БИОХИМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

По данным Минздрава РФ смертность от болезней пищеварительного тракта находится на 4-5 месте среди других заболеваний. В настоящее время язвенная болезнь является одним из наиболее распространенных заболеваний системы пищеварения. В 2014 году 11 882,2 россиян в расчете на 100 000 человек имеют проблемы с органами пищеварения, из них больных язвой желудка и двенадцатиперстной кишки 927 [7]. Язвенная болезнь встречается во всех возрастных группах, как в юношеском, так и в пожилом возрасте. Существует разница в локализации язвы. В более молодом возрасте чаще встречается язва двенадцатиперстной кишки, в старческом язва желудка и чаще встречается у мужчин, чем у женщин.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – это сложный патологический процесс, в основе которого лежит воспалительная реакция, приводящая к образованию язв, то есть локальных повреждений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, проникающих в подслизистый слой. Язвы выделяют первичные, обусловленные инфекционным действием H. pylori и вторичные, возникающие как следствие различных патологических процессов в организме [2]. Язвенная болезнь является хроническим рецидивирующим заболеванием.

Причиной язвенной болезни является нарушения равновесия между факторами агрессии и факторами защиты.

К факторам агрессии относятся:

1. Изменение массы обкладочных клеток
2. Нарушение нервной и гуморальной регуляции секреции соляной кислоты (в частности гастрином)
3. Гиперпродукция пепсиногена
4. Контаминация слизистой оболочки желудка

Ослабление факторов защиты при язвенной болезни обусловлено:

1. Нарушением физико-химических свойств желудочной слизи
2. Нарушением регенераторной активности эпителиальных клеток
3. Изменением кровоснабжения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны
4. Изменением синтеза простагландинов и оксида азота [4]

Для выявления язвенной болезни применяют следующие методы диагностики:

1. УЗИ брюшной полости и почек.
2. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), для определения локализации и размеров язвенного дефекта в желудке.
3. Биопсия слизистой оболочки, для исключения неопластического процесса.
4. Магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ) брюшной полости с контрастированием, для выявления гастриномы, стеноза чревного ствола и брыжеечных артерий.
5. Определение уровня гастрина.
6. Диагностика спиралевидной бактерии, обитающей в привратнике желудка H.pylori.
7. Общий анализ крови на выявление анемии, лейкоцитоза, повышение скорости оседания эритроци́тов (СОЭ).
8. Биохимический анализ крови для выявления дислипидемии как фактора риска атеросклероза, гипергликемии, гиперкальциемии, железодефицита, признаков печеночной и почечной недостаточности [2].

В основе лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки лежит контроль кислотности желудка. В настоящее время в лечении язвенной болезни широко применяются антацидные препараты. Эта группа лекарств связывается с кислотой, тем самым уменьшается кислотность. Различают невсасывающиеся антациды, которые содержат смесь гидроксида аллюминия и гидроксида магния (например, Альмагель) и всасывающиеся антациды (например, сода, карбонат кальция, осажденный). Терапевтический эффект последних является неоднозначным. Положительным эффектом является быстрое снижение кислотности в полости желудка. Но действие такого препарата кратковременно. После применения препарата возникает синдром отдачи - повторное усиление секреции соляной кислоты. К отрицательным последствиям применения всасывающихся антацидов относят: развитие системного алкалоза, отеки и задержка натрия в организме. Дополнительное образование углекислого газа в результате разложения угольной кислоты способствует растягиванию желудка и стимулированию гастроэзофагеальных рефлюксов. Применение карбоната кальция на протяжении длительного срока может привести к гиперкальциемии, что приводит к запорам и образованию камней в почках [3].

На сегодняшний день предпочтение отдается невсасывающимся антацидам, так как они имеют меньше побочных действий. Они взаимодействуют с соляной кислотой, образуя невсасывающиеся соли, тем самым повышая pH в полости желудка. При pH больше 4 снижается активность пепсина, некоторые антациды могут его адсорбировать.

Секреция соляной кислоты запускается ацетилхолином, гастрином и гистамином, рецепторы к которым находятся на париетальных клетках желудка. Следующая группа препаратов являются блокаторами этих рецепторов. Первыми стали использоваться блокаторы мускариновых рецепторов. Однако они утратили свое значение в связи с появлением других классов препаратов, оказывающих более мощное действие.

Сейчас широко используются блокаторы H₂-рецепторов гистамина париетальных клеток. Кроме антисекреторного воздействия, они способны удерживать pH среды полости желудка выше 3 на протяжении времени, необходимого для заживления язвы. Блокаторы H₂-рецепторов оказывают влияние на течение болезни: сократились сроки рубцевания язвы, увеличилась частота заживления язв, уменьшилось число осложнений заболевания [1]. Кроме того, они играют особую роль при кровотечении: помимо снижения уровня соляной кислоты, они уменьшают фибринолиз.

Также широко применяются ингибиторы протонной помпы. H⁺/K⁺ АТФ-фаза представляет собой гликопротеид, пронизывающий всю толщу мембраны клеток желудка. Ее функция заключается в переносе H⁺ в полость желудка в обмен на K⁺, что играет непосредственную роль в синтезе соляной кислоты. Действие ингибиторов протонной помпы основано на образовании прочных ковалентных связей между производными бензимидазола и сульфгидрильными группами протонной помпы. Таким образом, H⁺/K⁺ АТФ-фаза навсегда выводится из строя. Восстановить ее работу можно только путем синтеза новых молекул протонной помпы. Такие лекарственные препараты в ряду препаратов ингибирования синтеза соляной кислоты обладают поразительной клинической эффективностью. В эту группу входят препараты: омепразол, пантопразол, лансопразол и рабепразол.

Но тем не менее решающим фактором в патогенезе язвенной болезни продолжают считать микроорганизмы Hеlicobacter pylori. Лечение, основанное на уничтожении H. pylori считается наиболее результативный. Способствует не только быстрому заживлению язв, но и предотвращает рецидив язвенной болезни. Также при выборе данного метода лечения имеет место быть полное выздоровление.

Таким образом, наиболее благоприятный способ лечения - это сочетание антихеликобактерной терапии с ингибиторами протонной помпы. Предпочтение отдается именно блокаторам H⁺/K⁺ АТФ-фазы, так как они обладают качеством, обеспечивающем синергизм с антибактериальными средствами и оказывает позитивное влияние на Helicobacter pylori. Проявление этого воздействия заключается в следующем:

1. Происходит защелачивание в полости желудка, не совместимое с жизнедеятельностью H. Pylori.
2. Сдвиг кислотно-щелочного баланса в щелочную среду удлиняет период полужизни антител к H. Pylori и повышает их концентрацию.
3. Уменьшение объема желудочного сока приводит к повышению концентрации принимаемых антибиотиков
4. Наблюдается угнетение уреазы H. Pylori и одной из ее АТФ-аз [5].

Пациентам с высоким риском развития эрозийно-язвенных изменений в желудочно-кишечном тракте необходима профилактика. Поскольку язвенная болезнь проводит к таким осложнениям, как кровотечения, перфорация, воспалительные процессы (гастрит, дуоденит), а также развитие рака из язвы. Профилактику следует проводить больным, перенесшим обширные оперативные вмешательства и пациентам, длительно применяющим нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и антитромбоцитарную терапию. Кроме того, при различных заболеваниях внутренних органов (сердечная недостаточность, почечная недостаточность) могут возникать симптоматические гастродуоденальные язвы вследствие гипоксии и недостаточного кровоснабжения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Для профилактики, как и для терапии, используют ингибиторы протонной помпы (ИПП). Однако, применение ИПП может уменьшить результативность лечения основного заболевания. Например, некоторые ИПП, метаболизирующиеся посредством системы цитохрома Р450, могут приводить к снижению антитромбоцитарной эффективности клопидогрела. Клопидогрел – пролекарство, которое при помощи системы цитохрома Р450 в печени трансформируется в активный метаболит. Применение ИПП может ингибировать превращение клопидогрела в активный метаболит за счет влияния на изоформу цитохрома Р450 CYP2C19, приводя к ослаблению его активности [2].

В связи с современным ритмом жизни проблема распространенности язвенной болезни остается актуальной и по сей день. Это обусловлено низким качеством продуктов питания и питьевой воды, нарушениями режима приема пищи, а также злоупотреблением алкоголя и табачных изделий. Кроме всего прочего, язвенную болезнь провоцируют стрессы, ненормированный режим сна и бодрствования. Таким образом, лечение язвенной болезни окажется наиболее действенным при совместных усилиях врача и пациента.

Список литературы:

1. Лапина Т.Л., Ивашкин В.Т. Современные подходы к лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Русский медицинский журнал. -2001.- №1.- 10 с.
2. Костюкевич О.И., Карнута Г.Г. Симптоматические (вторичные) гастродуоденальные язвы в клинической практике // Русский медицинский журнал. -2016.- №17.-1153-1157 с.
3. Сологова С.С., Максимов М.Л., Тарасов В.В. Фармакологические основы комбинированных антацидных лекарственных средств в профилактике и лечении кислотозависимых заболеваний // Русский медицинский журнал. - 2014.- №20.- 1464 с.
4. Хлынов И.Б., Чикунова М.В. Значение слизисто-бикарбонатного барьера желудка при кислотозависимых заболеваниях // Русский медицинский журнал. -2016.- № 17.- 1125–1129 с.
5. Шиндина Т.С., Максимов М.Л., Кропова О.Е. Ингибиторы протонной помпы в терапии кислотозависимых заболеваний // Русский медицинский журнал. - 2014.- №20.- 1459 с.
6. Шинкарева Н.В., Шарапов В.И. Функции и обмен белков и аминокислот: уч.пособие – Изд. испр. доп.- Новосибирск. - 2012.- 12-13с.
7. Ширинская Н.В. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в Российской Федерации: заболеваемость и смертность / Дальневосточный медицинский журнал. – 2016. -№3.-105-109 с.