ОСНОВНЫЕ  ПРИНЦИПЫ  ПЛАСТИКИ  ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ  ДЕФЕКТОВ  В  ТРАНССФЕНОИДАЛЬНОЙ  ХИРУРГИИ  АДЕНОМ  ГИПОФИЗА

Пыхтеев  Алексей  Валерьевич

заведующий  нейрохирургическим  отделением  ГБУЗ  СО  «СОКБ  №1»,  г.  Екатеринбург

E-mail:  avp1975@list.ru

Шершевер  Александр  Сергеевич

д-р  мед.  наук,  профессор  Уральского  государственного  медицинского  университета,  г.  Екатеринбург

Введение

Объем  костной  резекции  селлярной  области  в  хирургии  аденом  гипофиза  (АГ)  определяется  размерами,  конфигурацией  опухоли  и  предпочитаемым  хирургом  доступом  [7].  Устранение  ограничений  от  использования  носового  зеркала,  использование  эндоназального  эндоскопического  доступа  (ЭЭД)  позволяет  более  широко  воздействовать  на  твердую  мозговую  оболочку  (ТМО)  селлярной  и  параселлярной  области,  способствуя  улучшенной  визуализацией  всей  опухоли  [1,  7].  Обширная  костная  резекция  неблагоприятна,  так  как  становится  сложнее  задача  реконструкции  основания  черепа  и  борьба  с  интраоперационной  ликвореей  [9].

Методы  закрытия  совершенствовались,  начиная  от  традиционного  использования  носового  зеркала  и  заканчивая  эндоскопическими  методиками,  при  которых  частота  развития  послеоперационной  ликвореи  составляет  менее  5  %  [2—4,  6,  11—13],  что  привело  к  использованию  аутологичного  жира  в  селлярной  области  или  в  области  дефекта,  покрытого  1  или  более  слоев  различных  тканей  или  материалов,  скрепленных  биоклеем  [5,  7].  Удержание  жирового  аутотрансплантата  на  месте,  в  данных  методиках,  основано  на  ограничении  косной  резекции  в  селлярной  области,  сохранении  костных  выступов  для  фиксации  трансплантата  и  предотвращения  его  смещения.  При  этом  используют  несколько  слоев,  которые  могут  включать  в  себя  заполнение  клиновидной  пазухи  большим  количеством  жира  в  качестве  опоры.  При  реконструктивных  техниках  с  использованием  эндоскопии  костные  выступы  могут  отсутствовать,  и  расположение  и  фиксация  жирового  трансплантата  может  стать  проблематичным.  При  использовании  жирового  трансплантата  большого  размера,  можно  заново  создать  или  усугубить  масс  эффект,  вызванный  первоначальной  опухолью  [7].

Интраоперационная  ликворея  классифицирована:  степень  0  —  ликворея  не  наблюдалась;  степень  1  —  незначительная  ликворея  без  значительного  дефекта  диафрагмы;  степень  2  —  умеренная  ликворея;  степень  3  —  значительный  дефект  диафрагмы  и  ТМО  [10].

Соблюдение  определенных  условий  необходимо  для  эффективного  выполнения  пластики  селлярных  дефектов  при  интраоперационной  ликворее,  независимо  от  ее  степени  [3,  10].  Материал,  используемый  для  закрытия  дефекта  (жир,  мышца,  фасция  или  синтетический  коллаген)  должен  обеспечить  эффективный  водонепроницаемый  барьер.  Твердые  или  полутвердые  опорные  структуры  должны  иметь  плотное  соприкосновение  с  тканями  и  поддерживать  водонепроницаемое  соединение,  которое  способно  противостоять  пульсации  мозга  и  спинномозговой  жидкости.  Опорная  структура  (перегородка  хряща,  кость,  синтетическая  пластина  или  титановая  сетка)  должна  располагаться  в  интраселлярном  экстрадуральном  пространстве.

Использование  тканевого  клея,  установка  люмбального  дренажа,  с  целью  снижения  давления  ликвора,  позволяет  обеспечить  водонепроницаемость  и  увеличить  эффективность  пластики  [8],  что  также  продиктовано  высокой  частотой  послеоперационной  ликвореи.

Дополнительное  требование  для  повышения  эффективности  пластики  заключается  в  достижении  адекватного  гемостаза  после  удаления  опухоли.  Эта  цель  лучше  всего  достигается  путем  полного  удаления  опухоли.  Для  остановки  кровотечения  из  ТМО  биполярная  коагуляция  часто  эффективна.  Однако  биполярную  коагуляцию  следует  использовать  с  осторожностью  и  с  низкой  степенью  нагрева,  так  как  обширное  прижигание  может  вызвать  некроз  ТМО  и  увеличение  существующего  дурального  диафрагмального  дефекта,  что  может  ускорить  ликворею,  в  том  месте,  где  диафрагма  граничит  с  селлярной  ТМО.  Для  уменьшения  ликвореи  после  коагуляции,  особенно  при  диффузном  кровотечении,  возникающем  при  удалении  больших  макроаденом,  используют  гемостатические  материалы.  Они  достаточно  эффективны  при  помещении  их  в  полость  резецированной  опухоли  и  прижатия  их  ватником  в  течение  нескольких  минут  [10].

Цель  работы

Определить  основные  принципы  реконструкции  дефектов  селлярной  области  в  хирургии  аденом  гипофиза  в  зависимости  от  степени  интраоперационной  ликвореи.

Материалы  и  методы

В  исследование  включено  149  пациентов,  прооперированных  за  период  2002—2010  гг.  с  использованием  транссептально-транссфеноидального  доступа  (ТТД)  по  поводу  АГ  в  клинике  нейрохирургии  МУ  ГКБ  №  40  г.  Екатеринбурга  и  клинике  нейрохирургии  ГБУЗ  СО  «Свердловский  областной  онкологический  диспансер».  Пациенты  разделены  на  две  группы:  I  группа  —  состояла  из  75  человек;  II  —  группа  включала  74  человек.  Соотношение  мужчин  и  женщин  в  основной  и  контрольной  группе  оказалось  одинаковым  и  составило1  :  1,5,  а  средний  возраст  в  обеих  группах  также  оказался  идентичным  —  46  лет  (+24).  Особенности  оперативных  вмешательств  в  основной  группе  следующие:  комбинированное  использование  операционного  микроскопа  и  эндоскопической  аппаратуры;  использование  методики  послойной  реконструкции  послеоперационного  дефекта  основания  черепа  аутологичными  тканями;  интраоперационное  люмбальное  дренирование  и  послеоперационное  люмбальное  дренирование  на  период  от  48  до  72  часов. 

Всем  больным  проведено  комплексное  обследование,  которое  включало:  1)  неврологическое  и  офтальмологическое  исследования;  2)  определение  уровня  гормонов  гипофиза  в  крови;  3)  магнитно-резонансную  томографию  (рис.  1),  некоторым  пациентам  выполнена  КТ  с  3D  и  VRT-реконструкцией  с  целью  уточнения  характера  костно-деструктивных  изменений.

Особенности  оперативных  вмешательств  в  I  группе  следующие:  использование  эндоскопической  аппаратуры;  использование  методики  послойной  реконструкции  послеоперационного  дефекта  основания  черепа  аутологичными  тканями  и  коллагеновой  губкой,  в  зависимости  от  степени  интраоперационной  ликвореи;  интраоперационное  люмбальное  дренирование  и  послеоперационное  люмбальное  дренирование  на  период  от  48  до  72  часов. 

  Особенностями  оперативных  вмешательств  во  II  группе  являлись:  использование  операционного  микроскопа,  без  эндоскопической  техники;  использование  тампонады  полости  удаленной  опухоли  аутожировой  тканью  или  гемостатической  коллагеновой  губкой,  вне  зависимости  от  степени  интрпаоперационной  ликвореи;  отсутствие  интаоперационного  люмбального  дренирования.

Цели  реконструкции  послеоперационных  дефектов  в  I  группе:  полное  отграничение  полости  черепа  от  носоглотки,  облитерирация  «мертвого»  пространства,  сохранение  нейрососудистой  и  зрительной  функций.  При  восстановлении  тканевых  барьеров  у  пациентов  I  группы  придерживались  основополагающего  принципа  многослойной  реконструкции. 

Результаты  и  обсуждение

В  послеоперационном  периоде  у  2  пациентов  I  группы  (2,6  %)  отмечалась  назальная  ликворея,  возникшая  в  первом  случае  спустя  9  месяцев  после  оперативного  вмешательства,  во  втором  случае  —  через  7  дней  после  оперативного  вмешательства.

В  I  группе  у  15  пациентов  (в  20  %  случаев)  интраоперационная  ликворея  не  отмечена,  ликворея  1  степени  отмечена  у  40  пациентов  (53,3  %),  ликворея  2  степени  наблюдалась  у  20  (26,7  %).

Во  II  группе  интраоперационная  ликворея  не  возникала  у  30  —  (в  40,5  %  случаев),  ликворея  1  степени  отмечена  у  29  пациентов  (39,2  %),  ликворея  2  степени  наблюдалась  у  15  пациентов  (20,3  %).  У  4  —  II  группы  (5,4  %)  также  отмечалась  назальная  ликворея  в  послеоперационном  периоде,  возникшая  в  сроки  2—10  суток.  Несмотря  на  то,  что  интраоперационная  ликворея  в  I  группе  была  верифицирована  в  80  %  случаев,  а  во  второй  группе  лишь  в  59,5  %  случаев,  послеоперационная  ликворея  во  II  группе  возникала  в  2  раза  чаще. 

У  17  пациентов  (23  %)  I  группы  и  22  пациентов  (29,7  %)  II  группы  исходно  отсутствовали  зрительные  нарушения,  наблюдался  регресс  зрительных  нарушений  в  раннем  послеоперационном  периоде  у  30  пациентов  (40  %)  I  группы  и  у  24  пациентов  (32,3  %)  II  группы,  сохранялись  зрительные  нарушения  у  27  пациентов  (35,7  %)  I  группы  и  у  28  пациентов  (38  %),  а  1  пациентка  (1,3  %)  I  группы  имела  нарастание  зрительных  нарушений.  Регресс  зрительных  нарушений  у  большего  количества  пациентов  I  группы,  вероятно,  обусловлен  двумя  факторами  —  большим  количеством  случаев  радикального  удаления  опухоли  и  отсутствием  плотной  тампонады  полости  удаленной  опухоли  аутожировой  тканью.

Выводы

Таким  образом,  при  0—2  степенях  интраоперационной  ликвореи  пластика  послеоперационного  селлярного  дефекта  должна  выполняться  преимущественно  с  использованием  аутологичного  материала.  Опорные  структуры  пластики  должны  располагаться  в  интраселлярном  экстрадуральном  пространстве  и  не  препятствовать  восстановлению  зрительных  нарушений  в  послеоперационном  периоде.  Соблюдение  принципа  послойной  реконструкции  снижает  риск  развития  назальной  ликвореи  в  послеоперационном  периоде.

Список  литературы:

1.Аденомы  гипофиза/  Б.П.  Кадашев  и  соавт.  М.,  2007.  —  368  с.

2.Пыхтеев  А.В.  Селлярная  пластика  послеоперационных  дефектов  в  транссептально-транссфеноидальной  хирургии  аденом  гипофиза/А.В.  Пыхтеев,  А.С.  Шершевер//  Уральский  медицинский  журнал.  —  2012.  —  №  4.  —  с.  66—69.

3.Пыхтеев  А.В.  Профилактика  и  лечение  назальной  ликвореи  в  транссептально-транссфеноидальной  хирургии  аденом  гипофиза/А.В.  Пыхтеев,  Х.Т.  Абдулкеримов,  С.А.  Суслов//Материалы  IV  съезда  нейрохирургов  России  М.,  2006.  —  С.  209.

4.Пыхтеев  А.В.  Селлярная  пластика  в  транссептально-транссфеноидальной  хирургии  аденом  гипофиза/А.В.  Пыхтеев,  А.С.  Шершевер  //Российский  нейрохирургический  журнал  им.  профессора  А.Л.  Поленова,  том  III  Спб.,  2011.  —  С.  333.

5.Черебилло  В.Ю.  Применение  гидрогелевой  композиции  полиэтиленгликоля  “Dura  Seal”  при  транссфеноидальной  пластике  ликворных  фистул/  В.Ю.  Черебилло,  А.В.  Полежаев,  А.А.  Цибиров,  С.С.  Рудской,  Д.В.  Свистов//Сибирский  международный  нейрохирургический  форум  Новосибирск,  2012.  —  С.  45.

6.Черебилло  В.Ю.  Ошибки  и  осложнения  в  транссфеноидальной  эндоскопической  хирургии  опухолей  хиазмально-селлярной  области/  В.Ю.  Черебилло,  А.В.  Полежаев,  А.А.  Цибиров,  В.Р.  Гофман//Поленовские  чтения:  Тезисы  научн.  конф.  Спб.,  2009.  —  С.  308.

7.Bergsneider  M.,  Xue  K.,  Suh  J.,  Wang  M.  Barrier-limited  multimodality  closure  for  reconstruction  of  wide  sellar  openings.  Neurosurgery.  2012;  71  [ONS  Suppl.  1]:  ons68-ons76.

8.Cappabianca  P.,  Cavallo  L.M.,  Mariniello  G.,  et  al:  Easy  sellar  reconstruction  in  endoscopic  endonasal  transsphenoidal  surgery  with  polyester-silicone  dural  substitute  and  fibrin  glue:  technical  note.  Neurosurgery,  2001;  49(2):  473—475.

9.Cappabianca  P,  Solari  D.  Skull  base  osteo-dural  repair:  the  Achilles’  heel  of  the  extended  transsphenoidal  skull  base  approaches.  World  Neurosurg.  2010;73(6):  627—629.

10.Edward  R.L.,  Giuseppe  Lanzino:  Transsphenoidal  Surgery.  Elsevier  Inc.;  2010.  —  308  p.

11.Felice  Esposito,  Joshua  R.  Dusick,  Nasrin  Fatemi,  Daniel  F.  Kelly:  Graded  repair  of  cranial  base  defects  and  cerebrospinal  fluid  leaks  in  transsphenoidal  surgery.  Operative  Neurosurgery,  2007;  60(4):  295—304.

12.Han  ZL,  He  DS,  Mao  ZG,  Wang  HJ.  Cerebrospinal  fluid  rhinorrhea  following  transsphenoidal  pituitary  macroadenoma  surgery:  experience  from  592  patients.  Clin  Neurol  Neurosurg.  2008;  110(6):  570—579.

13.Rabadan  AT,  Hernández  D,  Ruggeri  CS.  Pituitary  tumors:  our  experience  in  the  prevention  of  postoperative  cerebrospinal  fluid  leaks  after  transsphenoidal  surgery.  J.  Neurooncol.  2009;  93(1):  127—131.