КАРДИОМЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ, САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА И ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ – ПЕРЕПУТЬЕ ТРЕХ ДОРОГ.

В 1991 году Dzau V. и Braunwald E. предложили концепцию сердечно-сосудистого континуума представляющего цепь последовательных событий началом которой является артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет 2 типа (СД), ожирение, дислипидемия, а финалом летальный исход. В Российской Федерации сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) вносят наибольший вклад в смертность от неинфекционных заболеваний, которая составляет 57 %, причем 40 % всех смертей приходится на молодой, средний и пожилой возраст населения, т.е. самый трудоспособный возраст от 25 до 64 лет [5].

АГ является фактором риска встречаемости впервые диагностированной фибрилляции предсердий (ФП). По данным Фремингемского эпидемиологического исследования показано, что АГ и СД 2 типа являются независимыми предикторами фибрилляции предсердий [12]. Фибрилляция предсердий является наиболее распространенной и устойчивой сердечной аритмией, которая тесно связана с существенным риском развития эмболического инсульта и риском развития инфаркта миокарда, особенно у женщин [4]. На основе эпидемиологических исследований СД 2 типа тесно связан с АГ, которая так же связана с ФП, однако точные клинические связи между АГ, ФП и СД 2 типа не сегодняшний день не совсем понятны [3].

Цель исследования – оценить кардиометаболические факторы риска у больных с АГ в сочетании с СД 2 типа и ФП и выявить взаимосвязь ФП с АГ и СД 2 типа.

Материал и методы.  В исследовании методом случайной выборки было включено 86 больных артериальной гипертензией (АГ) I-II стадией (по классификации ВОЗ). Критерии исключения: наличие ишемической болезни сердца, стенокардия напряжения 1-4 функционального класса, перенесенное острое расстройство мозгового кровообращения, включая транзиторную ишемическую атаку, прием гиполипидемических препаратов. Это были женщины в возрасте от 57 до 87 лет. Средний возраст составил 70,65±1,58 года. Пациенты были объединены в 4 группы: 1-я – больные с АГ (n=23), 2-я – больные с АГ и СД (n=23), 3-я группа – больные с АГ и ФП, пароксизмальная, персистирующая или постоянная  форма (n=19) и 4-я группа – больные с АГ, СД и ФП (n=21), так же с различными типами ФП.

В ходе исследования изучался анамнез, анализировались антропометрические данные – рост, вес, индекс массы тела (ИМТ), окружность талии (ОТ), измеряли уровень артериального давления.

В сыворотке крови, взятой утром натощак, определяли общий холестерин (ОХС), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерин липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП), триглицериды (ТГ). Определяли уровень глюкозы, по показаниям проводили стандартный глюкозотолерантный тест. Оценивали функциональное состояние почек по скорости клубочковой фильтрации (СКФ), которую рассчитывали по формуле CKD-EPI.

Диагноз метаболического синдрома (МС) выставляли согласно критериям Национальной образовательной программы США по холестерину (АТР III). Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ STATISTICA 7.0. В исследуемых группах проводили статистический анализ с использованием теста Манни-Уитни. Для сравнения групп по качественным признакам использовали критерий χ2 Пирсона. Взаимосвязь изучаемых признаков оценивалась с использования метода ранговой корреляции Спирмена. Отношение шансов (ОR) и общие факторы, объясняющие связи между наблюдаемыми признаками, рассчитывали с помощью многофакторной логической регрессии. Достоверными считали различия при p<0,05.

Результаты исследования. Обследованные больные не различались по возрасту, ИМТ, уровню САД, ДАД, ХС ЛПОНП и СКФ.

Окружность талии была наибольшей в 4-й группе больных (табл.1). При корреляционном анализе установлена в 4 группе больных прямая связь ОТ с ТЗСЛЖ (r=0,82, р<0,05), ТМЖП (r=0,95, р<0,05), ММЛЖ (r=0,83, р<0,05) и с ИММЛЖ (r=0,78, р<0,05). Среднее арифметическое значение индекса массы тела во всех исследуемых группах соответствовал I степени ожирения, при анализе ИМТ в каждой группе оказалось, более 55,0% имели I степень ожирения (≥ 30 кг/м²), меньше избыточную массу тела или II степень ожирения и в единичных случаях нормальную массу тела или ожирение IV степени. На сегодняшний день установлена причинно-следственная связь избыточной массой тела и ожирения с диастолической дисфункцией левого желудочка, что приводит к дилятации левого предсердия и риском развития ФП.

Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов в исследуемых группах (М±m)

При оценке липидного обмена нами, в отличие от данных других авторов [2], где не было выявлено различий в показателях липидного обмена, выявлены следующие изменения (табл.1). Уровень ОХС был наибольшим во 2-й группе больных по сравнению с 4-й группой (р=0,003) и в 1-й по сравнению с 4-й (р=0,01), в других группах различий по ОХС не выявлено. Самый низкий уровень ХСЛПВП был в 4-й группе у больных с сочетанием АГ, СД и ФП по сравнению с 1-й группой (р=0,008), по сравнению со 2-й (р=0,047) и по сравнению с 3-й группой (р=0,03) группой. Высокий уровень ХСЛПНП выявлен у больных 2-й групп и 1-й группы по сравнению с больными 4 группы. (р=0,008 и р=0,025 соответственно) При корреляционном анализе он имел прямую связь с ИМТ (r=0,46). Уровень ХСЛПОНП был наибольшим во 2-й и 4-й группах, но достоверно не отличался от уровня 1-й и 3-й группах (р>0,05).  Наибольший уровень ТГ был во 2-й группе (АГ и СД) и достоверно отличался от его уровня 3-й группы (р = 0,046), но не отличался от уровня 4-й группы (АГ,СД и ФП), где он так же был высоким и уровня его в 1-й группе. (табл. 1) Характерной особенности липидного спектра при СД 2 типа является «липидная триада», которая включает увеличение концентрации ТГ, снижение уровня ХСЛПВП и преобладание в крови ХСЛПОНП [2], что мы наблюдаем во 2-й (АГ и СД) и в 4 группе больных (АГ, СД и ФП). Высокий уровень ТГ одновременно со снижением уровня ХСЛПВП является одним из факторов риска сердечно-сосудистых событий у больных с АГ и/или СД 2 типа [11].

Как и следовало ожидать, уровни гликемии во 2-й и 4-й группах были значительно выше и достоверно больше, чем у больных 1-й и 3-группы (р<0,05).

По литературным данным, чем выше уровень гликемии, тем больше вероятность возникновения ФП [1], авторы сделали вывод что, СД 2 типа является независимым фактором риска ФП.

Наличие тесных связей между ССЗ и функциональным состоянием почек лежит в основе концепции кардиоренального синдрома и введение в клиническую практику понятия хроническая болезнь почек (ХБП, National Kidney Foundation, США). Хроническая болезнь почек диагностируется при снижении скорости клубочковой фильтрации <60 мл/мин (1,73 м²). В нашем исследовании (табл. 1) СКФ была ниже указанного критерия в 1-й, 3-й и 4-й группах больных и лишь в 2-й незначительно превышала данный показатель, но различия были недостоверны. При корреляционном анализе в 4 группе установлена обратная связь между СКФ и возрастом (r=-0,75, р<0,05).

Метаболический синдром (МС) на сегодняшний день остается одной из основных проблем в медицине во всем мире, который тесно связан с ФП. По нашим данным у больных 2-й группы (АГ и СД) и у больных 4-группы (АГ, СД, ФП) была одинаковая частота МС (95,0 %), которая была достоверно выше чем у больных 1-й и 3-й групп (χ2 -14,425, р<0,05).

МС ассоциируется с ранним поражением сердца, при этом характерна выраженная гипертрофия левого желудочка и формирование преимущественно концентрической гипертрофии. У больных 4 группы (АГ, СД, ФП) частота КГЛЖ (55,6 %) была больше, чем у больных 1 группы (χ2=22,132; р<0,01) и больных 3–й группы (χ2=20,167; р<0,01). Больные 2-й и 4-й групп по частоте КГЛЖ не различались. Вероятно, более частое формирование КГЛЖ связано с наличием хронической гипергликемии. ЭГЛЖ встречалась реже, чем КГЛЖ и с одинаковой частотой во всех 4-х группах (34,8 %, 22,7 %, 33,3 %, 33,3 %; соответственно; р>0,05).

Таблица 2

Эхокардиографические показатели у пациентов исследуемых групп (М±m)

ММЛЖ (табл.2) была наибольшей в 4-й группе по сравнению с другими группами и достоверно отличалась от больных 1-й группы (р=0,015), как и ИММЛЖ (р=0,041). Повышение ММЛЖ является независимым предиктором ФП. Увеличение полости левого предсердия служит следствием повышения давления в ЛЖ и является предвестником ФП. По нашим данным наибольший КДРЛП был в 4-й группе больных и достоверно отличался от больных 1-й группы (р=0,0002) и 2-й группы (р=0,01), где не было больных с ФП, но не отличался от больных 3-й группы, где были больные с ФП (р>0,05).

Полученные нами данные свидетельствуют, что пациенты 4-й группы (АД, СД, ФП) характеризуются большой частотой встречаемости метаболического синдрома, более значительным увеличением КДРЛП, ММЛЖ и ИММЛЖ, значительным снижением ФВ, которая демонстрировала негативную эволюцию.

Таким образом, видно, что количество кардиометаболических расстройств постепенно нарастало, и в 4-й группе больных сформировался каскад таких расстройств по сравнению с больными 1-й, 2-й и 3-й групп. АГ явилась пусковым фактором в развитии сердечно-сосудистого континуума. Данные больные с сочетанием АГ, СД и ФП входят в группу очень высокого риска в связи с развитием в первую очередь инсульта, а так же риском развития инфаркта миокарда, особенно у женщин и развитием хронической сердечной недостаточности.

После выявления различий между исследуемыми показателями провели расчет факторов риска возникновения ФП. Из метаболических предикторов это снижение ХС ЛПВП (ОR 3,77(95% CI 1,1- 1,34; p<0,05), наличие МС (OR 6,11 (95% CI 1,14 – 32,79; p<0,05), из гемодинамических – ИММЛЖ (OR 10,9 (95% CI 1,23- 97,04; p<0,05).

Так же в каждой группе обследованных проведён факторный анализ. С помощью критерия «каменистой осыпи» было оставлено три фактора. Большой интерес представляют данные, полученные в 4 группе (АГ, СД и ФП). Были выявлены признаки, которые отсутствовали в первых трех группах и несли максимальные нагрузки. Первый фактор (F1) - наибольшая нагрузка пришлась на ОТ (0,980) и ФВ (-0,968). Во втором факторе (F2), после исключения влияния первого фактора, максимальные нагрузки имели – ИМТ (0,797), глюкоза (-0,993) и КДРЛП (0,760). Третий фактор (F3) – наибольшее значение имела СКФ (0,971), возраст (-0,803) и уровень ХС ЛПВП (0,90).

Выводы. Таким образом, развитию ФП на фоне артериальной гипертензии в сочетании с сахарным диабетом 2 типа способствуют: возраст больных, окружность талии, индекс массы тела, уровень ХС ЛПВП и уровень глюкозы как компоненты метаболического синдрома. А также увеличение размеров левого предсердия, увеличение ИММЛЖ, снижение фракции выброса, поражением почек со снижением скорости клубочковой фильтрации.

Можно считать, что связующим звеном между СКФ и ФП является возраст. А связующим звеном, которое объединяет СД 2 типа и ФП является ожирение.

Больные с АГ в сочетании с СД 2типа и ФП должны рассматриваться как группа высокого риска сердечно-сосудистых катастроф.

Список литературы:

1. Зимин Ю.В., Козлова И.Л., Родоманченко Т.В. и др. Структурно-функциональные изменения миокарда, систолическая и диастолическая функции левого желудочка сердца у больных с метаболическим вариантом гипертонической болезни // Кремлевская медицина. Клинический вестник. — 1999. — № 2. — С. 5—8.
2. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., Колтунов И.Е., Калинина А.М. Необходимые условия для профилактики сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний в Российской Федерации // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2010 .- №9.
3. Свеклина Т.С., Барсуков А.В., Таланцев М.С., Шустов С.Б. Комплексная лабораторно-инструментальная и прогностическая оценка больных с артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа и фибрилляцией предсердий. // Артериальная гипертензия– 2012. - №1. – С.32 - 36.
4. Assmann G., Schulte H. Relation of high-density lipoprotein cholesterol and triglycerides to incidence of atherosclerotic coronary artery disease (the PROCAM experience) // Am. J. Cardiol. – 1992. - Vol. 70. – P. 733-737.
5. Forst L., Hune L.J., Vestergaard P. Over weight and obesity as risk for atrial fibrillation  or flutter: The Danish Diet, Cancer and Health Study. // Am. J. Med. - 2005. – V.118. – P.489-495.
6. Ho J.E., Paultre F., Mosca L. Is diabetes mellitus a cardiovascular disease risk equivalent for fatal stroke in women? Data from the Women’s Pooling Project. // Stroke.- 2003.- T.34 .- P. 2812—2816.
7. Kannel W. B., Benjamin E.J, Status of epidemiology of atrial fibrillation. // Med. Clin. North. Am. – 2008. - V.92. – N. 1 - P. 17– 40.
8. Lip G.Y., Varughese G.I. Diabetes mellitus and atrial fibrillation: perspectives on epidemiological and pathophysiological links. // Int. J. Cardiol. – 2005. - V. 105. N 3. - P. 319-321.
9. Lsayed E. Z., Soliman M.M., Munther P. et. al. Atrial fibrillation and the risk of myocardial infarction. // JAMA Intern. Med. – 2014. – V.174. – N. 1. – P. 107-114.
10. Soliman E.Z., Safford M.M., Muntner P., et al. Atrial fbrillation and the risk of myocardial infarction. // JAMA Intern Med. - 2013.- V.174. - N.1 – P. 107-114.
11. Stewart S, Hart CL, Hole DJ. et al. A population-based study of the long-term risks associated with atrial fibrillation: 20-year follow-up of the Renfrew/Paisley study // Am. J. Med. 2002. - V.l 13. - P.359-364
12. Umetani K, Kodama Y, Nakamura T., et. al. High prevalence of paroxysmal atrial fibrillation and/or atrial flutter in metabolic syndrome // Circulation - 2007 – V.71 – P.252-255.