АНАЛИЗ  РЕЗУЛЬТАТОВ  КОНСЕРВАТИВНОГО  ЛЕЧЕНИЯ  ХРОНИЧЕСКОГО  ПАНКРЕАТИТА

Крук  Александр  Николаевич

студент  4  курса,  2-я  кафедра  хирургических  болезней  БГМУ,  г.  Минск

E-mail: 

Шотт  Владимир  Александрович

научный  руководитель,  канд.  мед.  наук,  доцент  2-й  кафедры  хирургических  болезней  БГМУ,  г.  Минск

Актуальность.  На  сегодняшний  день  наряду  с  увеличением  количества  пациентов  с  острым  панкреатитом  наблюдается  высокий  процент  рецидивов  заболевания,  которые  составляют  40—60  %.  По  литературным  данным,  у  10  %  пациентов  после  первого  приступа  и  70  %  пациентов  при  повторном  приступе  острый  панкреатит  принимает  хроническое  течение  [9,  c.  14].

Цель  исследования  —  провести  анализ  консервативного  лечения  пациентов,  страдающих  хроническим  панкреатитом,  и  дать  рекомендации  по  уменьшению  частоты  рецидивов  заболевания.

Материал  и  методы.  Проведен  ретроспективный  анализ  историй  болезней  пациентов,  находившихся  на  стационарном  лечении  в  1-м  хирургическом  отделении  9-й  городской  клинической  больницы  г.  Минска  с  диагнозом  хронического  панкреатита  за  период  2010—2012  гг.  Изучены  возраст  и  пол  пациентов,  данные  ультразвукового  исследования  подже-лудочной  железы  в  стационаре,  лабораторные  показатели  —  количество  нейтрофильных  лейкоцитов  и  лейкоцитарная  формула  крови,  уровень  общего  белка,  общего  билирубина,  α-амилазы,  аминотрансфераз,  мочевины,  глюкозы  [2,  c.  17,  3,  c.  10,  4,  c.  3,  10,  c.  15];  объем  и  длительность  консервативного  лечения  в  стационаре  и  амбулаторных  условиях.  Из  исследования  были  исключены  пациенты,  употреблявшие  алкогольные  напитки,  нарушившие  диету,  либо  те,  у  которых  газохроматографический  анализ  показал  наличие  этанола  в  крови.  По  результатам  исследования  сделаны  выводы  об  оптимизации  консервативной  терапии  с  целью  снижения  частоты  рецидивов  заболевания.

Всего  рассмотрены  истории  болезней  43  пациентов  в  возрасте  от  22  до  85  лет  (средний  возраст  55  лет  (46—60)).  Мужчин  было  23,  женщин  —  20.  Ранее  проходили  лечение  в  1-ом  ХО  или  в  ОПГ  9-ой  ГКБ  либо  в  хирургическом  отделении  №  3  БСМП  по  поводу  хронического  панкреатита  в  стадии  обострения  11  пациентов  (26,6  %).  Повторно,  после  лечения  в  1-ом  ХО  отделении  госпитализированы  10  пациентов  (23,8  %).  Повторные  обращения  среди  женщин  зафиксированы  в  20  %  случаев  (2).  Среди  мужчин  повторно  обращались  80  %  (8). 

Полученные  данные  были  обработаны  с  использованием  пакета  программ  Origin  Lab  v6.0  для  Windows.

Результаты.

Консервативное  лечение  хронического  панкреатита  в  стационаре,  по  данным  литературы,  преследует  следующие  цели  [2,  c.  17,  3,  c.  10,  6,  c.  16,  8,  c.  60,  10,  c.  15]:

1.  Купирование  болевого  синдрома.  Уменьшение  интоксикации

2.  Создание  функционального  покоя  ПЖ

Уменьшение  болей  достигается  приемом  растворов  анальгина,  парацетамола  в  сочетании  со  спазмолитиками.  Также  пациенты  нуждаются  в  коррекции  водно-электролитного  баланса  (изотонический  раствор,  р-р  Рингера,  глюкоза  низкой  концентрации)

Снижение  до  минимума  функциональной  активности  ПЖ  достигается:

1.  Голодом  (1—3  сут.);

2.  Применением  Блокаторов  Н2  —  гистаминовых  рецепторов  (ранитидин,  рантак,  онекс),  ингибиторы  протонной  помпы  (омепразол,  омез);

3.  Антацидов  (гефал);

4.  Заместительной  терапией  (панкреатин);

5.  Регуляторными  полипептидами  (сандостатин)  [1,  c.  50].

В  таблице  1  представлен  состав  консервативного  лечения  пациентов  в  стационаре.

Наряду  с  обычной  противовоспалительной  терапией  и  спазмолитиками  из  всей  группы  пациентов  только  4,7  %  получали  антациды,  65  %  —  ингибиторы  протонной  помпы,  16  %  —  панкреатин,  14  %  —  сандостатин.  37,2  %  пациентов  не  получали  препараты  из  группы  блокаторов  Н₂  —  рецепторов  гистамина.  24  %  от  общего  числа  пациентов  были  госпитализированы  повторно  с  обострением  хронического  панкреатита,  из  них  у  90  %  отмечено  отсутствие  в  лечении  рекомендуемых  препаратов,  либо  использование  одного  из  них.  Только  2  пациента  принимали  сразу  три  препарата  из  указанного  выше  списка.  Один  из  них  повторно  в  течение  4,5  месяцев  был  госпитализирован  в  отделение  хирургического  профиля,  где  ему  выполнено  экспертное  УЗИ,  по  результатам  которого  отмечалась  положительная  динамика.

Таблица  1. 

Содержание  консервативной  терапии  в  стационаре

У  23,3  %  пациентов  при  ультразвуковом  исследовании  выявлено  наличие  кист,  либо  парапанкреатической  инфильтрации,  а  также  признаки  наличия  жидкости  в  сальниковой  сумке.  У  40  %  пациентов  выявлено  увеличение  размеров  поджелудочной  железы.

В  таблице  2  представлены  результаты  ультразвукового  исследования  пациентов  в  период  стационарного  лечения.

Таблица  2. 

Результаты  ультразвукового  исследования  поджелудочной  железы

Из  числа  пациентов,  у  которых  в  ходе  первичной  госпитализации  при  УЗИ  были  выявлены  парапанкреатическая  инфильтрация  и  кисты  поджелудочной  железы,  60  %  поступили  повторно  с  обострением  заболевания.  Из  числа  пациентов,  у  которых  при  первичной  госпитализации  выявлено  увеличение  размеров  поджелудочной  железы,  повторно  госпитализировано  35,3  %.  У  5    пациентов  по  результатам  УЗИ  диагностики  отмечалась  наличие  выпота,  парапанкреатической  инфильтрации  либо  скопление  жидкости  в  подпеченочном  пространстве.

Мы  не  обнаружили  зависимости  частоты  повторной  госпитализации  таких  пациентов  от  показателей  температуры  тела  при  выписке  их  из  стационара.

Показатель  глюкозы  периферической  крови  превышал  норму  у  21  пациента,  7  из  них  повторно  обращались  за  помощью  в  стационары  хирургического  профиля  в  сроки  1  до  11  месяцев.  Выписаны  из  стационара  13  пациентов  с  уровнем  а-амилазы,  превышающим  норму,  из  них  повторно  госпитализированы  2.  Показатель  «общий  билирубин»  превышал  норму  у  2  пациентов,  общий  белок  у  всех  пациентов,  повторно  поступивших  по  поводу  обострения  хронического  панкреатита  при  выписке  находился  в  пределах  нормы.  Показатели  аланинаминотрансферазы  и  аспартатаминотрансферазы  превышали  показатель  нормы  у  5  и  4  пациентов  соответственно.

Анализ  данных,  приведенных  в  Таблице  3,  показывает,  что  согласно  тесту  Уилкоксона  распределения  семи  указанных  параметров  биохимического  анализа  крови  у  пациентов,  которые  не  обращались  за  медицинской  помощью  после  лечения  в  стационаре  и  у  повторно  госпитализированных  по  поводу  обострения  хронического  панкреатита,  являются  существенно  различными.  Результаты  теста  Краскeла-Уоллиса  также  указывают  на  существенное  различие  для  показателей  общего  белка,  общего  билирубина,  ɑ-амилазы  и  глюкозы,  в  то  время  как  показатели  AST,  ALT  и  мочевины  обнаруживают  несущественное  различие.

Таким  образом,  можно  заключить,  что  показатели  AST,  ALT  и  мочевины  не  обладают  достоверной  информативностью,  в  то  время  как  показатели  общего  белка,  общего  билирубина,  ɑ-амилазы  и  глюкозы  можно  рассматривать  как  устойчивые  характеристики  указанных  двух  распределений.

Однако,  число  повторно  госпитализированных  пациентов  с  показателями  общего  белка,  общего  билирубина  и  ɑ-амилазы,  отличными  от  таковых  у  однократно  госпитализированных  пациентов,  оказывается  незначительным  (не  более  20  %).  Это  указывает  на  низкую  прогностическую  значимость  указанных  показателей.  Напротив,  показатель  глюкозы  у  повторно  госпитализированных  пациентов,  отличный  от  такового  у  однократно  госпитализированных,  наблюдается  в  70%  случаев  повторной  госпитализации.  Таким  образом,  показатель  глюкозы  можно  предложить  в  качестве  параметра  для  оценки  риска  повторных  обострений  хронического  панкреатита.

Таблица  3. 

Результаты  биохимического  анализа  крови  при  выписке

На  основании  данных  о  ранее  госпитализированных  установлено,  что  у  6  из  11  пациентов  ранее  проходивших  лечение  по  поводу  хронического  панкреатита,  отмечался  сдвиг  лейкоцитарной  формулы  влево,  в  то  время  как  показатель  количества  нейтрофилов  оставался  в  пределах  нормы.  За  помощью  обратились  в  сроки  от  1  до  7  месяцев.

Положительная  динамика  после  консервативного  лечения  в  стационаре  отмечена  у  2  пациентов,  отсутствие  динамики  —  у  2  пациентов,  отрицательная  —  у  6  пациентов.

Отметим,  что  60  %  пациентов  с  отрицательной  динамикой  получали  лишь  один  препарат  из  комплекса  терапии.  Препараты  класса  «регуляторные  полипептиды»  получали  3  (30  %)  пациента,  из  них  у  одного  отмечалась  положительная  динамика,  у  одного  без  динамки,  один  пациент  поступил  с  ухудшением  состояния.

Таблица  4. 

Отдельные  показатели  по  группам  пациентов  соответственно  динамике  течения  заболевания

Средняя  продолжительность  стационарного  лечения  составила  8—9  суток,  32,6  %  пациентов  находились  в  стационаре  более  10  суток.

Анализ  лечения  на  основании  амбулаторных  карт.  В  поликлинике  находилось  27  (62,8  %)  карт.  20  (74  %)  из  них  содержали  информацию  о  динамике  течения  заболевания  в  амбулаторных  условиях.  17  пациентов  в  качестве  лечения  получали  препарат  «Но-шпа»  (Дротоверин),  а  так  же  препараты  класса  «ингибиторы  протонной  помпы».  Заместительная  терапия  назначена  10  пациентам.  Данные  о  проведении  ультразвукового  исследования  органов  брюшной  полости  имелись  у  5  пациентов,  однако  назначение  о  прохождении  данной  процедуры  имелись  у  большинства  пациентов. 

Немаловажную  роль  в  лечении  в  амбулаторных  условиях  играет  взаимопонимание  пациента  и  врача. 

Заключение.

Установлено,  что  увеличение  уровня  глюкозы  в  крови,  сдвиг  лейкоцитарной  формулы  влево,  наличие  парапанкреатической  инфильтрации,  наличие  свободной  жидкости  в  сальниковой  сумке,  наличие  кист  поджелудочной  железы  являются  признаками  способствующими  рецидиву  заболевания.

Для  снижения  частоты  рецидивов  хронического  панкреатита  наряду  с  проведением  полноценной  по  содержанию  и  длительности  консервативной  терапии  необходимо  обеспечить  преемственность  консервативного  лечения  в  стационаре  и  поликлинике  с  проведением  контрольного  ультразвукового  исследования  поджелудочной  железы  в  амбулаторных  условиях  или  консультативном  центре.  Так  же  немаловажное  значение  имеет  выполнение  пациентом  рекомендаций  врача.

Список  литературы:

1. Бебуришвили  А.Г.,  Михин  С.В.,  Спиридонов  Е.Г.  Клиническая  эффективность  сандостатина  и  октреотида  в  хирургической  панкреатологии.  //Хирургия.  —  2002.  —  №  10.
2. Васильев  А.Ю.,  Маев  И.В.,  Дибиров  М.Д.,  Пенкина  Т.В.,  Дичива  Д.Т.,  Петрова  Е.Г.  Современные  методы  диагностики  и  лечения  хронического  панкреатита:  Учебное  пособие.  М.:  ФГОУ  «ВУМЦ  Росздрава».  —  2005.  —  80  с.
3. Васильев  Ю.В.  Хронический  панкреатит:  диагностика  и  лечение.  //Лечащий  врач.  —  2005.  —  №  2.
4. Губергриц  Н.Б.,  Штода  Л.А.,  Линевская  К.Ю.  Биохимическая  диагностика  хронического  рецидивирующего  панкреатита.  //Клиническая  лабораторная  диагностика.  —  1999.  —  №  8.
5. Данилов  М.В.,  Глабай  В.П.,  Гаврилин  А.В..  Рецидивирующий  панкреатит  как  хирургическая  проблема.  //Хирургия.  —  2003.  —  №  3.
6. Евсеев  М.А.  Антисекреторные  препараты  в  неотложной  хирургической  гастроэнтерологии:  Практическое  пособие.  М.:  ООО  ИИЦ  «КВАН».  —  2009.  —  175  с.
7. Кузин  М.И.,  Данилов  М.В.,  Благовидов  Д.Ф.  Хронический  панкреатит.  /  —  М.:  Медицина,  1985.  —  368  с.  с  ил.
8. Лопаткина  Т.Н..  Консервативное  лечение  хронического  панкреатита  в  амбулаторных  условиях.  //Лечащий  врач.  —  2004.  —  №  6.
9. Ревтович  М.Ю.,  Леонович  С.И..  Хронический  панкреатит:  некоторые  аспекты  проблемы.  //Медицинский  журнал.  —  2006.  —  №  4.
10. Яковенко  А.В.,  Клиника,  диагностика  и  лечение  хронического  панкреатита.  //Клиническая  медицина.  —  2001.  —  №  9.