КЛИНИЧЕСКИЕ  ОСОБЕННОСТИ  ХРОНИЧЕСКОЙ  БОЛЕЗНИ  ПОЧЕК  У  ДЕТЕЙ

Атакишиева  Валентина  Родионовна

студент  5  курса,  кафедра  детских  болезней  №  2  КГМУ,  Республика  Казахстан,  г.  Караганда

Е-mail:  sbolatovna63@mail.ru

Дюсенова  Сандугаш  Болатовна

научный  руководитель,  д-р  мед.  наук,  доцент  КГМУ,  Республика  Казахстан,  г.  Караганда

Проблема  нефрологической  патологии  у  детей  занимает  особое  место  в  педиатрии.  Это  связано  с  высокой  частотой  заболеваний  почек  в  популяции,  преобладанием  латентных  и  маломанифестных  форм  патологии,  торпидностью  к  проводимой  терапии,  ростом  хронических  прогрессирующих  заболеваний,  влиянием  их  на  качество  жизни  детей  с  возможным  развитием  хронической  почечной  недостаточности  (ХПН)  уже  в  раннем  возрасте.  Это  определяет  важность  медицинских  аспектов  проблемы,  ее  социальную  значимость,  так  как  постоянно  увеличивающееся  число  больных  с  почечной  недостаточностью  и  невозможностью  обеспечить  диализными  местами  и  органами  для  трансплантации  всех  нуждающихся  в  заместительной  терапии  настоятельно  поставили  вопрос  тщательного  осмысливания  всех  аспектов  оказания  специализированной  нефрологической  помощи  ещё  до  существенного  снижения  функции  почек  [1,  2].

К  2002  г.  Специалистами  Национального  почечного  фонда  США  была  завершена  разработана  концепции  хронической  болезни  почек  (ХБП),  которая  получила  широкое  одобрение  нефрологов  многих  стран.  А  в  2003  году  впервые  в  журнале  “Pediatrics”  использовали  термин  ХБП  в  детском  возрасте.  Новая  тенденция  в  нефрологии,  а  именно  появление  термина  «хроническая  болезнь  почек»,  используется  педиатрами-нефрологами  в  клинической  и  научной  деятельности.  В  настоящее  время  превалирует  точка
зрения,  что  ХБП  —  это  глобальная  не  только  медицинская,  но  и  социальная
проблема  [3,  4].  Указанное  положение  относится  и  к  детям.
В  большой  мере  это  связано  с  тем,  что  наличие  у  ребенка  ХБП  оказывается
фактором,  способствующим  развитию  высокой  летальности,  причем  большую
роль  при  этом  играет  поражение  ССС  [5]. 

Для  постановки  диагноза  хронической  болезни  почек  в  амбулаторных  условиях  используются  следующие  критерии:

1.  поражение  почек  структурное  или  функциональное,  с  или  без  снижения  скорости  клубочковой  фильтрации  (СКФ)  более  3  месяцев  при  наличии  одного  из  следующих  патологических  находок:

·     патологический  анализ  мочи;

·     изменения  в  почках  при  визуальных  методах  исследования.

2.  СКФ  менее  60  мл/мин/1.73  м³ 

СКФ  =  рост  (см)  х  коэффициент  /  сыв.креатинин  (мкмоль/л)

Отклонения  коэффициента:  33—40  для  новорожденных,  38—48  для  предпубертатного  периода,  при  измерении  креатинина  в  мкмоль/л. 

Таблица  1. 

Стадии  хронической  болезни  почек  в  зависимости  от  скорости  клубочковой  фильтрации

Существуют  потенциальные  риск-факторы  ХБП  такие,  как:  сахарный  диабет,  артериальная  гипертензия,  инфекции  мочевой  системы,  перенесенные  острые  повреждения  почек,  уменьшенная  масса  почек,  семейный  анамнез  по  ХБП  и  применение  лекарств  в  частности  рентгенконтрастных  веществ,  воздействие  химических  веществ  и  других  факторов  окружающей  среды. 

В  ходе  исследования  мы  изучали  хронические  болезни  почек  у  детей  Карагандинской  области,  чтобы  определить  ранние  клинические  критерии  диагностики  заболевания,  что  будет  способствовать  предупреждению  развития  ХПН.

Цель  исследования:  определить  ранние  клинические  особенности  хронической  болезни  почек  у  детей.

Материалы  и  методы  исследования: 

Проанализированы  и  изучены  ранние  клинико-лабораторные  особенности  хронической  болезни  почек  у  75  ребенка  из  Юго-Восточного  района  г.  Караганды  (контрольный  район),  у  460  детей  проживающих  в  районе  размещения  промышленных  объектов  в  г.  Темиртау  (основной  район)  в  возрасте  от  рождения  до  18  лет  (девочек  —  258  и  мальчиков  —  202);  все  дети  пролечились  в  нефрологическом  отделении  ОДКБ  в  период  до  2013  гг.  Для  определения  функции  почек  при  хронической  болезни  была  использована  скорость  клубочковой  фильтрации  по  Шварцу. 

Результаты  и  обсуждение

При  проведении  исследования  в  условиях  нефрологического  отделения  ОДКБ  у  460  детей,  было  установлено,  что  пиелонефриты  занимают  ведущее  место  в  нозологической  структуре  ХБП  у  детей,  проживающих  в  основном  районе. 

В  структуре  патологии  ОМС  по  основному  заболеванию  у  детей  в  двух  районах  выявлены:  в  основном  районе  хроническая  болезнь  почек  в  53,2  %  случаев  (n=245)  представлены  хроническим  вторичным  обструктивным  пиелонефритом,  тогда  как  в  контрольном  районе  хронический  вторичный  обструктивный  пиелонефрит  встретился  в  1,97  раз  реже  —  30  %  (n=22)  (р≤0,001).  Хронический  тубулоинтерстициальный  нефрит  (ТИН)  диагноцирован  у  детей  из  основного  района  и  из  контрольного  района  одинаковой  частотой;  25  %  (n=  115)  и  26  %  (n=20)  соответственно  (р≤0,001).  Хронический  тубулоинтерстициальный  нефрит  может  служить  прогностически  неблагоприятным  клиническим  фоном  для  формирования  более  тяжелых  форм  нефропатий  (мочекаменной  болезни,  хронического  цистита).  Хронический  первичный  пиелонефрит  у  детей  из  контрольного  района  встретился  достоверно  чаще  36  %  случаев  (n=33),  р≤0,001. 

По  характеру  течения  хронического  пиелонефрита  дети  разделились  на  3  группы:  часто  рецидивирующее  и  латентное  течение  у  детей  из  основного  района  встречались  достоверно  чаще  по  сравнению  с  детьми  из  контрольного  района.  Тогда  как  редко  рецидивирующее  течение  в  1,9  раз  чаще  диагноцировано  у  детей  из  контрольного  района,  32,5  %  и  15,5  %  соответственно. 

При  подробном  изучении  мочевого  синдрома  за  весь  период  диспансерного  наблюдения  с  момента  установления  диагноза  (по  данным  обращаемости,  находящихся  в  ремиссии  заболевания)  получены  данные,  что  более  1/5  части  детей  с  ХБП,  проживающих  в  основном  районе,  фактически  не  находятся  в  периоде  полной  клинико-лабораторной  ремиссии  заболевания,  так  как  у  них  присутствует  минимальный  мочевой  синдром  с  переобладанием  гематурии  61,5±0,10.  У  данной  категории  больных  заболевание  протекает  латентно. 

Клиническими  проявлениями  тубулоинтерстициального  нефрита  в  детском  возрасте  были:  рецидивирующий  абдоминальный  синдром  (40  %  детей)  и  вегетососудистая  дистония  (ВСД)  (38  %  детей).  У  14  %  пациентов  с  данной  патологией  отмечалась  нейрогенная  дисфункция  мочевого  синдрома  (НДМП).  На  момент  обследования  характерными  лабораторными  проявлениями  ТИН  были:  кристаллурия  (47  %  детей)  и  микрогематурия  (30  %  детей),  тогда  как  селективная  протеинурия  выявлялась  только  в  3,4  %  случаев. 

В  структуре  нефропатии  у  детей,  проживающих  в  основном  районе,  на  третьем  месте  после  ТИН  были  аномалии  органов  мочевой  системы  (АОМС).  Частота  их  соответствовала  15,8  %.  Среди  АОМС  преобладали  врожденный  гидронефроз  —  26  %  и  пузырно-мочеточниковый  рефлюкс  (ПМР)  —  22  %,  что  достоверно  чаще  по  сравнению  с  детьми  из  контрольного  района.

В  ходе  изучения  клинических  особенностей  АОМС  у  детей  основного  района  установлено,  что  главным  проявлением  данного  заболевания  являлся  рецидивирующий  абдоминальный  синдром.  Так,  1/3  пациентов  предъявляли  жалобы  на  частые  немотивированные  боли  в  животе,  у  12  %  детей  данной  патологией  имело  место  НДМП.  Такой  признак  клинического  скрининга  как  наличие  5  и  более  стигм  дизэмбриогенеза,  в  группе  детей  с  АОМС  встречался  не  часто  (19  %  детей). 

Мочевой  синдром  у  пациентов  с  пиелонефритом  и  ТИН  характеризовался  преобладанием  микрогематурии  (18  %)  и  лейкоцитурии  (8,4  %),  тогда  как  патологическая  бактериурия  зарегистрирована  у  20,4  %  детей,  имеющих  пиелонефрит.  Изменение  в  моче  у  67  %  детей  выявлялись  случайно  и  имели  транзиторный  характер.  У  52  %  детей  хронический  пиелонефрит  имел  вторичный  характер,  причинами  его  развития  были:  дизметаболические  нарушения  (30  %),  АОМС  (23  %),  и  сочетание  вышеперечисленных  причин  отмечено  в  12  %  случаев. 

Так,  более  73,0  %  больных  с  АОМС  и  54,3  %  с  приобретенными  нефропатиями  имели  поражения  следующих  органов  и  систем:  пищеварительной  (41,8±0,07  %),  сердечно-сосудистой  (59±0,06  %),  в  39%±0,46  случаев  диагностированы  различные  аллергические  заболевания.

У  1/3  детей  с  нефропатиями  отмечалась  дисфункция  центральной  и  вегетативной  нервной  системы.  У  детей  с  заболеваниями  ОМС  патология  ЛОР  —  органов  имела  место  в  45±0,47  %  случаев.

Для  оценки  функции  почек  при  хронической  болезни  нами  определена  скорость  клубочковой  фильтрации  по  Шварцу  у  детей  из  сравниваемых  районов.  Результаты  представлены  в  таблице  2.

Таблица  2. 

Показатели  скорости  клубочковой  фильтрации  (по  формуле  Шварца*)  у  детей  с  хронической  болезнью  почек

Примечание  —  *  k  х  рост  в  см  k  —  коэфф.  для  детей  40.  сыв.  креатинин  мкмоль/л

Как  видно  из  таблицы  2.  у  большинства  (86,1  %)  детей  основной  группы  выявлены  нормальные  показатели  СКФ,  однако  настораживает  факт,  что  у  41  (8,9  %)  детей  обнаружена  вторая  стадия  ХБП,  характеризующаяся  умеренным  снижением  скорости  клубочковой  фильтрации.  Так  же  диагностированы  явления  гиперфильтрации  у  23  (5  %)  детей,  основного  района,  что  указывает  на  напряжение  функции  почек  у  детей  постоянно  проживающих  в  условиях  загрязнения  окружающей  среды.  При  анализе  клинических  и  лабораторных  проявлений  хронической  болезни  почек  у  детей  с  умеренным  снижением  СКФ  выявлены  преобладающие  симптомы  никтурии  и  гипостенурии  у  25  детей. 

Таким  образом,  ранними  клиническими  особенностями  нозологической  структуры  ХБП  у  детей  из  основного  района  является:

·     превалирование  пиелонефрита  59,2  %,  вторым  по  частоте  среди  ХБП  были  тубулоинтерстициальные  нефриты  —  25  %,  на  третьем  месте  были  аномалии  органов  мочевой  системы  —  частота  их  соответствовала  15,8  %;

·     преимущественно  латентное  и  маломанифестное  течение  ХБП;

·     преобладание  абдоминального  синдрома,  чаще  в  группе  больных  с  АОМС;

·     наличие  ВСД  и  (или)  изолированного  мочевого  синдрома  у  детей  с  ТИН;

·     случайное  выявление  и  (или)  транзиторный  характер  изменений  в  моче,  преимущественно  в  виде  микрогематурии;

·     выявление  заболеваний  на  стадии  присоединения  микробно-воспалительного  или  абактериального  процесса  в  почках,  с  развитием  пиелонефрита  или  ТИН;

·     преобладание  сочетанных  поражений  различных  органов  и  систем  при  ХБП,  что  свидетельствует  о  полиорганном  характере  патологических  изменений;

·     при  изучении  СКФ  выявлены,  что  у  41  (8,9  %)  детей  основного  района  обнаружена  вторая  стадия  ХБП,  характеризующаяся  умеренным  снижением  скорости  клубочковой  фильтрации,  у  23  (5  %)  детей  диагностированы  явления  гиперфильтрации,  что  указывает  на  напряжение  функции  почек  у  детей  постоянно  проживающих  в  условиях  загрязнения  окружающей  среды.

Список  литературы:

1. Американская  ассоциация  больных  с  заболеваниями  почек  (American  Association  of  Kidney  Patients)  —  [Электронный  ресурс]  —  Режим  доступа.  —  URL:  https://www.aakp.org/education/resourcelibrary/ckd-resources.html
2. Иванов  Д.Д.  Ренальный  континуум:  возможно  ли  обратное  развитие  ХБП?  //  Нефрология.  —  2006.  —  Т.  10.  —  №  1.  —  С.  103—105.
3. Национальный  почечный  фонд  (National  Kidney  Foundation)  —  [Электронный  ресурс]  —  Режим  доступа.  —  URL:  http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_bp/guide_2.htm#table55
4. Национальный  институт  диабета,  желудочно-кишечных  и  почечных  заболеваний  (National  Institute  of  Diabetes  and  Digestive  and  Kidney  Diseases)  —  [электронный  ресурс]  —  Режим  доступа.  —  URL:  http://www.cdc.gov/nchs/fastats/kidbladd.htm
5. Перший  Український  нефрологічний  сайт  —  [электронный  ресурс]  —  Режим  доступа.  —  URL:  www.nephrology.kiev.ua