КОРОНАРОГРАФИЧЕСКИЕ  ОСОБЕННОСТИ  ПОРАЖЕНИЯ  КОРОНАРНЫХ  АРТЕРИЙ  ПРИ  СОЧЕТАНИИ  ИШЕМИЧЕСКОЙ  БОЛЕЗНИ  СЕРДЦА  С  САХАРНЫМ  ДИАБЕТОМ  2  ТИПА

Ильинова  Мария  Ивановна

студент  6  курса,  лечебного  факультета  ВГМА  им.  Н.Н.  Бурденко,  РФ,  г.  Воронеж

Е-mail:  iljinova.mariya@yandex.ru

Бабенко  Нина  Ивановна

научный  руководитель,  канд.  мед.  наук,  ассистент  кафедры  госпитальной  терапии  и  эндокринологии,  РФ,  г.  Воронеж

Сахарный  диабет  (СД)  представляет  собой  серьезную  медико-социальную  проблему.  Этому  заболеванию  уже  присвоено  звание  пандемии  XXI  века.  За  три  последних  года  в  мире  число  больных  СД  увеличилось  на  86  млн.  Сегодня  это  371  млн  пациентов,  а  к  2025  году  ожидается  552  млн  человек.  По  данным  И.И.  Дедова,  в  России  8  млн  человек  (5  %  всего  населения)  страдает  СД,  из  них  90  %  —  СД  типа  2.

В  настоящее  время  СД  признан  независимым  фактором  развития  сердечно-сосудистых  заболеваний.  Риск  развития  ишемической  болезни  сердца  (ИБС)  при  СД  2  типа  возрастает  в  2—5  раз,  а  мозгового  инсульта  —  в  3—4  раза.  Смертность  от  ИБС,  по  данным  разных  источников,  в  3—6  раз,  а  от  цереброваскулярных  заболеваний  в  2—3  раза  превышает  аналогичные  показатели  в  общей  популяции  [1,  с.  25].  Сахарный  диабет  неизбежно  приводит  к  прогрессирующему  поражению  почек,  развитию  хронической  почечной  недостаточности.  При  СД  часто  отмечается  избыточная  масса  тела  и  все  составляющие  метаболического  синдрома,  что  также  является  независимым  фактором  риска  сердечно-сосудистых  осложнений.  Сочетание  ишемической  болезни  сердца,  сахарного  диабета  и  артериальной  гипертензии  многократно  усугубляет  прогноз  больного  [2,  с.  89].

У  больных  СД  атеросклероз  развивается  на  20  лет  раньше  и  значительно  быстрее  прогрессирует,  чем  у  лиц  без  диабета.  Выделяют  пять  механизмов  патогенеза  атеросклероза  при  диабете:  метаболические  (гипергликемия,  инсулинорезистентность,  диабетическая  дислипидемия),  оксидативный  стресс  и  гликозилирование,  эндотелиальная  дисфункция  (нарушение  синтеза  и  биодоступности  оксида  азота,  связанное  с  гипергликемией,  инсулинорезистентностью,  оксидативным  стрессом),  воспаление  (повышенная  экспрессия  цитокинов)  и  тромботические  (повышение  фибриногена,  активация  тромбоцитов).  Клинические  проявления  ИБС  при  сахарном  диабете  характеризуются  рядом  особенностей:  протекает  бессимптомно,  характерна  безболевая  ишемия  миокарда,  вплоть  до  безболевого  ИМ  (причина  —  диабетическая  нейропатия  вследствие  поражения  как  сосудов,  питающих  нерв,  так  и  непосредственного  поражения  самих  нервных  волокон  миокарда),  чаще  осложняется  нестабильной  стенокардией,  нарушениями  ритма,  быстрее  развивается  застойная  сердечная  недостаточность,  характерно  генерализованное  поражение  коронарных  артерий,  что  затрудняет  коронарное  шунтирование.

По  данным  различных  клиник  доля  больных  СД  составляет  от  15  до  30  %  от  общего  числа  перенесших  аортокоронарное  щунтирование  (АКШ),  и  имеет  тенденцию  к  дальнейшему  росту.  Было  выявлено  неблагоприятное  влияние  СД  на  отдаленный  прогноз  у  больных,  перенесших  как  эндоваскулярные,  так  и  открытые  вмешательства  на  сердце.

Цель  работы:  изучение  особенностей  поражения  коронарных  артерий  у  больных  ИБС  с  сопутствующим  СД  2-го  типа.

Задачи:

1.  Анализ  возрастного  и  полового  состава  пациентов  ИБС  в  сочетании  с  СД  2-го  типа,  которым  проводилась  коронароангиография  (КАГ).

2.  Оценка  частоты  наличия  артериальной  гипертонии,  абдоминального  ожирения,  варианты  и  тяжесть  хронической  сердечной  недостаточности  (ХСН)  у  исследуемых.

3.  Изучение  степени,  особенностей  локализации  и  множественности  атеросклеротического  поражения  коронарных  артерий  больных  по  данным  КАГ.

4.  Выявление  наличия  ренального  поражения  с  определением  стадии  хронической  болезни  почек  и  вычислением  скорости  клубочковой  фильтрации.

Материалы  и  методы:  Проанализированы  истории  болезни  стационарных  больных  кардиологического  отделения  БУЗ  ВОКБ  №  1  с  учетом  пола,  возраста,  давности  заболевания,  результатов  КАГ,  оценкой  данных  ЭКГ,  нагрузочных  проб,  ЭХОКГ,  клинико-биохимических  методов  обследования  (общий  анализ  крови,  мочи,  холестерин,  глюкоза,  креатинин  сыворотки  крови),  а  также  показатели  индекса  массы  тела.  По  данным  КАГ  оценивалась  степень  поражения,  множественность,  локализация  стенозов  коронарных  артерий  и  возможность  их  коррекции  (баллонной  ангиопластики  со  стентированием  или  операции  аортокоронарного  шунтирования).

Полученные  результаты.  В  кардиологическом  отделении  Воронежской  областной  клинической  больницы  №  1  за  первое  полугодие  2013  года  у  больных  ИБС  было  проведено  996  процедур  коронароангиографии.  Из  них  у  108  пациентов  (10,8  %)  —  с  наличием  СД  2-го  типа,  которые  и  сформировали  группу  обследованных.  Длительность  течения  диабета  составила  в  среднем,  7,4  года.  Инсулинопотребный  диабет  отмечен  у  21  человека  (19  %),  впервые  выявленный  —  у  11  больных  (10  %).

Большинство  обследованных  составили  мужчины  —  69  человек  (64  %).  В  трудоспособном  возрасте  от  50  до  59  лет  —  27  человек  (39  %),  от  60  до  69  лет  —  28  человек  (41  %)  и  старше  70  лет  —  12  человек  (17  %). 

Женщин  было  39  чел.  (36  %).  В  возрасте  50—59  лет  —  6  чел.  (15  %),  60—69  лет  —  25  чел.  (64  %),  старше  70  лет  —  7  чел.  (18  %).  Повышенный  индекс  массы  тела  выявлен  у  28,9  %  мужчин  и  51,2  %  женщин.

Больные  поступали  с  диагнозами  прогрессирующей  стенокардии  —  44  чел.  (41  %)  и  острого  инфаркта  миокарда  (ОИМ)  —  25  чел.  (23  %).  Среди  больных  с  диагнозом  ОИМ  преобладали  мужчины  —  64  %  (16  человек),  средний  возраст  которых  составил  62,5  года.

В  анамнезе  большинство  пациентов  уже  имело  сердечно-сосудистые  катастрофы:  ОИМ  отмечен  у  44,5  %  исследуемых,  из  них  у  13  %  он  был  повторным,  острое  нарушение  мозгового  кровообращения  перенесли  16  %.

Длительный  анамнез  гипертонической  болезни  (ГБ)  —  от  10  до  15  лет  отмечен  у  всех  больных.  Дислипидемия  выявлена  у  38  %  обследуемых  (41  человек).  По  данным  ЭХОКГ  у  51  %  больных  (55  человек)  отмечалась  гипертрофия  левого  желудочка  и  у  57  %  (62  чел.)  —  диастолическая  дисфункция  левого  желудочка.  Лишь  у  10  %  выявлена  систолическая  дисфункция  со  сниженной  фракцией  выброса  (менее  45  %).  У  91  %  пациентов  имелись  признаки  хронической  сердечной  недостаточности  (ХСН),  из  них  у  45  %  больных  —  ХСН  I  стадии  (ФК  I-II),  у  46  %  —  ХСН  II  стадии  (ФК  II-III).

По  данным  КАГ  обращает  на  себя  внимание,  что  в  56%  случаев  поражение  коронарного  русла  было  многососудистым.  По  локализации  чаще  всего  гемодинамически  значимые  стенозы  локализовались  в  передней  нисходящей  артерии  (ПНА)  (44  %),  реже  огибающей  (ОА)  —  16  %  и  правой  коронарной  артерии  (ПКА)  —  13  %.  Проведение  баллонной  ангиопластики  со  стентированием  коронарных  артерий  было  возможно  только  у  24  %  пациентов  (локализация  —  одна  из  ветвей  левой  коронарной  артерии).  Остальным  больным  с  многососудистыми  поражениеми  была  рекомендована  операция  аортокоронарного  шунтирования  (АКШ).

У  18  %  обследованных  больных  при  вычислении  скорости  клубочковой  фильтрации  было  выявлено  наличие  хронической  болезни  почек  (ХБП)  II-III  стадии.

Выводы:

1.  У  всех  обследованных  больных  имелось  сочетание  ИБС,  артериальной  гипертонии,  СД  2-го  типа,  с  развитием  у  абсолютного  большинства  хронической  сердечной  недостаточности  (в  основном,  диастолической),  что  многократно  повышает  риск  неблагоприятного  прогноза.

2.  В  анамнезе  у  60,5  %  больных  отмечались  сердечно-сосудистые  осложнения  (инфаркт  миокарда,  нарушение  мозгового  кровообращения)

3.  Больные  ИБС  в  сочетании  с  СД  2  типа  с  доказанным  при  КАГ  поражением  коронарных  артерий  представляют  собой  тяжелый  контингент  в  основном  с  многососудистым  поражением  коронарного  русла.  Только  у  24  %  из  них  было  возможно  проведение  баллонной  ангиопластики  со  стентированием,  большинству  же  была  показана  операция  АКШ.

4.  У  91  %  пациентов  имелись  признаки  хронической  сердечной  недостаточности,  из  них  у  45  %  больных  —  ХСН  I  стадии  (ФК  I-II),  у  46  %  —  ХСН  II  стадии  (ФК  II-III).

5.  Все  пациенты  имели  длительный  анамнез  СД  2  типа  и  гипертонической  болезни,  что  неизбежно  сказалось  на  ухудшении  ренальной  функции,  наличии  ХБП,  а  в  дальнейшем  грозит  развитием  хронической  почечной  недостаточности  и  гемодиализом.

Список  литературы:

1. Мычка  В.Б.  Женское  сердце:  учеб.  пособие.  М.:  Медиа  Медика,  2011.  —  с.  225.
2. Мазур  Н.А.  Практическая  кардиология:  учеб.  пособие.  М.:  ИД  Медпрактика  М,  2007.  —  400  с.
3. Чазова  И.Е.,  Мычка  В.Б.  Метаболический  синдром:  учеб.  пособие.  М.  Медиа  Медика,  2008.  —  319  с.