ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ СИСТЕМНОГО СКЛЕРОЗА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА ВЫЯВЛЯЕМЫХ СПЕЦИФИЧЕСКИХ АНТИНУКЛЕАРНЫХ АНТИТЕЛ

Актуальность. Системный склероз (СС) является редким заболеванием (распространенность колеблется в пределах 15-75 случаев на 100 тыс. населения в год, заболеваемость – от 4,5 до 19 случаев на 1 млн. населения в год) [2]. Тем не менее, учитывая, что СС чаще поражает женщин трудоспособного возраста (30-50 лет), вызывая высокий процент инвалидизации, очень важно в ранние сроки поставить точный диагноз и определить прогноз течения заболевания. Одним из основных критериев диагностики СС является ранее обнаружение в крови анти-Scl-70 и антицентромерных антител [1, 3].

Цель: определить взаимосвязь между тяжестью клинических проявлений системного склероза и наличием специфических антинуклеарных антител.

Задачи:

1. Проанализировать клинические проявления СС в исследуемой группе пациентов.

2. Оценить уровни антинуклеарных антител у пациентов.

3. Найти взаимосвязи между тяжестью клинических проявлений СС и уровнем антинуклеарных антител.

Материал и методы. Мы провели ретроспективный анализ архивных данных 67 пациентов, находившихся на лечении в ревматологическом отделении 9 ГКБ с 2011 по 2015 гг. Регистрировали клинические и инструментальные проявления СС (особенности поражения кожи, сосудов, сердца, легких, пищевода и почек), а также лабораторные данные (выявление и уровень специфических антинуклеарных антител: анти-Scl-70 и антицентромерных антител, антител к ДНК, SS-A (Ro), SS-B (La) и некоторых других антинуклеарных антител, уровень гамма-глобулина и общего белка).

Результаты и их обсуждение. Возраст пациентов колебался от 24 до 82 лет и в среднем составил 49,8 лет (95%ДИ 24,6-75,1). Максимальная продолжительность заболевания составила 30 лет, минимальная – 0 лет, т.е. диагноз был впервые установлен в первый месяц болезни, медиана длительности – 4 года. Среди обследуемых пациентов преобладали женщины (91%).

Более чем у половины пациентов (64%) наблюдалось поражение легких в виде базального (48%) либо диффузного (16%) пневмосклероза. Легочная гипертензия была выявлена у 42 % пациентов (у 34% – сочетанная, у 8% – изолированная). Поражение сердца по типу кардиосклероза, установленного на основании экспертной оценки совокупности клинических и инструментальных данных обследования, наблюдалось у 64 % пациентов. Только у 1 из 67 пациентов выявлено такое специфическое проявление СС, как склеродермическая почка. Это подтверждает тот факт, что специфическое поражение почек является достаточно редким клиническим проявлением заболевания [3, 4]. Подавляющее большинство пациентов (82%) имели эзофагит, чаще всего выставленный на основании данных инструментального обследования, а не по жалобам, данным анамнеза и осмотра пациента. Поражение кожи лица и конечностей отмечалось у 60 и 65 пациентов соответственно, склеродактилия наблюдалась у 28 пациентов, поражение кожи туловища – у 22, а гиперпигментация – у 14 пациентов (рисунок 1).

Рисунок 1. Распределение пациентов по характеру поражению кожи.

Самым частым сосудистым поражением в исследуемой группе пациентов был синдром Рейно (64 пациента), у 1/3 пациентов были отмечены телеангиоэктазии и дигитальные язвы (рисунок 2).

Рисунок 2. Распределение пациентов по типу поражения сосудов.

Таким образом, на основании клинических данных у 67% пациентов была лимитированная форма системного склероза, а у 33% – диффузная.

Кроме клинических данных, мы провели анализ некоторых лабораторных показателей у исследуемых пациентов. У 53 из 67 пациентов были выявлены антинуклеарные антитела, в 96% случаях их уровень был повышен. Специфические для СС антитела Scl-70 были повышены у 63% пациентов (рисунок 3), уровень же антицентромерных антител у большинства пациентов был в норме, только у 12% наблюдалось его повышение (рисунок 4).

Рисунок 3. Распределение пациентов по уровню анти-Scl-70.

Рисунок 4. Распределение пациентов по уровню антицентромерных антител.

Кроме Scl-70 и антицентромерных антител у пациентов исследуемой группы проводилось определение еще и менее специфичных для СС антител. Положительные антитела к ДНК выявлены у 10 пациентов, Ro – у 9 и La антитела – у 2 пациентов, остальные же неспецифичные антитела были обнаружены у единичных пациентов (рисунок 5).

Рисунок 5. Распределение пациентов по уровню антинуклеарных антител.

Мы провели анализ взаимосвязей между наличием и уровнем различных антител и полом, возрастом, длительностью заболевания, клиническими проявлениями (пневмосклероз, легочная гипертензия, кардиосклероз, эзофагит, склеродермическая почка, различные варианты поражения кожи и сосудов), формой болезни, наличием у пациента других аутоиммунных заболеваний. Была выявлена статистически значимая взаимосвязь между уровнем Scl-70 и ХСН (r_γ=0,69, р=0,04), аритмией (r_γ=0,53, р=0,037), т.е. у пациентов с ХСН и аритмией чаще наблюдалось повышение уровня Scl-70. Кроме того, наблюдалась сильно выраженная отрицательная взаимосвязь между уровнем Scl-70 и телеангиоэктазий (r_γ=-0,82, р=0,001), т.е. для пациентов с телеангиоэктазиями не было характерно повышение уровня Scl-70. Также была выявлена взаимосвязь между поражением пищевода и наличием Scl-70 (c², р=0,042). Отмечалась также сильно выраженная отрицательная взаимосвязь между наличием поражения кожи конечностей и выявлением антицентромерных антител (r_γ=-0,86, р=0,001), т.е. при поражении кожи конечностей у исследуемых пациентов антицентромерные антитела чаще всего не были выявлены.

Анализ по ряду менее специфичных антител показал наличие сильной взаимосвязи между наличием La-антител и поражением кожи туловища (r_γ=0,83, р=0,005), остеолизом концевых фаланг пальцев кистей (r_γ=0,82, р=0,016) и наличием у пациента диффузной формы СС (r_γ=0,84, р=0,006), а также дигитальных язв (c²,р=0,004). Таким образом, у пациентов с поражением кожи туловища, остеолизом концевых фаланг пальцев кистей, дигитальными язвами, а также при наличии у пациента диффузной формы СС чаще наблюдалось повышение уровня La-антител. Кроме того, была выявлена взаимосвязь Ro-антител с наличием у пациентов синдрома Рейно и гиперпигментации, но уровня статистической значимости она не достигла. Вместе с тем отмечалась взаимосвязь между выявлением отдельной фракции Ro-антител (Ro-52) и наличием пневмосклероза и легочной гипертензии: у всех пациентов с данными антителами наблюдались пневмосклероз, а также легочная гипертензия.

Выводы:

1. Повышение уровня Scl-70 было выявлено у 63% пациентов и ассоциировалось с более частым поражением сердца и пищевода (ХСН, аритмии, эзофагит) и более редким наличием телеангиоэктазий.

2. Повышение уровня АЦ-АТ было отмечено у 12% пациентов и ассоциировалось с более редким поражением кожи конечностей.

3. У всех пациентов с наличием Ro-52 наблюдался пневмосклероз и легочная гипертензия.

4. Повышение уровня SS-B ассоциировалось с диффузной формой СС, наличием остеолиза, дигитальными язвами и поражением кожи туловища.

Список литературы:

1. Лапин, С. В. Иммунологическая лабораторная диагностика аутоиммунных заболеваний / С. В. Лапин, А. А. Тотолян. – Санкт-Петербург: Человек, 2010. – 272 с.
2. Основные формы системной склеродермии: особенности клиники и диагностики [Электронный ресурс] / Российский медицинский журнал – Электрон. журн. – 2013. №6. – 322 с. Режим доступа к журн.: http://www.rmj.ru. (дата обращения: 01.02.16).
3. Сорока, Н. Ф. Клиническое исследование суставов при ревматических заболеваниях: рук. для врачей / Н. Ф. Сорока, В. Е. Ягур. – М.: Беларусь, 2006. – 447 с.
4. Царев, В. П. Системные заболевания соединительной ткани: учеб.-метод. пособие / В. П. Царев, И. И. Гончарик, М. Н. Антонович; БГМУ, кафедра пропедевтики внутренних болезней. – Минск, 2009. – 28 с.