

Обследование  метаболизма  меди:  снижение  церулоплазмина  сыворотки  крови  до  157,5  мг/дл,  суточная  экскреция  меди  с  мочой  —  255  мкг/сут. 

Выявлены  кольца  Кайзера-Флейшера.  Выставлен  диагноз  болезни  Вильсона-Коновалова.  С  10.05.2011  г.  Начата  терапия  купренилом  1000  мг/сут. 

29.11.2012  г.  отмечалось  ухудшение  состояния:  желтушное  окрашивание  кожи  и  склер,  увеличение  живота  и  появление  пастозности  голеней.  Предварительно  ребенок  в  течение  недели  голодал,  пил  до  4  л.  воды  в  сутки  с  целью  похудения.

Биохимический  анализ  крови:  АСТ  —  186  Ед/л,  АЛТ  —  191  Ед/л,  общий  билирубин  —  198  ммоль/л,  ПТИ  —  43  %.  УЗИ:  гепатоспленомегалия,  асцит. 

Девочка  была  направлена  в  НЦЗД  РАМН  отделение  гастроэнтерологии  с  гепатологической  группой,  где  находилась  с  16.12.12  г.  по  27.12.2012  г.  При  поступлении  в  НЦЗД:  состояние  по  заболеванию  тяжелое,  за  счет  декомпенсации  цирроза  печени  с  формированием  печеночной  энцефалопатии.  Жалобы  на  вялость,  слабость,  снижение  памяти,  периодические  боли  в  животе,  носовые  кровотечения.  Пальмарная  эритема.  Слизистые  иктеричные,  чистые.  Стул  1  раз  в  сутки,  оформленный,  гипохоличен,  без  патологических  примесей.  Моча  темная.  Биохимический  анализ  крови:  АЛТ  —  202  Ед/л,  АСТ  —  211  Ед/л,  общий  билирубин  —  190,8  мкмоль/л,  прямой  билирубин  —  78,9  мкмоль/л,  ГГТ  —  67  Ед/л,  сывороточное  железо  —  31,2  мкмоль/л,  ферритин  —  511  нг/мл);  Суточная  экскреция  меди  с  мочой  —  62,8  мкг/л  (119,3  мкг/сут); 

УЗИ  органов  брюшной  полости:  ультразвуковые  признаки  диффузно-очаговых  изменений  паренхимы  печени.  Спленомегалия.  Портальная  гипертензия.  УЗ  —  признаки  ДЖВП,  вторичные  изменения  поджелудочной  железы.  УЗ  —  признаки  гастродуоденита.

Фиброэластометрия:  Е  —  29,9  кПа  F4  (цирроз).

Магнитно-резонансная  томография  органов  брюшной  полости:  МР  —  картина  цирроза  печени  с  множественными  очагами  регенерации.  Спленомегалия.  Признаки  портальной  гипертензии.  Увеличение,  диффузные  изменения  паренхимы  поджелудочной  железы.  Небольшое  количество  свободной  жидкости  в  брюшной  полости.

Динамика  клинической  картины  за  время  пребывания  в  стационаре  была  положительная  на  фоне  проводимой  терапии:  исчезли  боли  в  животе  и  явления  асцита,  живот  уменьшился  в  размерах.

Девочка  была  выписана  под  наблюдение  по  месту  жительства  педиатром,  гастроэнтерологом,  неврологом,  офтальмологом.

Было  рекомендовано  обследование  потенциального  донора  и  реципиента  по  программе  трансплантации  печени;  диета  с  пониженным  содержанием  меди;  ограничение  физической  активности,  домашнее  обучение.  Медикаментозное  лечение:  Купренил  —  250  мг  2  р/сут  за  1  час  до  еды  —  постоянно;  Цинктерал  —  1  табл  3  р/сут  —  постоянно  длительно;  Урсофальк  —  1  табл.  в  обед  и  2  табл.  на  вечер  —  постоянно;  Викасол  —  1  табл  3  р/сут  —  постоянно;  Дюфалак  —  20  мл  утром  —  постоянно;  Верошпирон  —  6  таблеток  в  день  утром  —  постоянно.

На  данный  момент  больную  готовят  к  трансплантации  печени.

Приводим  сравнительную  оценку  показателей  качества  жизни  данной  больной  с  популяционными  показателями  качества  жизни  условно  здоровых  детей  Российской  Федерации  соответствующего  возраста  по  опроснику  SF-36  [1]. 

Рисунок  1  Сравнительная  оценка  показателей  качества  жизни  больной  И.,  15  лет  и  условно  —  здоровых  детей

Как  видно  на  представленной  диаграмме  —  самые  низкие  показатели  у  девочки  с  БВК  по  шкалам:  Боль,  Физическое  функционирование,  Ролевое  физическое  функционирование,  Психическое  здоровье.

Выводы:

Итак,  представленные  данные  говорят  о  том,  что  у  данной  категории  больных  значительно  страдает  физический  компонент  здоровья,  а  низкие  показатели  психологического  здоровья  свидетельствуют  о  наличии  депрессивных,  тревожных  состояний,  психологическом  неблагополучии.

Решение  вышеперечисленных  проблем  требует  комплексного,  системного  подхода  и  принятия  на  государственном  уровне  отдельного  Национального  плана  по  профилактике,  диагностике,  лечению  и  медико-социальной  реабилитации  лиц,  страдающих  орфанными  заболеваниями  [5].

Список  литературы:

1.Амирджанова  В.Н.,  Горячев  Д.В.,  Коршунов  Н.И.,  Ребров  А.П.,  Сороцкая  В.Н.  Популяционные  показатели  качества  жизни  по  опроснику  SF-36  (результаты  многоцентрового  исследования  качества  жизни  «МИРАЖ»)  //  Научно-практическая  ревматология.  —  2008.  —  №  1.  —  36—48  с.

2.Бокова   Т.А.,  Лукина   Е.В.,  Шестериков  Н.В.  Орфанные  заболевания  в  практике  педиатра:  мукополисахаридозы  //  Лечащий  врач.  2013.  №  9.

3.Википедия  —  свободная  энциклопедия  [Электронный  ресурс]  —  Режим  доступа.  —  URL:  http://en.wikipedia.org/wiki/Wilson's_disease   (дата  обращения  23.02.2015).

4.ОрфаМир  [Электронный  ресурс]  —  Режим  доступа.  —  URL:  http://www.orphamir.ru/disease/show/667  (дата  обращения  20.02.2015).

5.Сенаторова  А.С.,  Омельченко  Е.В.,  Урываева  М.К.  Болезнь  Вильсона  —  Коновалова.  //  Здоровье  ребенка.  —  2012.  —  №  6.  —  41  с.

6.Шевченко  Ю.Л.  Руководство  по  исследованию  качества  жизни  в  медицине.  2-е  изд.  М.:  ЗАО  «ОЛМА  Медиа  Групп»,  2007.  —  320  с.

7.Roberts  E.A.,  Schilsky  M.L.  A  practice  guideline  on  Wilson  disease  //  Hepatology.  —  2006.  —  1475  —  1492  p.