ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА В РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ШИЗОФРЕНИЕЙ

Проблема шизофренического психоза является одной из наиболее актуальных в современной психиатрии. Распространенность приступообразной шизофрении составляет от 1,43 до 1,96 на 1000 населения старше 16 лет [7, с. 18]. На момент 2008 года в РФ под наблюдением находилось 547553 пациента с шизофреническим психозом, суммарные медицинские затраты государства составили 54113,9 миллионов рублей [6, с. 20]. При этом наибольшая частота манифестации шизофренического психоза приходится на возрастной период 16-25 лет [5, с. 5; 7, с. 18], таким образом, данное заболевание затрагивает наиболее активный в социально-экономическом плане слой населения, в последствии молодые люди с данной патологией испытывают затруднения с получением среднего и высшего образования, а также с поиском места работы, что во многом связано не столько с симптомами заболевания, сколько со стигматизацией и дискриминацией лиц, имеющих психические заболевания [1, с. 30; 10, с. 26]. Имеются данные о корреляциях между приемом атипичных антипсихотиков (например, клозапина и оланзапина) и развитием ожирения и метаболического синдрома [8, с. 14; 26, с. 9], что обусловливает снижение продолжительности жизни пациентов с шизофренией в среднем на 10-20 лет по сравнению со здоровой популяцией в связи с повышенным риском ранней смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Одним из наиболее очевидных путей решения проблемы ожирения и лишнего веса у пациентов с шизофренией является лечебная физическая культура (ЛФК) [15, с. 1598]. К сожалению, данные отечественной литературы по ЛФК содержат весьма скудные и устаревшие сведения о кинезитерапии пациентов с шизофренией [3, с. 10]. Например, имеются рекомендации проводить сессии ЛФК через 1,5-2 часа после приема антипсихотических препаратов, что связано с экстрапирамидными нарушениями, вызванные приемом классических антипсихотических препаратов, от применения которых современная медицина постепенно отказывается [13, с. 35]. Целью данной работы являлась систематизация информации о ЛФК в реабилитации пациентов с шизофреническим психозом. Для достижения данной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Рассмотреть клинические проявления шизофрении и особенности ее клинического течения;
2. Оценить особенности ЛФК у пациентов с шизофренией, а также определить факторы, препятствующие и способствующие увеличению физической активности, а также тактики врача ЛФК;
3. Выяснить основные актуальные вопросы в исследовании позитивного влияния физических нагрузок на состояние пациентов с шизофреническим психозом;

Шизофрения — хроническое психическое эндогенное прогредиентное заболевание, возникающее, как правило, в молодом возрасте. Продуктивная симптоматика при шизофрении весьма разнообразна, однако общим свойством всех симптомов является схизис (внутренняя противоречивость, нарушение единства психических процессов). Негативная симптоматика выражается в нарушении стройности мышления и прогрессирующих изменениях личности с потерей интересов и побуждений, эмоциональным оскудением. На отдаленных этапах заболевания при неблагоприятном течении формируется глубокий апатико-абулический дефект («шизофреническое слабоумие»).

О. Блейлер, впервые предложивший термин «шизофрения», выделил первичные и вторичные симптомы данного заболевания. К первичным относится так называемая тетрада Блейлера или «четыре А шизофрении»: аутизм (утрата социальных контактов и нарастающая замкнутость), снижение аффекта (эмоциональное обеднение), нарушение стройности ассоциаций, амбивалетность. Вышеперечисленные симптомы являются, по большей части, негативными.

Несмотря на то, что позитивные симптомы не являются обязательными для шизофрении, они заслуживают особого внимания. К ним относятся идеи воздействия с ощущением вмешательства в процесс мышления, передачи мыслей на расстояние, считывания и отнятия мыслей, перерывов в мышлении, вкладывания и отнятия чувств и действий, которые в отечественной психиатрии выделяются в составе синдрома психического автоматизма Кандинского-Клерамбо.

Согласно МКБ-10 для постановки диагноза «шизофрения» должен наблюдаться хотя бы один из следующих признаков:

• Эхо мыслей (звучание собственных мыслей), вкладывание или отнятие мыслей, открытость мыслей окружающим.
• Бред овладения, воздействия, или пассивности, отчётливо относящийся к телу или конечностям, мыслям, действиям, или ощущениям; бредовое восприятие.
• Галлюцинаторные голоса, комментирующие или обсуждающие поведение больного; другие типы «голосов», идущих из различных частей тела.
• Устойчивые бредовые идеи, которые культурно неадекватны, нелепы, невозможны и/или грандиозны по содержанию.

Либо должны наблюдаться по крайней мере два из следующих «меньших» симптомов:

• Стойкие галлюцинации любой сферы, сопровождающиеся лабильным или не полностью сформированным бредом, но без выраженного аффекта; либо постоянные, навязчивые сверхценные идеи.
• Неологизмы, шперрунги, разорванность речи.
• Кататонические расстройства, такие как возбуждение, застывание или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор.
• Достоверные и последовательные изменения общего качества поведения, проявляющиеся утратой интересов, бесцельностью, поглощенностью собственными переживаниями, социальным аутизмом.
• Негативные симптомы (но не обусловленные при этом депрессией или фармакотерапией), которые могут быть выражены

• апатией
• бедностью или неадекватностью эмоциональных реакций
• социальной отгороженностью
• социальной непродуктивностью.

МКБ-10 классифицирует шизофрению таким образом:

• F20.0 Параноидная шизофрения
• F20.1 Гебефреническая шизофрения
• F20.2 Кататоническая шизофрения
• F20.3 Недифференцированная шизофрения
• F20.4 Постшизофреническая депрессия
• F20.5 Остаточная шизофрения
• F20.6 Простой тип шизофрении
• F20.8 Другой тип шизофрении
• F20.9 Шизофрения неуточненная

Также в клинической практике выделяется 4 типа течения шизофрении; непрерывный (с постепенным нарастанием симптомов), приступообразный (характеризуется периодами ремиссии и периодами обострений после которых остается психический дефект), приступообразно-прогредиентный (или шубообразная, характеризуется наличием обострений (шубов), на фоне прогредиентного течения) [14, с. 88].

Следует отметить некоторые особенности ЛФК у пациентов с шизофреническим психозом. Во-первых, симптоматика шизофрении вносит определенные затруднения в работе с данными пациентами. Например, по причине императивных галлюцинаций или бреда воздействия, преследования, пациент может отказываться от посещений занятий ЛФК. Позитивная симптоматика обязательно должна быть купирована антипсихотиками, несмотря на их влияние на аппетит и массу тела. Аутизм и проблемы, связанные со стигматизацией, могут препятствовать групповым занятиям ЛФК, в данном случае желательно проводить занятия индивидуально, либо в малых группах. Вследствие влияния апатико-абулического синдрома, пациенты могут испытывать значительные затруднения с проявлением волевого усилия, что в некоторых случаях требуется для регулярных занятий физической культурой. В таких случаях возможно применение игровых методов в кинезитерапии [4, с. 31; 9, с. 6; 17, с. 180; 18, с. 381]. Во-вторых, у пациентов, длительно время принимающих атипичные антипсихотики, высокий риск развития ожирения и выше смертность от ССЗ. Например, в исследовании [20, с. 269] было проведено сравнение индекса массы тела (ИМТ), а также типа, интенсивности и продолжительности физической активности у лиц с подтвержденным диагнозом «шизофрения» и общей популяцией. Несмотря на то, что в данном исследовании не было выявлено значительных отличий по признаку физической активности между двумя группами, у лиц с шизофренией гораздо чаще наблюдался лишний вес или ожирение (в 70 % случаев). Их этого следует вывод, что занятия ЛФК и режим питания пациента должны быть организованы таким образом, чтобы жировая масса тела снижалась, либо, по крайней мере, не увеличивалась, но при этом интенсивность и продолжительность физических нагрузок соответствовала состоянию здоровья пациента. В-третьих, снижение социального функционирования, негативная симптоматика, способствуют формированию у больных шизофренией гиподинамии и нерационального режима питания, что может быть связано с характерной для шизофрении абулией [11, с. 23]. В-четвертых, часто наблюдается коморбидность между шизофренией и аддиктивными расстройствами, такими как алкоголизм, никотиновая зависимость, наркомания, лудомания и другие [2, с. 2]. Данные заболевания влияют не только на развитие соматической патологии, но и на социально-экономическое состояние и на качество жизни в целом. Душевнобольные являются уязвимой социальной группой, среди которых наблюдается весьма высокий уровень безработицы, что может ограничивать пациентов с шизофренией в приобретении инвентаря и специальной одежды для занятия ЛФК [12, с. 21].

В исследовании [21, с. 1467], проведенном на 20 пациентах с шизофренией или шизоаффективным расстройством (ШАР) были выявлены основные препятствия, положительные стимулы и эффективные стратегии увеличения физической активности. Результаты работы систематизированы ниже:

• Препятствия:
  
  • Симптомы основного и сопутствующих заболеваний:
    • Ощущение психического нездоровья;
    • Компульсии, паранойя, «голоса»;
    • Абулия;
    • Астения;
    • Удовлетворение отсутствием активности;
    • Затруднения при социальном взаимодействии;
    • Одиночество;
    • Лишний вес и ожирение;
    • Другие сопутствующие соматические заболевания (дыхательной системы, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и др.);
  • Немедленные негативные эффекты:
    • Боль после физических нагрузок;
    • Ощущение ухудшения психического состояния;
    • Недостаток позитивных эмоций;
  • Негативные ожидания:
    • Страх неудачи;
    • Слабая вера в собственные возможности;
    • Недостаток времени и мотивации (например, у пациентов, работающих в ночную смену);
  • Предрассудки:
    • Связанные с физической активностью идеи и мнения («только интенсивные физические нагрузки могут принести пользу», «перед тем, как начать заниматься физической культурой, необходимо сбросить лишний вес» и др.)
  • Восприятие собственного тела:
    • Затруднения с анализом информации от и о собственном теле («увеличение частоты сердцебиения или боль после физической нагрузки – это нормально?»);
    • Проблемы с приобретением хорошей спортивной обуви;
    • Затруднения, связанные с занятием физической культурой зимой (гололед, холод, отсутствие спортивной зимней одежды);
  • Недостаток ресурсов:
    • Финансовые затруднения (особенно у безработных пациентов);
    • Отсутствие инвентаря или ограничения в доступе к спортивным сооружениям (например, их дальнее расположение относительно дома или работы);
• Положительные стимулы:
  
  • Немедленные позитивные эффекты:
    • Улучшение благополучия;
    • Улучшение самооценки;
    • Ощущение свободы и независимости;
    • Увеличение ловкости и активности;
  • Положительные ожидания:
    • Ожидание положительного результата;
    • Снижение симптоматики;
    • Избавление от негативных последствий гиподинамии;
    • Улучшение внешности;
    • Приятные воспоминания;
• Эффективные стратегии:
  
  • Психологическая подготовка:
    • Осведомленность о последствиях гиподинамии;
    • Положительное самовнушение;
    • Твердое решение заниматься физической культурой;
    • Мысленные образы (например, самого себя в будущем);
  • Личная поддержка;
    • Поддержка со стороны других людей;
    • Личные указания;
    • Наличие людей, с которыми можно поделиться ощущениями о занятиях;
    • Продолжение тренировок в одной группе;
  • Планирование
    • Избегание стрессовых ситуаций;
    • Составление расписания занятий;
    • Личный выбор вида физической активности

Исследование предпочтений занятий физической культуры у пациентов с шизофренией и биполярным аффективным расстройством [23, с. 340] выявило, что большинство пациентов предпочитают занятия на открытом воздухе (52 %), определенной продолжительности (62,4 %), умеренной интенсивности (61,3 %). Наиболее часто респонденты выбирали в качестве вида физической активности ходьбу (59,5 %). Наиболее предпочтительным временем для занятий был день (33,5 %), для половины респондентов не имело значение: заниматься с другими пациентами или заниматься с людьми без психической патологии (50,9 %), 40,8 % респондентов предпочитало занятия в женских классах. Наиболее популярной продолжительностью занятий была 12-недельная программа (51,4 %), большинство занимающихся предпочитали использовать шагомеры (68,2 %), а также они соглашались на дополнительные тренировки на силу или выносливость (67,6 %).

Большинство современных исследований весьма противоречиво в оценке конкретных результатов ЛФК у пациентов с шизофренией, имеются отдельные данные о наличии благотворного влияния на психическое состояние пациентов, данные о снижении массы тела или поддержании ее на одном уровне, об увеличении тренированности пациентов [16, с. 230; 19, с. 300; 22, с. 10; 24, с. 354; 27, с. 549]. В целом, в имеющихся исследованиях роль физической активности в реабилитации пациентов с шизофренией оценивается как положительная. Перед современной медицинской наукой стоят следующие актуальные вопросы изучения влияния физических нагрузок на течение шизофренического психоза [25, с. 2235]:

1. Какую пользу приносит физическая активность пациентам с шизофренией?
2. Какой механизм влияния физической активности на состояние пациентов с шизофренией?
3. Какие проблемы с безопасностью могут возникнуть при назначении ЛФК пациентам с шизофренией?
4. Какой наиболее оптимальный режим нагрузок у пациентов с шизофренией?
5. Какие ключевые барьеры возникают при вовлечении пациентов с шизофренией в программу ЛФК?
6. Какие наиболее эффективные мотивационные мероприятия для адаптации и поддержания физической активности у пациентов с шизофренией?
7. Каким образом будет осуществлен перенос результатов исследований в клиническую практику?
8. Как будет обеспечена интеграция врача ЛФК в мультидисциплинарную психотерапевтическую команду?
9. Каким образом возможно предотвратить гиподинамию и гипокинезию у пациентов с шизофренией?
10. Каков наиболее приемлемый метод оценки физической активности в клинической практике?

Таким образом, шизофрения является заболеванием, которое вносит свои уникальные коррективы в ход занятий ЛФК. В проведении занятий ЛФК у таких пациентов необходимо учитывать особенности клинического течения заболевания, эффективность коррекции позитивной и негативной симптоматики, а также индивидуальные особенности и пожелания пациента. Несмотря на противоречивость информации о влиянии физических нагрузок на состояние пациентов с шизофренией, в целом влияние физической культуры оценивается как положительное.

Список литературы:

1. Абрамов В. А. и др. Эффекты стигматизации и аутостигматизации больных на различных стадиях шизофрении //Український вісник психоневрології. – 2008. – Т. 16. – С. 27-31.
2. Дресвянников В. Л., Бохан Н. А. Коморбидные аддиктивные расстройства у больных шизофренией. – 2002.
3. Дубровский В. И. Лечебная физическая культура (кинезотерапия)/ВИ Дуб ровский //Гуманит. изд. центр ВЛАДОС. – 1998.
4. Краузе К. А., Шейфер М. С., Мязина О. Б. Танцевально-двигательная терапия в реабилитации людей, страдающих психическими расстройствами //Арт-терапия в психиатрической практике. – 2012. – С. 107.
5. Личко А. Е. Шизофрения у подростков. – Медицина. Ленингр. отд-ние, 1989.
6. Любов Е. Б. и др. Экономическое бремя шизофрении в России //Социальная и клиническая психиатрия. – 2012. – Т. 22. – №. 3.
7. Магнитская К. Б. Социальная адаптация больных приступообразной шизофренией //психиатрия. – 1988. – Т. 14. – С. 18.
8. Мартынихин И. А. Метаболический синдром и факторы риска его развития среди госпитализированных больных параноидной формой шизофрении //Социальная и клиническая психиатрия. – 2009. – Т. 19. – №. 1.
9. Оганесян Н. Ю. Теоретико-методологические аспекты танцевальной терапии больных шизофренией //Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 12. Социология. – 2009. – №. 2-1.
10. Оруджев Н. Я., Тараканова Е. А. Особенности самостигматизации при исследовании качества жизни лиц, страдающих шизофренией //Российский психиатрический журнал. – 2010. – №. 3. – С. 25-29.
11. Подвигин С. Н. Клинические и терапевтические факторы риска метаболического синдрома у больных параноидной шизофренией / С. Н. Подвигин, О. Ю. Ширяев // Психическое Здоровье. – 2010. – № 9. – С. 23– 26.
12. Хохлов Л. К., Гаврилов В.В., Савельев Л.Н. О факторах, влияющих на показатели социального прогноза при психических заболеваниях // Неврологический вестник. - 1994. - Т. XXVI, вып. 3-4. - С.21-24.
13. Цыганков Б.Д., Агасарян Э.Г.  Современные и классические антипсихотические препараты: сравнительный анализ эффективности и безопасности //Психиатрия и психофармакотерапия. – 2006. – Т. 8. – №. 6. – С. 31-37.
14. Чудновский В. С., Чистяков Н. Ф. Основы психиатрии //Ростов-на-Дону: изд-во (Феникс). – 1997.
15. Daumit G. L. et al. A behavioral weight-loss intervention in persons with serious mental illness //New England Journal of Medicine. – 2013. – Т. 368. – №. 17. – С. 1594-1602.
16. Faulkner G., Cohn T., Remington G. Validation of a physical activity assessment tool for individuals with schizophrenia //Schizophrenia research. – 2006. – Т. 82. – №. 2. – С. 225-231.
17. Leutwyler H. et al. The Impact of a Videogame-Based Pilot Physical Activity Program in Older Adults with Schizophrenia on Subjectively and Objectively Measured Physical Activity //Frontiers in psychiatry. – 2014. – Т. 6. – С. 180
18. Leutwyler H. et al. Videogames to promote physical activity in older adults with schizophrenia //GAMES FOR HEALTH: Research, Development, and Clinical Applications. – 2012. – Т. 1. – №. 5. – С. 381-383.
19. Lindamer L. A. et al. Assessment of physical activity in middle-aged and older adults with schizophrenia //Schizophrenia research. – 2008. – Т. 104. – №. 1. – С. 294-301.
20. McLeod H. J., Jaques S., Deane F. P. Base rates of physical activity in Australians with schizophrenia //Psychiatric rehabilitation journal. – 2009. – Т. 32. – №. 4. – С. 269.
21. Rastad C., Martin C., Åsenlöf P. Barriers, benefits, and strategies for physical activity in patients with schizophrenia //Physical therapy. – 2014. – Т. 94. – №. 10. – С. 1467.
22. Rosenbaum S. et al. Physical activity interventions for people with mental illness: a systematic review and meta-analysis. – 2014.
23. Subramaniapillai M. et al. Physical activity preferences of individuals diagnosed with schizophrenia or bipolar disorder //BMC Research Notes. – 2016. – Т. 9. – №. 1. – С. 340.
24. Vancampfort D. et al. A systematic review of correlates of physical activity in patients with schizophrenia //Acta Psychiatrica Scandinavica. – 2012. – Т. 125. – №. 5. – С. 352-362.
25. Vancampfort D. et al. What are the top 10 physical activity research questions in schizophrenia? //Disability and rehabilitation. – 2016. – Т. 38. – №. 22. – С. 2235-2243.
26. Winkelman J. W. Schizophrenia, obesity, and obstructive sleep apnea //The Journal of clinical psychiatry. – 2001. – Т. 62. – №. 1. – С. 8-11.
27. Wu M. K. et al. Outcomes of obese, clozapine-treated inpatients with schizophrenia placed on a six-month diet and physical activity program //Psychiatric services. – 2007. – Т. 58. – №. 4. – С. 544-550.