ОСЛОЖНЕНИЯ ГЛЮКОКОРТИКОИДНОЙ ТЕРАПИИ НА КЛИНИЧЕСКОМ ПРИМЕРЕ

АННОТАЦИЯ

Глюкокортикоиды являются основным средством терапии, направленным на снижение воспалительных процессов и активации иммунной системы при различных заболеваниях. Как и любые мощные лекарства, они имеют свои побочные эффекты. Считается, что бесконтрольный приём глюкокортикостероидов может способствовать появлению вторичных инфекций кожи, так как данные препараты угнетают местный иммунитет и создают условия для развития инфекционных заболеваний. В данной статье описываются последствия бесконтрольного приема преднизолона как фактор развития некротизирующей инфекции кожи и мягких тканей.

Ключевые слова: глюкокортикоиды, некротизирующие инфекции кожи и мягких тканей, ревматоидный артрит.

Введение. Побочные эффекты, ассоциированные с применением глюкокортикоидов, могут проявлться в эндокринной, нейропсихиатрической, желудочно-кишечными, опорно-двигательными, сердечно-сосудистыми, дерматологическими или иммунологическими по своей природе. Различные побочные эффекты могут возникать у 90% пациентов, которые принимают глюкокортикоиды более 60 дней. Они могут возникать при различных дозировках и различаться в зависимости от способа введения. Кроме того, некоторые побочные эффекты могут наблюдаться даже у тех пациентов, которые принимают низкие дозы (≤7,5 мг/д). [1, 2]

Клинический случай. Пациентка М., 40 лет, 19.12.2024 г. обратилась в ГАУЗ ПК ГКБ №4 г. Пермь в тяжелом состоянии с жалобами на постоянные, ноющие боли в левой ягодичной области, левом бедре, в гипогастральной области, повышение температуры до 38,0 °С. Со слов пациентки в 2016 году ей был выставлен диагноз ревматоидного артрита. Назначена пероральная терапия преднизолоном. Далее пациентка амбулаторно не наблюдалась и принимала преднизолон около 20 мг 1 раз в сутки до момента госпитализации. Корректировала дозировку самостоятельно.  Пациенткой не было предоставлено справок или выписок, данных в электронной медицинской документации по поводу ревматоидного артрита, а также назначении базисной терапии. 16.12.2024 года в левой ягодичной области появилось образование синюшного цвета по типу гематомы с пузырьками с серозно-геморрагическим содержимым. Факт травмы отрицает. Процесс прогрессивно распространился на левое бедро, паховую область, левую подвздошную область.

При поступлении локально на левой ягодичной области отмечался обширный некроз кожи размерами 24х30 см, формирующийся некроз кожи по задненаружной поверхности левого бедра и в левой паховой области. Пальпаторно флюктуации не отмечалось. После осмотра была госпитализирована в отделении реанимации и интенсивной терапии для дообследования и дальнейшего лечения. При КТ органов брюшной полости и малого таза от 19.12.24г. Заключение: КТ-признаки панникулита левой ягодичной области. Проведена некрэктомия кожи и мягких тканей левой ягодичной области, левого бедра, паховой области слева. Проведено бактериологическое исследование отделяемого и гистологическое исследование резецированного материала: на уровне эпителиального слоя зоны некроза со слабо выраженной нейтрофильной инфильтрацией, отек на уровне дермы, неравномерное кровенаполнение сосудов. Заключение - некроз кожи на уровне эпидермиса и дермы. После некрэктомии проводилась интенсивная терапия, ежедневные перевязки в условиях ОРИТ. Проведены консилиумы специалистов с коррекцией лечения. Выполнены этапные некрэктомии (4), трахеостомия. Несмотря на проводимое лечение состояние с постепенным ухудшением, сформировалась системная полиорганная недостаточность с преобладанием сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной недостаточности. 05.01.25г. на фоне прогрессирования СПОН возникла остановка кровообращения, реанимационные мероприятия в полном объеме, без эффекта. Констатирована биологическая смерть.

Обсуждение. Лечение кортикостероидами является важным компонентом терапии различных заболеваний. Однако, как и любые мощные лекарства, они не лишены побочных эффектов. Соотношение риска и пользы кортикостероидной терапии можно улучшить за счет правильного использования кортикостероидов, путем введения кортикостероид-щадящей терапии и постепенного снижения кортикостероидов до минимальной эффективной дозы. Когда ожидается длительная терапия системными кортикостероидами, следует рассмотреть дополнительную иммуномодулирующую терапию. Длительное лечение системными кортикостероидами подавляет клеточный иммунитет и предрасполагает пациентов к внутриклеточным инфекциям. Влияние кортикостероидов на иммунную систему зависит от дозы, и при краткосрочном лечении риск заражения остается неизменным. Высокодозное лечение кортикостероидами делает пациентов уязвимыми к вирусным, бактериальным, грибковым и паразитарным инфекциям. Классические проявления инфекции также могут быть замаскированы при применении кортикостероидов, что затрудняет их диагностику. [2, 3]

Кортикостероиды воздействуют на кератиноциты и предотвращают секрецию коллагена и гиалуроновой кислоты фибробластами в дерме. Это препятствует пролиферации клеток, а при длительном применении глюкокортикоидов происходит истончение кожи, повышается хрупкость кожи, появляются телеангиэктазиии и спонтанные гематомы кожи, развивается дерматопороз. На конечной стадии потеря барьерной функции кожи опасна для жизни и требует госпитализации с пересадкой кожи. Системное применение глюкокортикоидов, даже в низкой дозировке (эквивалентной менее 5 мг/день преднизона), вызывает атрофию кожи, экхимозы и эрозии примерно у 5% пациентов. Катаболические эффекты кортикостероидов вызывают атрофию, стрии и замедленное заживление ран, тогда как снижение целостности сосудистой структуры приводит к пурпуре и легкому образованию гематом. [3]

Вывод. Данное клиническое наблюдение позволяет сделать вывод, что глюкокортикоидная терапия должна применяться строго под контролем врача. Бесконтрольное их применение может привести к серьезным осложнениям: образованию обширной гематомы с последующим инфицированием, сепсисом и летальным исходом. Для предотвращения подобных случаев следует строго соблюдать режим приема глюкокортикоидов и при появлении первых признаков побочного эффекта обращаться за медицинской помощью.

Список литературы:

1. Борисова Елена Олеговна. Побочные эффекты системной глюкокортикостероидной терапии//Практическая пульмонология. 2004.№3.
2. Curtis JR, Westfall AO, Allison J, et al. Population-based assessment of adverse events associated with long-term glucocorticoid use. Arthritis Rheum. 2006;55:420–426.
3. Kaya G. New therapeutic targets in dermatoporosis. J Nutr Health Aging. 2012 Apr;16(4):285-8.