СОВРЕМЕННЫЕ РЕШЕНИЯ ДЛЯ ЭФФЕКТИВНОГО ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ПЕРЕЛЕЧИВАНИЯ ЗУБОВ

Повторная эндодонтия - одна из ключевых проблем современной терапевтической стоматологии. На сегодняшний день, несмотря на видимый прогресс в развитии эндодонтии, появление современных стандартов в формировании каналов, новых методик и материалов, количество неудач не снижается. Приблизительно 62 % эндодонтических манипуляций составляет перелечивание каналов ранее некачественно обтурированных зубов. Целью данной работы является анализ современных подходов к повторному эндодонтическому лечению зубов. В статье изложено теоретическое обоснование необходимости перелечивания корневых каналов, рассмотрены основные проблемы прохождения и пломбирования ранее обтурированных каналов и способы их решения.

Цель повторного лечения неадекватно запломбированных каналов — уничтожение внутриканальной микробной флоры, герметичная изоляция корневого канала от микробной инвазии и качественная изоляция коронковой части зуба, предотвращающая повторное проникновение инфекции в корневые каналы. [3, с. 562] Результат эндодонтического лечения зависит от ряда биологических и технических факторов: исходного диагноза, анатомии корневых каналов, качества их инструментальной обработки и обтурации, а также осложнений, возникающих в процессе лечения. При этом следует понимать, что основной причиной неблагоприятного исхода лечения является микробная контаминация и воздействие продуктов жизнедеятельности микроорганизмов на периапикальные ткани. [7, с. 142] В большинстве случаев повторное консервативное эндодонтическое лечение приводит к устранению патологического очага. В остальных случаях консервативное лечение оказывается неэффективным. При этом более половины этих случаев удаётся вылечить путем хирургического вмешательства. Принятие решения о перелечивании зуба должно опираться на следующие ключевые моменты:

1. Наличие на рентгенограмме периапикальных очагов деструкции костной ткани, размер которых не уменьшился за 4 года, или они возникли вновь;

2. Боль при перкуссии и давлении, формирование свища или припухлости;

3. Качество обтурации корневых каналов;

4. Сообщение запломбированного канала со средой полости рта из-за плохой реставрации коронки.

Наличие двух из четырёх показаний служит обоснованиям для проведения повторного эндодонтического вмешательства [5, с. 30].

При повторном эндодонтическом лечении стоматолог - терапевт сталкивается с рядом проблем, которые необходимо решить для качественного пломбирования проблемного зуба [7, с. 148]. Первым препятствием на пути к корневым каналам могут являться несъёмные ортопедические конструкции - коронки. В таком случае необходимо принять решение об их снятии, либо о создании чрезкоронкового трепанационного доступа. При выборе первой методики плюсами являются увеличение рабочей длины и обзора рабочего поля, что несомненно повышает качество предстоящего перелечивания. Существует множество приспособлений для удаления коронок и мостовидных протезов, например системы Морелл, Ричвил, Хига, Металифт Систем и ВАМки. [7, с. 12]. Данный путь является наиболее предпочтительным.

Дальнейшая тактика перелечивания должна опираться на характеристики корневых штифтовых конструкций, при условии их наличия. В настоящее время преимущественно используют титановые и стекловолоконный неактивные штифты и культевые штифтовые вкладки с покрывной конструкцией [2]. Очень важно осуществить экстракцию внутрикорневой конструкции без повреждения поверхностных слоёв дентина. Применение системы Gonon Post Removing (Thomas Extracteur De Pivots, FFDM Pneumat, Bourge, France), которая эффективно удаляет параллельные или конические неактивные стандартные штифты, может являться методикой выбора в условиях затрудненного извлечения штифтовых конструкций. [11, с. 141; 4, с. 89]

Процесс распломбировки каналов может быть простым и сложным. Простая дезобтурация применяется, если канал запломбирован твердеющей пастой. Для ее выполнения используются препараты-сольвенты, которые помогают размягчить пломбировочный материал и содержат органические растворители: Эндосольв Р для распломбировки каналов, заполненных резорцин-формалиновой пастой, Эндосольв Э – для цинкоксидэвгенольных средств, Гуттасольв – для гуттаперчевых штифтов. Последний содержит в своем составе эвкалиптол, который растворяет гуттаперчу. Их наносят непосредственно на корневую пломбу, и она изменяет свою химическую структуру. Через пару минут материал с легкостью удаляется с помощью эндодонтических инструментов. Сложная распломбировка применяется тогда, когда канал ранее пломбировали цементом или резорцин-формалиновой пастой. По мнению ряда авторов, в таких случаях необходимо применять комбинацию растворителей и механического пути дезобтурации при помощи файлов и ультразвуковых насадок с обильной ирригацией. [3, с. 466; 9, с. 144; 2, с.77]

Эндодонтические ультразвуковые наконечники эффективно удаляют материал культевой вкладки, эндогерметик, металлические штифты. Эти инструменты позволяют стоматологу сохранить корневой дентин, обеспечивая отличную визуализацию под микроскопом и тем самым существенно расширяя возможности повторного лечения. Источник тепла, например наконечник аппарата System B (Axis, Sybron Endo), [1, с. 76] эффективен при удалении гуттаперчи из коронковой трети канала. С помощью ручных и вращающихся файлов можно удалить обтурационный материал и препарировать канал на рабочую длину. Современные никельтитановые вращающиеся инструменты очень гибки и устойчивы к поломке – они позволяют безопасно и эффективно расширять апикальную треть канала без изменения ее исходной морфологии, что в свою очередь создает предпосылки для эффективной ирригации всего объема сложных систем корневых каналов, где бактерии могут длительно находиться.

Отдельное внимание следует уделить эндодонтическим инструментам, отломленных в каналах при проведении первичной терапии болезней пульпы и периодонта. Извлечение отломка инструмента зависит от многих факторов, которые необходимо учитывать во время клинического обследования. Локализация отломка имеет решающее значение. Если отломок расположен в прямой, коронарной части корневого канала, извлечь его вероятнее всего удастся, если же сегмент инструмента, расположен глубоко, апикальнее кривизны корневого канала ортоградное удаление будет затрудненно и может привести к ятрогенным осложнениям.  Если для получения доступа необходимо избыточное препарирование и расширение коронковой части корня, то более правильным будет оставить инструмент на своем месте и не подвергать риску дентин в коронковой части корневого канала. [6, с. 211]

При принятии решения об удалении инородного фрагмента, наиболее часто используется техника обходного пути. [4, с. 113] Метод Bypass представляет собой процедуру прохождения корневого канала рядом со сломанным инструментом. Используя тонкий ручной К-файл и постепенно углубляя пространство вокруг отломленного фрагмента путём увеличения размера погружаемых эндодонтических файлов, создаются условия для дальнейшей работы ультразвуковыми насадками.  Это позволяет стоматологу очистить канал апикалъно и тем самым решить проблему инфицирования. [6, с. 218] Так же, для извлечения обломков, Клиффорд Раддл разработал систему IAES, состоящую из цанговых приспособлений и сильного клея, но результаты применения этой методики часто могут быть непредсказуемыми. [6, с. 10]

Dr. Yoshi Terauchi, так же разработал «петельную» технику извлечения инструментов по ходу всего канала, что заслуживает отдельного внимания. Показаниями к применению данной методики является обнаружение фрагмента в апикальной и средней трети корневого канала длиной более 4,5 мм, который необходимо извлечь. Автор рекомендует ультразвуковыми насадками создать промежуточную платформу вокруг отломка, чтобы освободить дополнительные 2-3 мм.  Затем петельным инструментом обвивают объект, затягивают петлю и вынимают её из корневого канала. Известный терапевт уверен, что именно комбинация ультразвуковых колебаний, направленны циркулярно для придания подвижности отломку, и захвата его ультратонкой крученой петлей, существенно повышают вероятность его успешного извлечения. [9, с. 289]

Резюмируя все вышесказанное, можно сделать ряд выводов:

1. Первоочередной проблемой при проведении повторного эндодонтического лечения является эрадикация и уничтожение внутриканальной и переапикальной микрофлоры;
2. Использование новейших технологий в эндодонтическом лечении — операционного микроскопа, ультразвука, никельтитановых инструментов — предоставляет стоматологу больше шансов сохранить зуб и достичь положительных результатов в сложных клинических ситуациях.
3. Важным аспектом грамотной терапии при повторной эндодонтии является теоретическая обоснованность проводимого лечения. Отдельно следует говорить о рациональности и выборе тактики извлечения сломанных в корневых каналах инструментов в каждом клиническом случае.
4. Гарантировать успешность терапии при лечении системы корневых каналов на сегодняшний день невозможно, но, обращаясь к современным методикам перелечивания, можно повысить вероятность положительного исхода.

Список литературы:

1. Иллюстрированный справочник по эндодонтологии / Рудольф Беер, Михаэль А. Бауман, Андрей М. Киельбаса; Пер. с нем.; Под ред. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — 240 с.;
2. Клиническая эндодонтия / Лейф Тронстад; Пер. с англ.; Под ред. проф. Т.Ф.Виноградовой. – 2 е изд. – М.: МЕДпресс информ, 2009. – 288 с.;
3. Коэн, Стивен. Эндодонтия / Стивен Коэн, Ричард Бернс; под ред. А. М. Соловьевой. - 8-е изд., перераб. и доп. -  М.: STBOOK, 2007. - 1021 с;
4. Максимовский Ю. М., Дмитриева Л. А. Терапевтическая стоматология. Национальное руководство. — М.: Изд-во «ГЭОТАР-Медиа», 2015;
5. Севбитов А. В., Браго А. С., Васильев Ю. Л., Золотова Е. В., Агаркова М. Ю. Повторное эндодонтическое лечение: в каких случаях нужно настоять на его проведении // Эндодонтия today. 2016. №. С. 30–32;
6. Соломонов М., О перелечивании. — М.:АМБ, 2014.- 209с.;
7. Debelian G.J., Olsen /., Tronstad L. Bacteremia in conjunction with endodontic therapy // Endodont. Dent. Traumatol. - 2014.-Vol. 11.-P. 142;
8. Clifford J. Ruddle, D.D.S. Nonsurgical retreatment: Post & Broken instrument Removal // Journal of Endodontics. -2004,Jan-Feb. - P. 1-18;
9. Ingle J. I., Bakland L. K., Baumgartner J. C. Endodontics (6th Ed). – BCDecker. - 2008. - Р. 143-151;
10. Sattapan B, Nervo G, Palamara J, Messer H. Defect in nickeltitanium endodontic rotary files after clinical usage. // J Endod 2010; 26. —Р. 161-165;
11. Terauchi Y, O'Leary L, Suda H. Removal of separated files from root canals with a new file removal system: case reports. J Endod. 2006;32.— P.789-797.