ЖҮКТІЛІК ЖАҒДАЙЫНДАҒЫ ПЕРИПАРТАЛЬДЫ КАРДИОМИОПАТИЯ: ДИАГНОСТИКА ЖӘНЕ ЗАМАНАУИ ЕМДЕУДІҢ АСПЕКТІЛЕРІ (ӘДЕБИЕТТІК ШОЛУ)

ПЕРИПАРТАЛЬНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ: АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И СОВРЕМЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Айтжан Гулжан

интерн 7 курс, НАО Казахский Национальный медицинский университет имени С. Д. Асфендиярова,

Казахстан, г. Алматы

Дилдаш Меруерт

интерн 7 курс, НАО Казахский Национальный медицинский университет имени С. Д. Асфендиярова,

Казахстан, г. Алматы

Даулбаева Камила

интерн 7 курс, НАО Казахский Национальный медицинский университет имени С. Д. Асфендиярова,

Казахстан, г. Алматы

Женис Бекжас

интерн 7 курс, НАО Казахский Национальный медицинский университет имени С. Д. Асфендиярова,

Казахстан, г. Алматы

Ермекбай Айганым

интерн 7 курс, НАО Казахский Национальный медицинский университет имени С. Д. Асфендиярова,

Казахстан, г. Алматы

Кеулимжай Тогжан

интерн 7 курс, НАО Казахский Национальный медицинский университет имени С. Д. Асфендиярова,

Казахстан, г. Алматы

Толегенова Сауле

научный руководитель, ассистент, НАО Казахский Национальный медицинский университет имени С. Д. Асфендиярова,

Казахстан, г. Алматы

Казыбаева Айгуль

научный руководитель, ассистент, НАО Казахский Национальный медицинский университет имени С. Д. Асфендиярова,

Казахстан, г. Алматы

АҢДАТПА

Бұл әдебиеттік шолуда жүкті әйелдердегі перипартальды кардиомиопатияның (ПКМП) ықтимал ауырлығын, клиникалық көріністерінің қауіпті динамикасын және терапия таңдаудың күрделі мәселелері көрсетілген. Диагноздың кеш қойылуы ауыр асқынулардың дамуына әкеледі және ана мен перинаталдық өлімді арттырады.

Зерттеу жұмысының мақсаты: Акушерлік тәжірбиеде жүкті әйелдерде перипартальды кардиомиопатияның ерте анықтаудың маңыздылығын сипаттау.

Зерттеу материалдары мен әдістері:  Біз MedLine, PubMed, Elsevier, Scopus, eLibrary және Embase дерекқорларын пайдалана отырып 2000-2023 жылдары аралығында "кардиомиопатиялар" немесе "кардиомиопатия", "перипартальды кезең" немесе "перипартум", "босанғаннан кейінгі кезең",  "көп ұрықты жүктілік", "жүрек жеткіліксіздігі"  секілді  арнайы кілтсөздер көмегімен жарияланған n=45 шетелдік кросс-зерттеулер, мета-анализдер, жалпы шолу мақалаларына, халықаралық клиникалық нұсқаулықтарға әдебиеттік шолу жүргізілді.

Қорытынды: Сонымен, ПКМП жүкті әйелдерге ауыр жағдайда өтеді және өлімге әкелуі мүмкін. Оның даму қаупі көп ұрықты жүктілік, артериялық гипертензия және преэклампсиямен ауыратын науқастарда, сондай-ақ β-адреномиметиктермен ұзақ уақыт ем алатын әйелдерде жиі болады. ПКМП-ны ерте диагностикалаудың қиындықтары клиникалық көріністің арнайы еместігінде, жүрек жеткіліксіздігінің дамуына әкелуі мүмкін аурулармен дифференциалды диагноз қою қажеттілігімен, қосымша аспаптық және зертханалық зерттеулер жүргізумен байланысты.

АННОТАЦИЯ

Этот обзор литературы показывает потенциальную тяжесть перипартальной кардиомиопатии (ПКМП) у беременных женщин, рискованную динамику клинических проявлений и сложные проблемы выбора терапии. Поздняя постановка диагноза приводит к развитию серьезных осложнений и увеличивает материнскую и перинатальную смертность.

Цель исследования: Описание важности раннего выявления перипартальной кардиомиопатии у беременных в акушерской практике.

Материалы и методы исследования: Мы провели литературный обзор в базах данных  MedLine, PubMed, Elsevier, Scopus, eLibrary и Embase на  n=45 зарубежные кросс-исследования, метаанализы, международные клинические руководства, общие обзорные статьи опубликованные в период с 2000 по 2023 года с использованием специальных ключевых слов, таких как кардиомиопатии, кардиомиопатия, перипартальный период, перипартум, послеродовой период, многоплодная беременность, сердечная недостаточность.

Заключение: Так, ПКМП проходит у беременных в тяжелых условиях и может привести к летальному исходу. Риск его развития чаще встречается у пациентов с многоплодной беременностью, артериальной гипертензией и преэклампсией, а также у женщин, получающих длительное лечение β-адреномиметиками. Трудности ранней диагностики ПКМП связаны с неспецифичностью клинической картины, необходимостью дифференциальной диагностики с заболеваниями, которые могут привести к развитию сердечной недостаточности, проведением дополнительных инструментальных и лабораторных исследований.

Түйінді сөздер: көп ұрықты жүктілік, перипартальды кардиомиопатия, кардиомиопатия, жүрек жеткіліксіздігі, босанғаннан кейінгі кезең.

Ключевые слова: многоплодная беременность, перипартальная кардиомиопатия, кардиомиопатия, сердечная недостаточность, послеродовой период.

КІРІСПЕ

Жүкті әйелдердегі туа біткен және жүре пайда болған жүрек аурулары ана өлімінің негізгі себептерінің бірі, жүктілік кезіндегі жүрек-қан тамырлары аурулары экстрагенитальды патология құрылымында шамамен 10% құрайды және көбінесе артериялық гипертензиямен, жүректің жүре пайда болған ауруларымен және ырғақ бұзылыстарымен көрінеді [1]. Соның ішінде перипартальды кардиомиопатия (бұдан әрі- ПКМП) ерекше қызығушылық тудырады, өйткені салыстырмалы түрде сирек кездесетініне қарамастан (3000-4000 жүктілікке орта есеппен 1 жағдай), өлім-жітімнің жоғары деңгейімен бірге жүреді [2].

Қазіргі таңда дүние жүзі бойынша және елімізде аналар өлімі азаймай отыр. World Health Organization (WHO) ұйымының 2020 жылғы деректері бойынша күн сайын 800 ана жүктілік кезеңіне, босану барысында және басқа да себептерге қаза болды. Оның ішінде 2020 жылы ана өлімінің 95%-ға жуығы табысы төмен және орташа деңгейден төмен елдерде анықталды. 2020 жылы ана өлімінің көрсеткіштері бойынша шамамен 87%-ы (253 000) Оңтүстік Африка мен Оңтүстік Азияда елдерінде тіркелді, сәйкесінше Оңтүстік Африка елдерінде шамамен 70% (202 000, ал Оңтүстік Азияның үлесі шамамен 16% (47 000) құрады [3].

Орта Азия елдерінің ішінде 2020 жылы Қазақстанда аналар өлімі 100 000 әйелге шаққанда 57 жағдайды, Қырғызстанда 81, Өзбекстанда 231, Тәжікстанда 44, Ресейде 197, Түркияда 219 жағдайды құрап отыр [4]. Қазақстанда аналар өлімі бойынша (сурет 1) Ақтөбе облысы көш бастап тұр, 1000 анаға шаққанда 110,03, Солтүстік Қазақстан облысы-71,23, Шығыс Қазақстан облысы бұл көрсеткішті 53,78 жағдаймен үздік үштік түйіндейді [5].

1-сурет. 2021 жылғы бойынша еліміздегі аналар өлім-жітімі бойынша көрсеткіш (1000 анаға шаққанда)[5]

Елімізде 2020 жылы аналар өлімінің негізгі себептері ретінде экстрагенитальды аурулар (119 жағдай), акушерлік эмболиядан (10 жағдай) преэклампсия және жүктілік талмасы (8 жағдай), акушерлік қан кету (6 жағдай),  жатырдың жыртылуынан (3 жағдай), аборттан (3 жағдай), сепсистен (1 жағдай), өзге себептерден (6 жағдай) тіркелді [6].

Перипартальды кардиомиопатия (ПКМП) - бұл кардиомиопатияның ерекше түрі, жүктілікке байланысты жүрек жеткіліксіздігінің себебі ретінде саналады. Еуропалық кардиология қоғамдастығының (ESC) жұмыс тобының анықтамасына сәйкес, ПКМП-бұл идиопатиялық кардиомиопатия, жүктіліктің соңғы айында және одан кейінгі 6 айға дейін белгілі жүрек-қан тамырлары аурулары жоқ әйелдерде дамитын, сол қарынша дисфункциясымен сипатталатын (шығару фракциясы ˂45%) патология [7]. Қазіргі уақытта ПКМП жүктілік кезінде айналымдағы қан көлемінің ұлғаюына жауап ретінде көрінетін дилятациялық кардиомиопатия (бұдан әрі-ДКМП) деп емес, жеке ауру екендігі туралы консенсусқа қол жеткізілді. Бұл нұсқаның негізгі дәлелі-жүктілікке байланысты айналымдағы қан көлемі төмендеген кезде босанғаннан кейінгі кезеңде ПКМП-ның жиі анықталуы [8].

Эпидемиологиясы. ПКМП эпидемиологиясы дәл анықталмаған, популяцияда әр түрлі мәліметтер бойынша 0,1% - дан аз [9]. Зерттеулерде ПКМП гетерогенді және таралуы географиялық аймаққа байланысты деп көрсетіледі, мысалы: АҚШ-та бұл көрсеткіш 1:4350 жетеді, Жапонияда 1:20000, Оңтүстік Африкада 1:100-1:1 000 [10, 11]. Бірқатар популяциялық зерттеулер кейбір елдерде ПКМП ауруының өсу деңгейін көрсетті, Kolte D. және өзге авторлар АҚШ-та бұл көрсеткіш 1990-1993 жылдары 1:4 350-ден 2003-2011 жылдары 1:968-ге дейін өсті деген дерек ұсынды [12].

The Registry Of Pregnancy And Cardiac disease (ROPAC) зерттеу жұмысы 2007 және 2011 жылдар аралығында жүрек ауруы бар n=1321 әйелді зерттеуге алды, нәтижесінде олардың n=89 жалпы кардиомиопатиялар,  оның ішінде n=32 - ДКМП, n=25 - ПКМП, n=27 - ГКМП және n=5 басқа кардиомиопатиялар анықталды [13].

Этиологиясы және негізгі қауіп факторлары. Қазіргі уақытта ПКМП даму қаупінің факторлары ретінде көп ұрықты жүктілік, жас және нәсілдік ерекшелік, анамнезінде бірнеше рет босану жағдайы, өмір анамнезі, этникалық фактор, темекі шегу, қант диабеті, артериялық гипертензия, преэклампсия, ерте кезеңдегі жүктілік, бета-адренергиялық агонистермен ұзақ емдеу болып саналады [14,15].

Қауіп факторларына  ұлт және нәсілдік жағдайды да атап өту керек, Gunderson E.P., Croen L.A. және өзге авторлар пікірінше Африка тектес әйелдерде ПКМП жиілігі жоғары [16]. Америка Құрама Штаттарында жүргізілген ұлттық зерттеулерде жағдайлардың 40% - дан астамы афро-америкалық әйелдерде болған [17].

ПКМП даму жиілігі жас ерекшелігіне де тығыз байланысты. Ауру кез келген жастағы әйелдерге әсер етуі мүмкін болса да, 50% - дан астамы 30 жастан асқан әйелдерде жиі анықталады [12].

ДКМП және ПКМП арасындағы байланыс туралы әртүрлі зерттеулерде генетикалық мутациялар сипатталған [18]. Мысалы, A. Morales және өзге авторлар ДКМП бар n=520 науқастардың  туыстары болған n=4110 әйелдің ішінде n=45 жағдайда ПКМП диагнозы қойылды, осы әйелдерді молекулалық-генетикалық зерттеуде MYH7, SCN5A, PSEN2, MYH6, TNNT2, MYBPC3-те гендік мутациялар анықталды [19]. K.Y.Van Spaendonck-Zwarts өзге әріптестерімен Нидерландыда ДКМП бар 90 отбасын тексеру кезінде бесеуінде ПКМП анықталды. Олар зерттеуде мүшелері арасында ең көп таралған мутациялар TTN генінің вариациялары екенін дәлелді [20].

Егіздердің жүктілігі перипартальды кардиомиопатияның дамуын күшейтеді. Мұндай жүктілікте плацента үлкенірек болады, сондықтан ананың қанына антиангиогендік факторлар көбірек бөлінеді. Екі жағдайда да интерлейкин-6, гамма-интерферон және CCL2/MCP1 сияқты қабыну факторлары мен медиаторлардың жоғарылауы анықталды [21].

Преэклампсия және артериялық гипертензия ПКМП-мен тығыз байланысты. 22 мета-анализді зерттеуде ПКМП бар әйелдердің 22% -да преэклампсия болғанын көрсетті, бұл орташа әлемдік көрсеткішпен салыстырғанда 5%, ал басқа гипертензиялық бұзылыстардан (преэклампсия, гестациялық немесе созылмалы гипертензия) 37%-да жоғары болды [22]. Тағы бір мета-талдауда ПКМП-да ауыр преэклампсияның кездесуі  жалпы жүктілік популяциясынан қарағанда төрт есе жоғары екенін көрсетті (тиісінше 22% қарсы (CI:95% сенімділік аралығы: 16,0-28,0) [23]. ПКМП себептерін зерттеуге бағытталған ауқымды зерттеулерге қарамастан, қазіргі уақытта бұл ауруды этиологиясы белгісіз жүрек аурулары ретінде қарастырылады [24].

Lee S. және бірқатар авторлар Оңтүстік Кореяда n=1 383 654 босану жағдайына талдау жасады, нәтижесінде n=795 жүкті әйелде ПКМП анықталды. Зерттеуде n=439 жүкті әйелде алғаш босанудан-ақ ПКМП диагнозы қойылған [25] (кесте 1).

1 – кесте.

Lee S. және бірқатар авторлардың зерттеуіндегі қалыпты және ПКМП анықталған жүкті әйелдердің клиникалық ерекшеліктері [25]

Диагностикасы. Клиникалық түрде ПКМП дилатациялық кардиомиопатияға ұқсайды, бірақ сол қарыншаның (СҚ)  кеңеюі анықталмауы мүмкін. Заманауи диагностикалық критерийлеріне мыналар жатады [25]:

- жүктіліктің соңғы айында немесе босанғаннан кейінгі алғашқы 5 айда жүрек жеткіліксіздігі белгілерінің пайда болуы;

- жүрек жеткіліксіздігінің дамуы үшін басқа анықталған себептердің болмауы;

- жүктіліктің соңғы айына дейін анықталған жүрек ауруының болмауы;

- эхокардиографиялық критерийлер: сол жақ қарыншаның шығарылым фракциясы (ШФ) 45% - дан аз және сол жақ қарыншаның соңғы диастолалық өлшемі >2,7 см/м² [25].

Сол жақ қарынша қуысының кеңеюі жоқ және кеңеюі бар формалары бар, бірақ ШФ-ның төмендеуі диагноз қою үшін міндетті болып табылады [25].  Алайда, Lori A.B. бастаған авторлар  эхокардиографиялық көмегімен СҚ-ның дисфункциясы бар әйелдердің үштен бірінде оң қарыншаның (ОҚ) дисфункциялық жағдайының қатар кездесетінін, диагноз қою кезінде бивентрикулярлық дисфункция клиникалық маңызын бағалау керек екенін ұсынды [26].

Жүктіліктің соңғы айында көптеген әйелдерде жүрек жеткіліксіздігіне ұқсас белгілер дамиды: жүрек соғу жиілігінің жоғарылауы, күштеме кезіндегі ентігу, түнгі ентігу, жөтел, аяқтың ісінуі, әлсіздік, оң және сол қарыншалық жеткіліксіздігінің белгілері байқалуы мүмкін [27]. Байқалатын қосымша белгілерге бауырдың іркілуінен кейінгі іштің ісінуі, жүрек аймағындағы ауырсыну және жүрек соғу жиілігінің жоғарылауы жатады, ал кейінгі кезеңдерде постуральды гипотензия, анемия пайда болуы мүмкін [28].

Әйелдердің көпшілігінде клиникалық көріністері босанғаннан кейінгі алғашқы 4 айда дамиды (78%). Тек  9% - да жүктіліктің жүктіліктің соңғы айында болады. 13% - да босанудан 1 ай бұрын немесе босанғаннан кейін 4 айдан астам уақыт ішінде пйада болады [28].

Жүрек жеткіліксіздігінің ең жиі New York Heart Association (NYHA) бойынша III немесе IV функционалды класс белгілері кездеседі [29], кейбір науқастарда күрделі қарыншалық аритмия, жүректің кенеттен тоқтауы, сол жақ қарыншаның тромбозы, ми қан тамырларының церебральды эмболиясы, гемоптизис, плеврит, өкпе тромбоэмболиясының белгілері де анықталады [28].

Электрокардиограмма (ЭКГ) ПКМП-ге күдікті туындағанда барлық әйелдерге жасалуы керек, себебі бұл басқа себептерінен ажыратуға көмектеседі [28]. Әрине, спецификалық белгілері болмауы мүмкін, бірақ қалыпты ЭКГ-да ПКМП-да кездесті [30].  Ең жиі кездесетіні сол қарыншаның гипетрофиясы (66%) және  ST-T сегментінің (96%) ауытқулары [31]. Сондай-ақ, синусты тахикардия және аритмия, жүрекшелер жыбыры/дірілі және қарыншалық тахикардияда анықталады [32].

Кеуде қуысының жалпы шолу рентгенографиясында кардиомегалияны немесе іркіліс белгілерін (вазодиляция, плевра эффузиясы, интерстициальды ісіну) көруге болады [33].

Систолалық дисфункцияға байланысты СҚ-дағы соңғы диастолалық қысымның жоғарылауы нәтижесінде ПКМП-да, әдетте, қан плазмасындағы натрий уретикалық В типті пептид (BNP) немесе N-терминалды proBNP (NT-proBNP) концентрациясы жоғарылайды [34].

Емі. ПКМП анықталған әйелдерді емдеу барысында ауруды мүмкіндігінше ерте диагностикалау және бірінші кезекте ана мен ұрық өлімінің алдын алуға бағытталған тиімді үйлестірілген мамандардың (кардиолог, акушер, анестезиолог-реаниматолог және неонатолог) іс – әрекеті қажет. Емдеудің негізгі мақсаты гемодинамиканы тұрақтандыру, клиникалық көріністер мен асқынулардың ауырлығын азайту [35].

ПКМП науқастарына сұйықтықты қабылдауды тәулігіне 2 л-ге дейін шектеу ұсынылады, ас тұзы күніне 1,5-2 г дейін. [35]. Нақты жүрек жеткіліксіздігін емдеуде  BOARD тізімін қолдану тиімді [36], қолданылатын фармакологиялық препараттардың арасында диуретиктер, вазодилататорлар,  АПФ тежегіштері (ИАПФ), β-адреноблокаторлар (β-AB), антикоагулянттар, антиаритмиялық препараттар кіреді [37].

1 – сурет. Mattia A.  және өзге авторлар ұсынған ПКМП емдеудегі BOARD тізімі [36]

ПКМП-ны емдеу клиникалық көріністерін жеңілдетуге, жедел және созылмалы терапияға негізделген болу керек [38].

Диуретиктер. Өкпе іркілісін азайту, орталық веноздық қысымды төмендету және алдын-ала жүрекке келетін күштемені азайту үшін диуретиктердің тағайындалуы ұсынылған [28], дегенмен Schaefer  C. және өзге де авторлар диуретиктер жүкті әйелдерде тек өте жедел жағдайларда қолдану қажеттілігін айтады [39]. Себебі, фуросемид және гидрохлоротиазид сияқты диуретиктерді жүктілік кезінде қауіпсіз деп саналса да, олар плацентаның перфузиясын өзгертіп, ұрыққа ықтимал ыңғайсыздық тудыруы мүмкін [40]. Ілмекті диуретиктер қауіпсіз деп саналады, бірақ жеңіл дәрежелі жүрек жеткіліксіздігі (ЖЖ) дамығанда тиазидті диуретиктерді қолдануға рұқсат етіледі, олардың арасында гидрохлортиазид ең көп зерттелген [41].

Бірінші триместр кезінде n=567 әйелде гидрохлортиазидті қолдану ұрықтың дамуындағы ерекше ауытқулар немесе аурулар санының ұлғаюын көрсетпеді. Индапамидпен емдеу кезінде де осындай нәтижелер алынды. Фуросемидті қолданған кезде ұрықтың туа біткен ақауларының жиілігі бірінші триместрде n=350 нәрестенің арасында аздап жоғарылаған (5,1%). Фуросемидтің неонатальды ототоксикалық әсері, әсіресе аминогликозидтермен бірге сипатталған [41].

Зерттеулерде спиронолактонның қауіпсіздігі дәлелденбеген және оның жүктілік барысына әсері туралы ақпарат әзірге шектеулі. Спиронолактон мен эплеренонды гиперкалиемиядан басқа қолдану олардың антиандрогендік әсеріне байланысты ұрықтың феминизациясымен қиындауы мүмкін, дегенмен осы уақытқа дейін бұл мәселе бойынша нақты клиникалық деректер алынбаған [27]. Диуретиктерді ананың метаболикалық ацидозының дамуы мен дегидратациясының мүмкін болуына байланысты мұқият тағайындау керек, бұл жатырдың гипоперфузиясына және ұрықтың күйзелісіне әкеледі. Диуретиктер плацентарлы перфузияны төмендету арқылы айналымдағы плазманың көлемін азайтады, бұл кейіннен ұрықтың гемодинамикасының нашарлауына әкеледі [27, 41].

АПФ тежегіштері. ПКМП  терапиясында ИАПФ қолданудан аулақ болу керек, өйткені 2 және 3-ші триместрлерде емдеу ұрыққа уытты әсерлермен байланысты екендігі дәлелденді (бүйрек функциясының нашарлауы, олигогидрамниоз, бас сүйегінің доғасының төмендеуі және ұрықтың өлімі) [15]. Гестациялық кезеңде жүрекке келетін күштемені азайту үшін ИАПФ препараттарын орнына гидралазинді жеке немесе нитраттармен бірге қолдану ұсынылады [25, 41].

β-адреноблокаторлар. Өмірге қауіпті ырғақ бұзылыстары мен кенеттен болатын жүрек тоқтауы даму қаупін азайту үшін β-AB тағайындау тиімді. Олардың тератогендік әсері жоқ екендігі дәлелденген. β1 рецепторларға селективті әсер көрсететін препараттарға (метопролол) артықшылық беріледі, өйткені селективті емес β-AB тағайындау теориялық тұрғыдан антитоколитикалық әсер етуі мүмкін [43]. β-AB ұрықта брадикардия мен гипогликемияны тудыруы мүмкін болғандықтан, ұрықтың жағдайын жиі бақылау ұсынылады [27].

Антикоагулянттар. ПКМП дамыған әйелдер жүктіліктен туындаған гиперкоагуляцияға байланысты тромбоздық және тромбоэмболиялық асқынуларға жиі ұшырайды, жүктілік кезінде басталады, босану және босанудан кейінгі кезеңде күшейеді және босанғаннан кейін бірнеше ай бойы сақталады [31]. Cондықтан да, жүрекшелер жыбыры, интракардиальды тромбоздың болуы, бромокриптинді қолдану және ШФ 30-35%-дан төмендеуі антикоагулянттық терапияны тағайындау көрсеткіштері болып табылады [41].

Варфариннің жүктіліктің ерте кезеңінде тератогендік әсері бар екенін есте ұстаған жөн, ал 2-ші және 3-ші триместрде оны тағайындау ұрықтың церебральды геморрагиясының дамуымен қиындауы мүмкін. Сондықтан, ПКПМ-мен ауыратын әйелдерде фракцияланбаған гепарин қолданылады, өйткені ол плацентаға енбейді (варфариннен айырмашылығы) [39].

Бромокриптин. Бұл препарат пролактин өндірісін тежейді [44]. Осы себепті, пролактин-16 КДА субфрагментінің зиянды әсерлерін жою арқылы миокардтың зақымдалмауын болдырмауға қабілетті [44, 45]. Осының арқасында жүрек қызметі ғана емес, сонымен қатар ПКМП  шалдыққан әйелдердің де клиникалық жағдайы жақсарады [45]. Бромокриптиннің бастапқы дозасы әдетте 2 дозада тәулігіне 5 мг құрайды, бірақ белгілі бір жағдайларда пролактин деңгейі жоғары болса, оны арттыруға болады [36].

Бромокриптинді кем дегенде фракцияланбаған гепариннің немесе шағын молекулалы гепариннің профилактикалық дозасымен біріктіру керек [44], өйткені сирек жағдайларда бромокриптинді қабылдау кезінде коронарлық тромбоздың жүрек асқынулары сипатталған [45].

Акушерлік тактика. Көптеген елдерде, соның ішінде Қазақстанда, осы уақытқа дейін акушер-гинекологтарға арналған босануды басқаруға арналған клиникалық ұсыныстар қабылданбаған. Ерте немесе жоспарлы кесар тілігі арқылы босандыру ПКМП ағымын немесе ұрықтың болжамын жақсарта алатыны туралы ешқандай дәлел жоқ екенін ескеру маңызды [31, 38]. Дегенмен,  жедел босандыру жағдайы тұрақсыз гемодинамика мен әйелдің тез нашарлаған жағдайларында көрсеткіш болып есептеледі [38]. ПКМП әйелдерін босандыру кардиохирургиялық стационар жағдайында тәжірибелі кардиологтың, акушер-гинекологтың, реаниматологтың бақылауымен жүргізілуі керек [31]. Тұрақты гемодинамика болса, жедел кесар тілігі бойынша көрсеткіш болмаса, физиологиялық босануға артықшылық беріледі [38]. Қажет болса, эпидуральды анестезияны қолдануға рұқсат етіледі. Физиологиялық босанудың бірқатар артықшылықтары бар: минималды қан жоғалту, тұрақты гемодинамика, хирургиялық араласудан бас тарту, т.б. [29].

Егер физиологиялық босану жүргізілсе одан кейін окситоцинді қолдану барысында жүрек соғу жиілігін компенсаторлы түрде жоғарылату арқылы салыстырмалы коронарлық жеткіліксіздікті тудыруы мүмкін екенін есте ұстаған жөн, себебі окситоциннің жанама жүрекке әсері СҚ-ның  дисфункциясын шақырады [38]. Сондай-ақ, физиологиялық босандыру кезінде  мұқият гемодинамикалық бақылау, төменгі venae cava синдромының алдын алу үшін әйелді дұрыс позициялау, симпатикалық стрессті азайту және жүрекке алдын ала жүктемені азайту үшін эпидуралды анестезияны ерте жүргізу ұсынылады [29].

Қорытынды. Сонымен, ПКМП жүкті әйелдерге ауыр жағдайда өтеді және өлімге әкелуі мүмкін. Оның даму қаупі көп ұрықты жүктілік, артериялық гипертензия және преэклампсиямен ауыратын науқастарда, сондай-ақ β-адреномиметиктермен ұзақ уақыт ем алатын әйелдерде жиі болады. ПКМП-ны ерте диагностикалаудың қиындықтары клиникалық көріністің арнайы еместігінде, жүрек жеткіліксіздігінің дамуына әкелуі мүмкін аурулармен дифференциалды диагноз қою қажеттілігімен, қосымша аспаптық және зертханалық зерттеулер жүргізумен байланысты.

Босану әдісі туралы мәселені шешу ана мен ұрықтың жағдайының ауырлығына байланысты жеке қабылданады. Босанғаннан кейін алты ай ішінде ПКМП даму ықтималдығы жалпы практика дәрігерлерінің осы ауру туралы хабардар болу деңгейін арттыруды талап етеді. Әйелдердің осы санатында кейінгі жүктілікте жүрек жеткіліксіздігінің қайталану қаупі өте жоғары.

Әдебиеттер тізімі:

1. Pfeffer T.J., Hilfiker-Kleiner D. Pregnancy and heart disease: pregnancy-associated hypertension and peripartum cardiomyopath // Curr Probl Cardiol. – 2018. -№43 (9). -Р.364-388;
2. Vatutin N.T., Taradin G.G., Popelnukhina L.G., Gritzenko Y.P., Sidorenko I.A. Treatment of peripartum cardiomyopathy (review) // The Russian Archives of Internal Medicine. – 2017. -№7(5). -Р.340-349.
3. Maternal mortality. -2023. (who.int)
4. United Nations Maternal Mortality Estimation Inter-agency Group. Trends in maternal mortality 2000 to 2020: estimates by WHO, UNICEF, UNFPA, World Bank Group and UNDESA/Population Division // World Health Organization. -2023. https://extranet.who.int
5. Статистика по материнской смертности в разрезе областей и городов Астана, Алматы и Шымкент. - 2021. (egov.kz)
6. 2020 жылда Қазақстан Республикасы халқының денсаулығы және денсаулық. Е40 сақтау ұйымдарының қызметі=Здоровье населения Республики Казахстан и деятельность организаций здравоохранения в 2020 году: Стат. жинақ.-Нұр-Сұлтан. 2020.-324б.-қазақша. орысша. 254-255 бет.
7. Karen S., Denise H., Mark C.Р., Alexandre M., Burkert P., Eckhart B., Vera R., Maria S., Luigi T., Dirk van V., Hugh W., Ajay J., Petar M.S., Uri E., Sabine P., et al. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of peripartum cardiomyopathy: a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Working Group on peripartum cardiomyopathy // Eur J Heart Fail. – 2010. -№12(8). -Р.767-778;
8. Kamiya C.A., Yoshimatsu J., Ikeda T. Peripartum cardiomyopathy from a genetic perspective // Circ J. – 2016. -№80 (8). -Р.1684-1688;
9. Lewey J., Levine L., Elovitz M., Irizarry O.C., Arany Z. Importance of early diagnosis in peripartum cardiomyopathy // Hypertension. – 2020. -№75 (1). -№91-97;
10. Isogai T., Chizuko A., Kamiya C.A. Worldwide incidence of peripartum cardiomyopathy and overall maternal mortality // Review Int Heart J. – 2019. -№60 (3). -Р.503-511;
11. Masoomi R., Shah Z., Arany Z., Gupta K. Peripartum cardiomyopathy: an epidemiologic study of early and late presentations // Pregnancy Hypertens. – 2018. -№13. -Р.273-278;
12. Kolte D., Khera S., Aronow W.S., Palaniswamy C., Mujib M., Ahn C., Jain D., Gass A., Ahmed A., Panza J.A., Fonarow G.C. Temporal trends in incidence and outcomes of peripartum cardiomyopathy in the United States: a nationwide population‐based study // J Am Heart Assoc. – 2014. -Р.1056;
13. Roos-Hesselink J.W., Ruys T.P., Stein J.I., et al . Outcome of pregnancy in patients with structural or ischaemic heart disease: results of a registry of the European Society of Cardiology // Eur Heart J. – 2013. -№34. -Р.657–665;
14. Safirstein J.G., Ro A.S., Grandhi S., Wang L., Fett J.D., Staniloae C. Predictors of left ventricular recovery in a cohort of peripartum cardiomyopathy patients recruited via the internet //  Int J Cardiol. – 2012. –№154. -Р.27-31;
15. Regitz Z.V., Blomstrom L.C., Borghi C., Cifkova R., Ferreira R., Foidart J-M. et al. ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy. – 2018. -№8 (3). -№3-60;
16. Gunderson E.P., Croen L.A., Chiang V., Yoshida C.K., Walton D., Go A.S. Epidemiology of peripartum cardiomyopathy: incidence, predictors, and outcomes // Obstet Gynecol – 2011. –№118. -Р.583–591;
17. Krishnamoorthy P., Garg J., Palaniswamy C., et al. Epidemiology and outcomes of peripartum cardiomyopathy in the United States: findings from the Nationwide Inpatient Sample // J Cardiovasc Med (Hagerstown). – 2016. -№17. -Р.756–761;
18. McNally E.M., Puckelwartz M.J. Genetic variation in cardiomyopathy and cardiovascular disorders // Circ J. – 2015. -№79. -Р.1409-1415;
19. Morales A., Painter T., Li R., iegfried J.D., Li D., Norton N., Hershberger R.E. Rare variant mutations in pregnancy-associated or peripartum cardiomyopathy // Circulation. – 2010. -№121 (20). -Р.2176-2182;
20. van Spaendonck-Zwarts K.Y., Posafalvi A., van den Berg M.P., Hilfiker-Kleiner D., Bollen I.A., Sliwa K., Alders M., Almomani R., van Langen I.M., van der Meer P., Sinke R.J., van der Velden J., Van Veldhuisen D.J., van Tintelen J.P., Jongbloed J.D. Titin gene mutations are common in families with both peripartum cardiomyopathy and dilated cardiomyopathy // Eur Heart J. -2014. -№35. -Р.2165–2173;
21. Rana S., Hacker M.R.., Modest AM., et al. Circulating angiogenic factors and risk of adverse maternal and perinatal outcomes in twin pregnancies with suspected preeclampsia // Hypertension. – 2012. -№60(2). -Р.451–458;
22. Bello N., Rendon I.S., Arany Z. The relationship between pre-eclampsia and peripartum cardiomyopathy: a systematic review and meta-analysis // J Am Coll Cardiol. -2013. -№62. -№1715–1723;
23. Yakovleva N.Y., Khazova E.L., Vasilyeva E.Y., Zazerskaya I.E. The ratio of angiogenic and antiangiogenic factors in preeclampsia // Arterial hypertension. – 2016. -№22 (5). -Р.488-494;
24. Vatutin N.T., Taradin G.G., Kornienko S.M., Taratorina A.A., Ridzhok V.V. Contemporary views on peripartum cardiomyopathy (Part II): clinical picture, diagnosis, course, treatment. // Rossiiskii kardiologicheskii zhurnal. – 2015. -№1. -Р.95-103;
25. Lee S., Cho G.J., Park G.U., Kim L., Lee T.S/, Kim D.Y., et al. Incidence, risk factors, and clinical characteristics of peripartum cardiomyopathy in South Korea // Circ Heart Fail. – 2018. -№11(4). -Р.34-41;
26. Lori A.B., Antonia D.M., Keiko R., Josef J., Rami A., et al.  Right Ventricular Function in Peripartum Cardiomyopathy at Presentation Is Associated With Subsequent Left Ventricular Recovery and Clinical Outcomes // Circulation: Heart Failure. – 2016. №9. -№27-56;
27. Kubik D., Kościelecka K., Szymanek W., Męcik-Kronenberg T. The Relationship Between Peripartum Cardiomyopathy and Preeclampsia – Pathogenesis, Diagnosis and Management // J Multidiscip Healthc. – 2022. -№15. -Р.857-867;
28. Mark C., Alexandre M., Burkert P., Eckhart B., Vera R., Maria S., et al.  Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of peripartum cardiomyopathy: a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Working Group on peripartum cardiomyopathy // European Journal of Heart Failure. – 2010. -№12ю -Р.767–778;
29. Cunningham F., Gary M.D., Byrne J.J., Nelson D.B. Peripartum Cardiomyopathy // Obstetrics & Gynecology/ - 2019. -№133(1). -Р.167-179;
30. Davis M.B., Arany Z., McNamara D.M., Goland S., Elkayam U. Peripartum Cardiomyopathy: JACC state-of-the-art review // J Am Coll Cardiol. – 2020. -№75(2). -Р.207–221;
31. Feriel A., Karen S. Peripartum Cardiomyopathy: an Update // Current Heart Failure Reports. -2018. -№15. -Р.297-306;
32. Felker M., Mann D. Heart Failure: A Companion to Braunwald's Heart Disease // Heart failure №4 Elsevier. -2019. -№4. -83-98;
33. Patel P.A., Roy A., Javid R., Dalton J.A. A contemporary review of peripartum cardiomyopathy // Clin Med (Lond). -2017. -№17(4). -Р.316–321;
34. Forster O., Hilfiker-Kleiner D., Ansari A.A., Sundstrom J.B., Libhaber E., Tshani W., Becker A., Yip A., Klein G., Sliwa K. Reversal of IFN-gamma, oxLDL and prolactin serum levels correlate with clinical improvement in patients with peripartum cardiomyopathy // Eur J Heart Fail. -2018. -№10. -Р.861–868;
35. Garg J., Palaniswamy C., Lanier G.M. Peripartum cardiomyopathy: definition, incidence, etiopathogenesis, diagnosis, and management // Cardiol. Rev. – 2015. -№23(2). -Р.69-78;
36. Mattia A., Alice B., Alexandre M. Bromocriptine for the treatment of peripartum cardiomyopathy: welcome on BOARD // European Heart Journal. – 2017. -№38.  -Р.2680–2682;
37. Sliwa K., Mebazaa A., Hilfiker-Kleiner D., et al. Clinical characteristics  of patients from the worldwide registry on peripartum  cardiomyopathy (PPCM): EURObservational Research Programme  in conjunction with the Heart Failure Association of the European  Society of Cardiology Study Group on PPCM // Eur J Heart Fail.  -№2017. -Р.780-825;
38. Corina I., Ahmed Z., Mahi A. Peripartum cardiomyopathy: a review // Heart Failure Reviews. -2021. -№26. -Р.1287–1296;
39. Schaefer C., Peters P., Miller R.K. Drugs during Pregnancy and  Lactation. Treatment options and risk assessment // Elsevier. – 2015. -№3. -Р.892;
40. Rodriguez Z.M., Siddique M.S. Peripartum cardiomyopathy // StatPearls. –2020. -№ 108. -Р.776–789;
41. Briggs G.G., Freeman R.K., Yaffe S.J. Drugs in pregnancy and lactation, 9th edn. // Baltimore: Williams & Wilkins. -2011. -Р.1728;
42. Fett J.D. My approach to the patient with peripartum cardiomyopathy. // Cardiovasc. Med. – 2015. -№25(5). -Р. 473-474;
43. Ghuman N, Rheiner J, Tendler BE, White WB. Hypertension in the postpartum woman: clinical update for the hypertension specialist // J Clin Hypertens (Greenwich). – 2009. -№11. -Р.726–733;
44. Schaufelberger M. Cardiomyopathy and pregnancy // Heart. – 2019. -№105. -Р.1543-1551;
45. Hilfiker-Kleiner D., Haghikia A., Berliner D., et al.  Bromocriptine for the treatment of peripartum cardiomyopathy: a multicentre randomized study // Eur Heart J. – 2017. -№38. -Р.2671;