РОЛЬ ТРОМБОЭЛАСТОГРАФИИ В ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

Введение

Кровотечение в родах, терапия которого невозможна без контроля свертывающей системы крови, занимает в России первое место среди причин смертности рожениц и одно из первых мест среди всех серьезных осложнений родов. Рост число тяжёлых гестозов, приводящих к нарушениям свертывающей системы крови, делает своевременное коагулологическое обследование беременной женщины объязательным.

Система гемостаза предназначена для обеспечения жидкого состояния крови, остановки кровотечения при повреждении целостности сосудистой стенки и растворения тромбов, выполнивших свою функцию. В современной гемостазиологии существует достаточно большое количество функциональных, морфологических, иммунологических и генетических методик и их модификаций. Однако возникает вопрос о необходимом и достаточном наборе лабораторных тестов, позволяющих адекватно оценить состояние системы гемостаза с целью диагностики наиболее распространенных видов патологии, первичного обследования пациентов и формирования групп риска. Определение показателей, характеризующих гемостаз, имеет большое значение в диагностике различных заболеваний: сердечно-сосудистых, акушерских, генетической патологии, системных заболеваний, патологий системы крови и др. Кроме этого, данным тестам отводится важное место в профилактике осложнений в процессе и после оперативных вмешательств, что обуславливает широкое применение данных исследований в практической медицине. В современных условиях, назначая лабораторные исследования для оценки системы гемостаза, врач планирует решить следующие задачи: - прогностическую (оценка вероятности тромбоза или кровотечения); - диагностическую (выяснение причины развившегося тромбоза или начавшегося кровотечения); - терапевтическую (контроль терапии).

К основным методам оценки гемостаза относят:

1. Клоттинговые или хронометрические, в которых единицей измерения является время образования фибринового сгустка (определение АЧТВ, ПВ); 2. Тесты с использованием хромогенных субстратов, в ходе которых анализируется время гидролиза пептидного субстрата (определение активности антитромбина III, гепарина, плазминогена, протеина С, анти-Ха); 3. Иммунологические методы, в которых концентрация исследуемых факторов определяется с помощью моноклональных антител (определение концентрации гомоцистеина);

4. Генетические методы, позволяющие выявить мутации генов, определяющих формирование отдельных факторов свертывания, фибринолиза и других участников гемокоагуляционного процесса.

Все эти методы широко используются при оценке состояния системы гемостаза и диагностики нарушений в ней. Их основным недостатком является отражение работы лишь отдельных звеньев коагуляционного процесса, что не всегда точно отражает его состояние в целом. Кроме того, клотинговые тесты не дают информации о динамике образования и качестве фибринового сгустка, а также не оценивают функциональную активность тромбоцитов и состояние фибринолитической системы. Существенными недостатками стандартных гемостазиологических методов также является высокая чувствительность к дефектам преаналитического этапа и условиям аналитического процесса. С этой точки зрения выгодным преимуществом обладает тромбоэластография.

А - Принципиальная схема тромбоэластограммы

Б - пример нормальной тромбоэластограммы

Рисунок 1. Тромбоэластограмма - графическое представление процесса тромбообразования и фибринолиза

Цель исследования: Обоснованность и необоснованность назначение свежезамороженной плазмы и препаратов для гемостаза при акушерских кровотечениях.

В перинатальном центре «Областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко» активно используется тромбоэластография как для диагностики нарушений гемостаза, так и для корректировки терапевтических назначений.

В нашей больнице используется тромбоэластограф TEG-5000.

Хотим представить вашему вниманию показатели клинических случаев.

Материал и методы: Нами проанализированы результаты лечения 6 рожениц в основном с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и послеродовым гипотоническим маточным кровотечением. Помимо базисных тестов коагулограммы (МНО,АЧТВ),мы использовали ТЭГ для оценки всей системы гемостаза в целом.

Пациентка Н.,33 лет, поступила с диагнозом: Беременность 27 недель. Многорожавщая в 33 года. Дородовое кровотечение. Преждевременное отслойка нормально расположенной плаценты. Угрожающие состояние плода.

Учитывая кровотечение была выполнена тромбоэластограмма с цитратом коалина по результатам которой была диагностирована незначительная гиперкоагуляция (R – 2,8 мин, К –1,4 мин, Angle – 70,9; MA – 71,3; CI – (4,0). Учитывая ТЭГ трансфузия донорской СЗП не проведена. В послеоперационном периоде назначен Клексан в дозировке 0,4 мл с целью профилактики тромбоза.

Пациентка А., 29 лет поступила с диагнозом: Беременность 28 недель. Головное предлежание. ОАГА. Дородовое кровотечение. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

На тромбоэластограме с коалином диагностирована гипокоагуляция(R – 7,0 мин, К –5,8 мин, Angle – 35,6; MA – 48,5; CI – (-5,9). Учитывая гипокоагуляцию проведена трансфузия свежезамороженной плазмы в количестве-300 мл. На контрольном ТЭГ после трансфузии СЗП (R – 4,68мин, К –2,8 мин, Angle – 56,4; MA – 65,3; CI – (0,4).

В послеоперационном периоде назначен Клексан в дозировке 0,4 мл с целью профилактики тромбоза.

Пациентка А.,23 лет, поступила с диагнозом: беременность 27 недель. Головное предлежание. Ранняя ЗРП. Абсолютное маловодие. Нарушение МППК 3 СТ. Преждевременное отслойка нормально расположенной плаценты.

Учитывая кровотечение была выполнена тромбоэластограмма с цитратом коалина по результатам которой была диагностирована нормокоагуляция (R – 4,6 мин, К –2,7 мин, Angle – 56,7; MA – 65,6; CI – (0,5). Учитывая ТЭГ трансфузия донорской СЗП не проведена. В послеоперационном периоде назначен Клексан в дозировке 0,4 мл с целью профилактики тромбоза.

Пациентка П., 26 лет поступила с диагнозом: Беременность 36 недель.6 дней. Центральное предлежание плаценты. Двойня монохориальная, биамниотическая, недиссоциированная отслойка плаценты. ОАГА. Ожирение 2 СТ.

На тромбоэластограме с коалином диагностирована выраженная гипокоагуляция. Время: 07:10 (R – 24,3 мин, К –36,1 мин, Angle – 6,1; MA – 25,6; CI – (-33,7). Учитывая гипокоагуляцию проведена трансфузия свежезамороженной плазмы в количестве-900 мл. В 07:45 На контрольном ТЭГ после трансфузии СЗП (R – 7,2 мин, К –1,8 мин, Angle – 64,6; MA – 55,1; CI – (0,8).Учитывая нормокоагуляцию дальнейшее трансфузия донорской СЗП не проведена.

В послеоперационном периоде назначен Клексан в дозировке 0,4 мл с целью профилактики тромбоза.

Пациентка К.,32 лет, поступила с диагнозом: 3 срочные роды в сроке 39 недель 6 дней. Ранее послеродовое гипотоническое маточное кровотечение. Геморрагический шок 2 СТ

На тромбоэластограме с коалином диагностирована незначительная гипокоагуляция. 13.03.2021. Время: 08:33 (R – 8,1 мин, К –3,6 мин, Angle – 49,6; MA – 49,4; CI – (-12,7). Учитывая гипокоагуляцию проведена трансфузия свежезамороженной плазмы в количестве-600 мл. В 10:28 На контрольном ТЭГ после трансфузии СЗП (R – 4,7 мин, К –2,9 мин, Angle – 52,8; MA – 51,9; CI – (-1,7). 14.03.2021. время:06:09 (R – 6,2 мин, К –2,8 мин, Angle – 56,8; MA – 63,7; CI – (-1,4).Учитывая нормокоагуляцию дальнейшее трансфузия донорской СЗП не проведена. С целью коррекции анемии проведена трансфузия одногруппной Эр. Массы.

Пациентка К.,26 лет, поступила с диагнозом: Беременность 33,5 недель. Головное предлежание. Дородовое кровотечение. Преждевременное отслойка нормально расположенной плаценты. Угрожающее состояние плода.

Учитывая кровотечение была выполнена тромбоэластограмма с цитратом коалина по результатам которой была диагностирована нормокоагуляция (R – 3,3 мин, К –1,4 мин, Angle – 73,6; MA – 67,5; CI – (2,8). Учитывая ТЭГ трансфузия донорской СЗП не проведена. В послеоперационном периоде назначен Клексан в дозировке 0,4 мл с целью профилактики тромбоза

Преимущество контроля гемостаза методом ТЭГ

--Снижение частоты переливания и объема донорской свежезамороженной плазмы

--Снижение риска трансфузионных и посттрансфузионных осложнений

--Отказ от профилактического введения препаратов, влияющих на фибринолиз

--Снижение риска ятрогенных осложнений

--Оптимизация трансфузиологической тактики при применении высокотехнологичных методов лечение в акушерской и гинекологической практике

Контроль гемостаза с помощью ТЭГ в нашей практике позволил сократить использование свежезамороженной донорской плазмы в 4 раза.

Выводы: Таким образом, анализируя данные клинические примеры, можно сделать вывод о том, что тромбоэластографическое исследование, отражающее состояние свертывающей системы крови во временном интервале, является полезным функциональным методом в диагностике, лечении и корректировке назначений у пациентов высокой группы риска по кровотечению и тромбоэмболическим осложнениям. Тромбоэластографическое исследование отражает взаимодействие различных звеньев гемостаза в динамике, проведение функциональных проб расширяет диагностическую значимость исследования, что важно в акушерской клинической практике при ведении беременных женщин с нарушениями гемостаза.

Список литературы:

1. А.Ю. Буланов Роль тромбоэластографии в трансфузионной терапии посттравматической коагулопатии. Федеральное государственное бюджетное учреждение гематологическийнаучный центр Минздравсоцразвития РФ, г. Москва. Трансфузиология №4, 2011(4) (рис.1).
2. Коптелов А.В, Иванников Н.Ю., Бахарева И.В. Использование тромбоэластографии в акушерстве: опыт Родильного дома №1. С.52
3. Рыжков С.В., Полонская Е.И., Заболотняя Е.В., Жилина Е.Б., Алехина М.А., Курбатова Э.В., Курбатов М.Г., Демидова А.А. КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПРОВЕДЕНИЯ ТРОМБОЭЛАСТОГРАФИИ В ПРАКТИКЕ АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2014. – № 12-1. – С.101;
4. Ю.И. Ярец Гомель, ГУ «РНПЦ РМИЭЧ», 2018 тромбоэластография: основные показатели, интерпретация результатов. С. 5-6.