ТРИГЕМИНОКАРДИАЛЬНЫЙ РЕФЛЕКС В ХИРУРГИИ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА

TRIGEMINO-CARDIAC REFLEX IN SKULL BASE SURGERY

Anna Kim

Neurosurgeon, Federal Almazov North-West Medical Research Centre,

Russia, Sankt-Petersburg

Darya Rasputina

Anesthesiologist-intensive care specialist, Federal Almazov North-West Medical Research Centre,

Russia, Sankt-Petersburg

Dmitriy Gulyaev

Neurosergeon, Doctor of  Science, professor, Federal Almazov North-West Medical Research Centre,

Russia, Sankt-Petersburg

АННОТАЦИЯ

Развитие анестезиологии и внедрение многомодального интраоперационного мониторинга (включая расширенный гемодинамический контроль, нейрофизиологический мониторинг и технологии искусственного интеллекта) позволили снизить периоперационные риски на 35-40% по данным последних исследований. Это не только улучшило качество жизни пациентов с краниобазальными опухолями, но и увеличило 5-летнюю выживаемость до 78% при радикальном удалении новообразований.

ABSTRACT

Advances in anesthesiology and the implementation of multimodal intraoperative monitoring (including advanced hemodynamic control, neurophysiological monitoring, and artificial intelligence technologies) have reduced perioperative risks by 35-40% according to recent studies. This has not only improved the quality of life for patients with skull base tumors but has also increased the 5-year survival rate to 78% following radical tumor resection.

Ключевые слова: нейроанестезилогическое пособие, центрогенные реакции, тройничный нерв, каудальная группа нервов, хирургия основание черепа.

Keywords: Neuroanesthetic management; Trigeminal nerve; Caudal nerve group; skull base surgery.

Материалы и методы. С 2011г. по 2016г. в Российском нейрохирургическом институте им. Поленова и с 2016г. по настоящее время на базе Национального медицинского исследовательского центра им. В. А. Алмазова было прооперировано 476 пациентов с обширными краниобазальными опухолями. Среди них 139 пациентов имели опухоли переднего основания черепа (1 группа), 102 пациента — опухоли латерального основания черепа (2 группа), 152 пациента — опухоли заднего основания черепа (3 группа), 83 пациента — обширные краниофациальные опухоли (4 группа). Возраст пациентов составлял от 34 до 76 лет (в среднем 47,8 ± 3,2). Было прооперировано 147 женщин и 329 мужчин. Во время удаления краниобазальных опухолей в структуре анестезии использовались различные типы гемодинамического мониторинга. Выбор метода мониторинга зависел от типа операции, исходного состояния пациента и предполагаемой кровопотери. Хирургические вмешательства выполнялись с использованием специализированных доступов, включая фронтобазальный (для опухолей передней черепной ямки), ретросигмовидный (для латеральных опухолей) и комбинированные подвисочные доступы. Во всех случаях применялась интраоперационная нейронавигация на основе МРТ-данных, что позволяло минимизировать травматизацию критических структур. Для мониторинга гемодинамики, помимо стандартного ЭКГ и измерения АД, у 62% пациентов использовалась инвазивная оценка сердечного выброса (методом PiCCO), а у пациентов с исходной сердечной патологией (n=89) — чреспищеводная ЭхоКГ.

Результаты и обсуждение. Стимуляция центральной части тройничного нерва во время операций на основании черепа приводила к развитию тригеминокардиального рефлекса со значительным снижением частоты сердечных сокращений (48% от исходного уровня) у 49% пациентов в 3 группе. У 51 пациента из 2 группы наблюдалась асистолия (от 30 до 60 секунд), синусовый ритм на ЭКГ постепенно восстанавливался до исходного уровня в течение 90–180 секунд после прекращения хирургических манипуляций. Хирургические манипуляции вблизи ствола мозга в оральной части латеральной цистерны моста, раздражение корешка тройничного нерва и намета мозжечка, особенно вблизи его свободного края, вызывали специфические эффекты (брадикардию и гипотензию) у 108 пациентов из 3 группы. У всех пациентов 2 группы механическая стимуляция корешка тройничного нерва приводила к развитию тригеминокардиального рефлекса (378 эпизодов, из них 202 случая выраженной брадикардии с ЧСС 8–12 ударов в минуту в течение 30–60 секунд), а применение биполярной коагуляции — в 138 случаях. Раздражение ложа опухоли холодным физиологическим раствором NaCl 0,9% у 24 пациентов из 3 группы вызвало 28 случаев выраженной брадикардии и бигеминии. У 23 пациентов 1 группы через 1–3 минуты после брадикардии наблюдались гипотензия и увеличение индекса внесосудистой воды в легких. Фармакологическая коррекция аритмий проводилась при устойчивой синусовой брадикардии или брадиаритмии с ЧСС ниже 25 ударов в минуту. Лечение включало применение М-холинолитика — атропина сульфата 1% в дозе 0,5–1,0 мл внутривенно. Во время удаления обширных краниоорбитальных опухолей с периорбитальной локализацией у пациентов 4 группы тригеминокардиальный рефлекс диагностировался при манипуляциях на глазном яблоке, периорбитальной области и кавернозном синусе. Появление синусовой тахикардии с ЧСС более 120 ударов в минуту и наджелудочковой тахиаритмии отмечалось при удалении неврином акустико-фациальной группы нервов, опухолей с вовлечением узла Гассерова или крылонебной ямки. Лечение включало применение бета-1-блокаторов, таких как эсмолол, в дозе 2–4 мг/кг внутривенно. Интракраниальная стимуляция корешка, центральной части тройничного нерва и узла Гассерова вызывала глубокую активацию каудальной ветви блуждающего нерва и угнетение нижнего сердечного симпатического нерва, что проявлялось брадиаритмией и артериальной гипотензией [1,2]. В нашей практике при краниофациальной нейрохирургии типичные рефлексы с афферентным, центральным и эфферентным звеньями возникали на этапе трансфациального доступа к краниобазальной опухоли. Часто наблюдались изменения ЧСС, систолического, диастолического и среднего артериального давления, связанные со стимуляцией блуждающего нерва на шее или вблизи яремного отверстия. В первом случае имелась проводящая система с триггерной зоной, полисинаптической архитектоникой ствола мозга и эффекторным звеном, во втором случае — проведение потенциала действия в нерве как ответ на его механическую стимуляцию. Статистический анализ выявил прямую корреляцию между объемом опухоли (>4 см³) и частотой тяжелых аритмий (r=0.71, p<0.01). Наиболее опасными зонами манипуляций оказались:

1. область тройничного узла (риск асистолии — 23%),
2. каудальные отделы моста (брадикардия в 68% случаев),
3. кавернозный синус (тахиаритмии у 41% пациентов).

Полученные данные подтверждают гипотезу о двойном механизме гемодинамических реакций: Вагусный компонент (брадикардия) связан с активацией nucleus tractus solitarius через афференты тройничного нерва; Симпатический компонент (тахиаритмии) обусловлен раздражением периваскулярных сплетений в кавернозном синусе [1,2]. Особого внимания заслуживает феномен "рефрактерности" — при повторной стимуляции триггерных зон у 19% пациентов отмечалось парадоксальное исчезновение рефлекса, что может объясняться истощением нейромедиаторных запасов [3]. Практическим следствием этого наблюдения является рекомендация делать 2-3-минутные паузы между манипуляциями в критических зонах.

Вывод. Физиологическая сущность тригеминокардиального рефлекса и гемодинамических реакций при раздражении каудальной группы нервов различна. Повторное раздражение блуждающего нерва во время удаления краниобазальных опухолей может привести к развитию защитного торможения, проявляющегося феноменом "соскальзывания" сердечного ритма под влиянием блуждающего нерва и прекращению приступа брадикардии. Повторная провокация тригеминокардиального рефлекса может привести к упрощению эфферентного ответа за счет новых рефлекторных связей и патологического очага возбуждения в ретикулярной формации ствола мозга. Гемодинамические реакции, вызванные повторной провокацией тригеминокардиального рефлекса, требуют тактики лечения с нейровегетативной стабилизацией (опиоиды, пропофол) в отделении нейрореанимации после окончания операции.

Список литературы:

1. Duan HZ, Zhang Y, Li L, Zhang JY, Yi ZQ, Bao SD: Trigemino-cardiac reflex in skull base surgery. Beijing Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2017 Feb 18;49(1):164-8. PMID: 28203025.
2. Schaller BJ, Buchfelder M: Trigemino-cardiac reflex in skull base surgery: from a better understanding to a better outcome. Acta Neurochir (Wien). 2006 Oct;148(10):1029-31; discussion 1031. doi: 10.1007/s00701-006-0889-z.
3. Shakil H, Wang AP, Horth DA, Nair SS, Reddy KKV: Trigeminocardiac Reflex: Case Report and Literature Review of Intraoperative Asystole in Response to Manipulation of the Temporalis Muscle. World Neurosurg. 2019 Feb; 122:424-427. doi: 10.1016/j.wneu.2018.10.186.