МЕТОДЫ ОЦЕНКИ РИСКА ТРУДНОЙ ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА АНЕСТЕЗИОЛОГА-РЕАНИМАТОЛОГА

Трудная интубация – это невозможность введения эндотрахеальной трубки. Данное явление встречается довольно редко (около 1 случая на 65 интубированных пациентов), но оно сопряжено с высоким риском возникновения серьезных осложнений. В связи с этим врачу данного профиля необходимо всегда помнить о возможной трудной интубации и уметь прогнозировать это явление.

К основным методам, оценивающим потенциальные трудности при проведении интубации, относятся:

1. Общий осмотр;
2. Тест Маллампати;
3. Открывание рта;
4. Выдвижение нижней челюсти;
5. Стерноментальная и тиреоментальная дистанция.

Рассмотрим каждый из этих методов более подробно.

Важно провести общий осмотр пациента, включающий в себя оценку телосложения, состояния зубов, конфигурации и длины шеи, наличие деформаций в области шеи и лица, состояние позвоночника (особенно шейного отдела). Так же следует узнать у пациента лично или из документации были ли случаи трудной интубации, однако отсутствие таковой в анамнезе не исключает возможность ее возникновение в настоящее время.

Тест Маллампати является наиболее широко используемым методом, но прогностическое значение не более 50%. Он основан на осмотре глоточных структур пациента. Для этого необходимо попросить пациента как можно шире открыть рот и максимально высунуть язык. В зависимости от того, какие глоточные структуры визуализируются, выделяют 4 класса по Маллампати (рис.1):

• Класс I: мягкое нёбо, дужки миндалин и язычок;
• Класс II: мягкое нёбо, дужки миндалин, язычок скрыт языком;
• Класс III: только мягкое нёбо;
• Класс IV: только твёрдое нёбо.

Рисунок 1. Классификация Маллампати

Таким образом, по мере увеличения класса, увеличивается вероятность трудной интубации.

Степень открывания рта оценивают по расстоянию между верхними и нижними резцами. Нормальным считается расстояние, соответствующее ширине трех и более пальцев пациента (около 5 см). Таким образом, предвестником трудной интубации является расстояние в 3-4 см (ширина двух пальцев) и менее.

Нарушение выдвижения нижней челюсти так же является прогностически неблагоприятным по отношению к трудной интубации. В норме человек способен поставить зубы нижней челюсти впереди зубов верхней челюсти. При нарушении же выдвижения пациент может лишь сопоставить зубы обеих челюстей, либо не способен сделать и это.

Определение стерноментальной и тиреоментальной дистанции является измерительным методом прогнозирования трудной интубации (рис.2). Тиреоментальная дистанция (тест Патила) соответствует расстоянию между подбородком и щитовидным хрящом и должна быть не менее 6 см. Стерноментальная дистанция (Савва) в свою очередь соответствует расстоянию между грудиной и подбородком, в норме должна быть не менее 12 см.

Рисунок 2. Тиреоментальная и стерноментальная дистанции

Если измеренные расстояния меньше, чем нормальные значения, то это так же прогностически неблагоприятно.

Все выше перечисленные методы не дают 100% гарантии прогнозирования трудной интубации, поэтому следует выполнять полную оценку с использованием комплекса данных методов. В настоящее время с этой целью используется ряд систем, позволяющих оценивать состояние верхних дыхательных путей. Наиболее распространенными являются система LEMON и шкала МОСКВА-TD.

Шкала МОСКВА-TD основана на балльной оценке совокупности признаков (рис.3). При 0 баллах трудности при интубации не ожидаются, 1-2 балла – возможна трудная интубация, 3-4 – высокая вероятность, 5 и более – облигатная трудная интубации.

Рисунок 3. Шкала МОСКВА-TD

Система LEMON представляет собой последовательность действий при оценке риска трудной интубации:

• L – Look externally – внешний осмотр;
• E – Evaluate the 3-3-2-1 rule – оценка правила 3-3-2-1 (открывание рта не менее ширины трех пальцев, расстояние от подъязычной кости до подбородка не менее ширины трех пальцев, расстояние между верхней щитовидной вырезкой и дном ротовой полости не менее ширины двух пальцев, выдвижение нижней челюсти не менее ширины одного пальца);
• M – Mallampati – тест Маллампати;
• O – Obstruction – признаки обструкции;
• N – Neck mobility – подвижность шеи в шейном отделе позвоночника.

Следует подытожить, что знать и уметь пользоваться методами оценки риска трудной интубации должен каждый врач анестезиолог-реаниматолог. Ведь каждая новая попытка интубации при таких условиях может привести к тяжелым, порой непоправимым осложнениям у пациента.

Список литературы:

1. Анестезиология: национальное руководство / под ред. А. А. Бунятяна, В. М. Мизикова. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 1104 с.
2. Анестезиология и реаниматология: учебное пособие / О. Т. Прасмыцкий, С. С. Грачев. – Мн.: БГМУ, 2017. – 304 с.
3. ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ: Проект национальных рекомендаций, полный вариант / Швец А. А., г. Витебск URL: https://bsaer.org/dykhatelnye-puti-v-intensivnoy-terap/ (21.04.2018)
4. Руководство по анестезиологии. В 2 томах. Том 2/ под ред. А. Р. Эйткенхеда, Г. Смита. – Москва  "Медицина" 1999. – 540 с.