БИОХИМИЧЕСКИЙ МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА; ПЕРВИЧНАЯ И ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ЕГО РАЗВИТИЯ

Инсульт представляет собой острое нарушение кровообращения мозга, которое сопровождается кратковременной или продолжительной неврологической симптоматикой. При гипоксии приток кислорода прекращается в том числе и к клеткам ЦНС, а клетки коры головного мозга особенно чувствительны к его недостатку [2, с. 275].

Журнал «Фундаментальные исследования» приводит следующие статистические данные. Уровень смертности варьировался от 0,23 до 0,37 на 1000 человек среди взрослого населения. Анализ данных показал, что смертность лиц до 60 лет приходится на причину геморрагического инсульта, а после 60 – ишемического (рассматривались данные именно неблагоприятных исходов), причем большой процент смертей приходился на первичный инсульт, нежели на вторичный [4, с. 424].

В России частота данного заболевания составляет примерно 500 на 100 тысяч чел. в год, причем только 10-15 % из этого числа пациентов всё-таки восстанавливаются и могут вернуться к своей трудовой деятельности как полноценные индивиды социума. Четверть человек погибает в первые часы или дни после инсульта.  Оставшиеся 60-65 % выживают, но в дальнейшем имеют неврологические дефекты. Среди таких последствий: нарушения речи, параличи, нарушения зрения, парезы и так далее. Более конкретные явления зависят от того, в какой именно части головного мозга было нарушено кровоснабжение [3, с. 4].

Установлено, что одна из основных причин инсульта – атеросклероз сосудов, который носит системный характер. В нашей статье пойдет речь о профилактике инсульта, хотя она и сводится, в конечном итоге, к профилактике атеросклероза.

Факторы риска развития инсульта: мужской пол, возраст старше 55 лет, сахарный диабет, мерцательная аритмия, генетический фактор (или наследственность), повышенное содержание холестерина в крови, артериальная гипертензия (колеблется, в зависимости от индивидуальных особенностей человека, но выше 140/90 мм. рт. ст.), ожирение, гиподинамия, курение [3, с. 5].

О.С. Левин и Е.В. Бриль в своей статье «Первичная и вторичная профилактика инсульта» приводят следующую таблицу основных факторов риска первичного инсульта [3. c. 4]:

Таблица 1.

Факторы риска первичного инсульта

Классификация инсультов

На сегодняшний день известно много классификаций инсультов в зависимости от аспекта и критерия, которые положены в основу. По патомеханизму различают следующие типы:

1. Атеротромботический, включающий лакунарный, кардиоэмболический, гемодинамический (происходит из-за падения АД и при снижении мозгового кровотока);
2. Геморрагический (кровоизлияние внутри мозга).

Если брать за основу классификации динамику, то рассматриваются:

1. Малый инсульт (RIND) – кратковременный, симптоматика исчезает по истечении трех недель.
2. Прогрессирующий инсульт (PS) – характерно внезапное возникновение симптомов, затем наблюдается их усиление, которое может проявляться в форме обострения.
3. Свершившийся инсульт (CS) – симптомы постоянны, сила их проявления может частично уменьшаться.
4. Транзиторные ишемические атаки (TIA) – наблюдается исчезновение симптоматики в течение суток.

80 % составляет доля именно ишемического инсульта, он же, в основном, и является основной причиной инвалидности, поэтому в данной статье мы рассмотрим биохимию, факторы риска и профилактику ишемического инсульта.

Биохимия развития ишемического инсульта

Ишемический инсульт может являться результатом спазма, тромбоза, эмболии мозговых сосудов, длительного замедления кровотока. Чтобы развился ишемический некроз мозговой ткани, необходимо, чтобы кровоток уменьшился на 40-50%, причиной чего может быть сужение экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий, а также тромбоз [1, c. 16].

Всю необходимую энергию мозг получает в результате окисления глюкозы. В артериальной крови в 2 раза больше кислорода, чем потребляет мозговая ткань. В то же время, содержание глюкозы в артериальной крови во много раз больше, чем потребность в ней мозгового вещества. Поэтому, в результате затруднения кровотока недостатка глюкозы не наблюдается, а мозг восполняет энергетический дефицит механизмом анаэробного расщепления глюкозы. Восполнить энергетический дефицит за счет анаэробного гликолиза невозможно. Также в результате анаэробного расщепления глюкозы образуется молочная кислота, развивается ацидоз в тканях, что ведет к более глубоким нарушениям метаболизма [1, c. 17].

Следующей ступенью при гипоксии являются нарушения обмена липидов с активацией процессов перекисного окисления. ПОЛ при ишемии особенно тем, что извне не поступают антиоксиданты, которые ингибируют этот процесс. Это происходит на фоне повышения уровня прооксидантов, нарушения распада эндогенных антиоксидантов и понижения активности ферментов, нейтрализующих перекись.

При активации перекисного окисления фосфолипидов клеточных мембран и структур нейронов образуются свободные радикалы, которые вызывают нарушения белкового обмена и синтеза трансмиттеров.

Ишемия развивается в результате уменьшения кровотока и снижения перфузионного давления ниже 50 мм.рт.ст., т.е. ниже ауторегуляторного барьера. В результате, концентрация углекислоты в крови повышается, что приводит к расширению сосудов. Сходным образом действует ацидоз, развивающийся в ткани мозга при гипоксии. При снижении кровотока до 30 мл на 100 грамм мозгового вещества в минуту начинает изменяться ЭЭГ, а при дальнейшем снижении до 15 мл на 100 грамм в минуту изменятся потенциал. Результатом является исчезновение нормальной деятельности ионного насоса (10-12 мл/100 грамм в минуту). При этом К⁺ уходит из клетки, а Na⁺ стремится внутрь. В результате наступившей терминальной деполяризации, возбудимость мембраны исчезает. На фоне проникающих в клетки ионов Ca²⁺ развивается цитотоксический отек мозга. Вследствие данных нарушений наступают микроциркуляторные расстройства, которые приводят к дальнейшему снижению кровотока. Мозговой отек растет, структура клеток рушится; вазогенный отек развивается спустя 6 часов после цитотоксического. При этом реактивность мозговых сосудов в области ишемии исчезает, развивается паралич сосудов, причиной которого является ацидоз [1, c. 20].

Уточним, что цитотоксический отек – это состояние, при котором первичное повреждение и накопление жидкости происходит в паренхиматозных клетках головного мозга, а именно в нейронах и клетках глии. В то же время, при вазогенном отеке нарушение распространяется в ГЭБ, а жидкость накапливается во внеклеточном пространстве.

При снижении скорости кровотока до 10 мл/100 грамм в минуту, происходит деполяризация мембраны клеток, ионы Na⁺ устремляются в клетку из внеклеточного пространства, в результате чего уровень Na⁺ во внеклеточной жидкости понижается. В то же время, количество Na⁺ в крови постоянно, и возникает градиент: Na⁺ и вода стремятся из кровяного русла в клетки мозга и межклеточное пространство. Кроме того, в развитии цитотоксического отека мозга имеет значение осмотическое давление ткани. Поскольку при ишемии мозга развивается анаэробное расщепление глюкозы, это приводит к образованию осмотически активных веществ, вследствие чего создается градиент осмотического давления с кровотока, что приводит к выходу воды из крови в мозговую ткань [1, c. 21].

Заметим, что в течение первого часа ишемии цитотоксический отек достигает наивысшего уровня. Но если в это время кровоток придет в норму, ионная мембрана реактивируется. Если длительность цитотоксического отека превышает 6 часов, реактивации не произойдет, и разовьется вазогеннный отек, который обусловлен повышением проницаемости стенки мозговых сосудов для крупных молекул [2, c. 680], и характеризуется пропитыванием сывороточными белками плазмы мозговой ткани при нарушении ГЭБ. Повышение внутричерепного давления является результатом развития вазогенного отека, который сопровождается увеличением мозгового объема. При ущемлении мозжечка в области большого затылочного отверстия и ствола в тенториальном отверстии, а также сдавление верхних отделов ствола головного мозга крючком гиппокамповой извилины являются для пациентов с ишемическим инсультом причиной смерти.

Уменьшение вазогенного отека происходит более медленно, чем цитотоксического, потому что на 1-ой стадии должна произойти резорбция сывороточных протеинов, которые в отечной ткани должны направиться к системе желудочков, а затем в спинномозговую жидкость, что зависит от градиента давления в ткани мозга, который может обеспечить лишь в незначительной степени выход белков сыворотки крови. Проблема в том, что большая часть сывороточных белков находится внутри клетки, в результате – затруднение резорбции отека.

Вышеизложенное говорит о том, что восстановление деятельности клетки идет медленно и трудно после вазогенного отека.

Профилактика

Профилактика инсульта заключает в себе комплекс мероприятий, которые направлены на постоянное наблюдение за здоровьем больных с заболеваниями ССС, а также организацию режима труда, отдыха пациента, его питание, оздоровительных мероприятий и своевременное лечение гипертонии.

Здоровый образ жизни - первичная профилактика инсульта

Современные исследования показывают, что 30 минут физических упражнений 3 раза в неделю сильно снижают риск возникновения и развития инсульта. Здесь необходимо рационально оценить возможности своего организма. Определяющими факторами являются текущие заболевания, возраст человека и его спортивная подготовка.

Важным аспектом является поддержание оптимальной массы тела, индекс которой должен входить в диапазон от 18,5 до 24,99 кг/м². Для того, чтобы рассчитать свой ИМТ необходимо свою массу (кг) разделить на рост (м), возведенный в квадрат. Если ваше значение превышает 25, то необходимо задуматься, как изменить свой рацион, а  также обратиться к эндокринологу. Избыточный вес характеризуется накоплением жировой ткани не только в ПЖК, но и во многих органах, особенно в околосердечной области, изменением сосудов, отложением в их интиме ЛПНП и ЛПОНП, что способствует возникновению атеросклеротических изменений, которые приводят к закупорке атеросклеротическими бляшками артерий головного мозга и ишемии мозгового вещества.

Необходимо постараться полностью отказаться от курения. Даже если Вы ограничите число сигарет в день, это приведет к положительным тенденциям [5, c. 2].

Существует предположение о том, что алкоголь, оказывая расширяющее воздействие на сосуды, является очень хорошей профилактикой инсульта. Однако, не стоит употреблять его в больших дозах, т.к. это приводит к повреждению сосудов и отрицательному эффекту.

Профилактическое обследование

Во избежание инсульта необходимо проходить профилактическое медицинское обследование один раз в год. Этот аспект очень важен, особенно для тех, чей возраст превышает 45 лет. Врач назначает анализы на сахар крови, общий холестерин, ЭКГ, а также постоянные измерения АД [5, c. 2]. Эти исследования достаточно информативны и помогают выявить заболевания сердца и сосудов на первоначальной стадии. Эти результаты помогут скорректировать показатели, а, следовательно, осложнения, в том числе и инсульт.

Медикаментозная профилактика инсульта

Профилактика ишемического инсульта (первичного и вторичного) заключают в себе прием антиагрегантов. Эти препараты предотвращают агрегацию и адгезию тромбоцитов, создавая препятствия их соединения в тромбы. Кроме того, происходит стимуляция расширения сосудов, препятствуя активации образования белково-углеводных соединений. К таким антиагрегантам относятся: ацетилсалициловая кислота, интегрилин, дипиридамол (эффект расширения сосудов), тиклопедин, плавикс и др. Например, аспирин [3, c. 6] стимулирует ингибирование циклооксигеназы на фоне снижения уровня простациклина. Единственный недостаток – возможная передозировка, т.к. можно сильно повредить желудок в стремлении обезопасить себя от инсульта. Также исследования показывают, что аскорбиновая кислота снижает вероятность проявления инфарктных состояний более, чем на 15 %. При отсутствии противопоказаний суточная доза аскорбиновой кислоты должна составлять 60-80 мг.

В медицинской практике последних лет положительно зарекомендовали себя лекарства, которые препятствуют действию гликопротеидных комплексов и блокируют аденозиндифосфат. К ним относят, например, тиклопедин. Также данные лекарственные вещества подавляют агрегацию тромбоцитов. Суточная доза препарата определяется врачом [4, c. 5].

Существуют побочные эффекты от приема антиагрегантов в виде язвенных заболеваний ЖКТ, тромбофлебитов и аллергии.

Плавикс, по сравнению с тиклопедином, имеет меньше побочных явлений. По исследованиям CLASSICS клопидогрел оказался наиболее эффективным в профилактике ишемических инсультов.

Среди непрямых антикоагулянтов наиболее популярны фенилин и аценокумарол, которые ингибируют действие протромбина [4, c. 6].

Данные препараты назначаются и при вторичной профилактике ишемического инсульта.

Список литературы

1. Афанасьев В.В., Румянцева С.А., Силина Е.В. Патофизиология и нейропротективная терапия // Медицинский совет. – 2008. – №9 -10. – С. 16-24;
2. Исакова Е.В, Рябцева А.А, Котов С.В. Состояние микроциркуляторного русла у больных, перенесших ишемический инсульт // РМЖ Актуальная проблема. – 2015. – №12. – С. 680-682;
3. Котов С.В., Исакова Е.В. Инсульт: диагностика, лечение // Альманах клинической медицины. – 2004. – №7. – С. 275-294;
4. Левин О.С., Бриль Е.В. Первичная и вторичная профилактика инсульта // Современная терапия в психиатрии и неврологии. – 2016. –№1. – С.4-7;
5. Стародубцева О.С., Бегичева С.В. Анализ заболеваемости инсультом с использованием информационных технологий // Фундаментальные исследования. – 2012. – № 8 (часть 2) – С. 424-427.
6. Фонякин А.В., Гераскина Л.А. Актуальные направления вторичной профилактики ишемического инсульта // Актуальные вопросы неврологии. – 2012. – №2. – С. 2-7.