ИЗУЧЕНИЕ БАКТЕРИАЛЬНОЙ ТРАНСЛОКАЦИИ ПРИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

INVESTIGATION OF BACTERIAL TRANSLOCATION IN ACUTE INTESTINAL OBSTRUCTION

Sayfiddin Baymakov

сandidate of medical sciences, assistant professor of Tashkent medical academy, Uzbekistan, Tashkent

Shaxnoza Khujayeva

сandidate of medical sciences, assistant professor of Tashkent State

Dental institute,

Uzbekistan, Tashkent

Khamida Yunuskhodjayeva

assistant of Tashkent pharmaceutical medical institute,

Uzbekistan, Tashkent

АННОТАЦИЯ

В статье анализируются результаты исследования микрофлоры кишечника и экссудата брюшной полости в условиях острой кишечной непроходимости и при её комплексном лечении с включением энтеросорбции энтеросорбентом зеротокс. Были изучены результаты лечения 63 больных острой кишечной непроходимостью, находившихся на лечении в хирургическом отделении 3-й клиники Ташкентской медицинской академии. Изучены видовой количественный состав микрофлоры кишечника и экссудата брюшной полости. Анализ полученных результатов показал, что дополнение комплекса энтеральных мероприятий энтеросорбцией зеротоксом позволило снизить частоту послеоперационных осложнений с 20 % в контрольной группе до 7,9 % в основной группе больных, а летальности с 8 % до 2,6 % (соответственно). Использование энтеросорбции в комплексе энтеральных мероприятий позволяет значительно улучшить качественный и количественный состав микрофлоры кишечника и раннего прекращения экссудата после операции.

ABSTRACT

The article analyzes the results of investigation of intestinal microflora and abdominal exudates in acute intestinal obstruction and in its complex treatment with enterosorption by Zerotox. There were investigated the results of treatment of 63 patients with acute intestinal obstruction in 3^rd clinic of TMA. There were investigated the quantitative and typical content of intestinal microflora and abdominal exudates. An addition of complex enteral measures with enterosorption by Zerotox allowed us to decrease the quantity of postoperative complications from 20 % in control group to 7,9 % in main group of patients and to reduce postoperative mortality from 8 % to 2,6 % (accordingly). The using of enterosorption by zerotox in complex of enteral measures allow to significantly improve of qualititative and quantititative content of intestinal microflora as well as early stopping of abdominal exudation.

Ключевые слова: кишечная непроходимость, кишечная недостаточность, бактериальная транслокация, энтеросорбция, зеротокс.

Keywords: intestinal obstruction, intestinal failure, bacterial translocation, enterosorption, zerotox.

Острая непроходимость кишечника (ОКН) на протяжении многих лет остается одной из актуальных и сложных проблем неотложной абдоминальной хирургии, летальность при которой достигает 15–50 % и не имеет тенденции к снижению [1, с. 3–4; 3, с. 90; 8, с. 2979; 9, с. 643; 10; 4]. Высокая летальность при этих заболеваниях обусловлена развитием эндотоксикоза и полиорганной недостаточности [7, с. 31]. Патогенез нарушений при ОКН, прежде всего, связан с нарушением барьерной функции кишечной стенки, что приводит к каскаду патофизиологических процессов с формированием синдрома кишечной недостаточности (СКН) с последующими полиорганными нарушениями [2, с. 58; 6, с. 77].

Развитие кишечной недостаточности сопровождается транслокацией бактерий и резорбциией токсинов из просвета кишечной трубки, несмотря на комплексные подходы к лечению и ликвидацию причин заболевания [7, с. 32; 10, с. 4].

В связи с этим, представляется важным исследование микрофлоры кишечника и экссудата брюшной полости в условиях острой кишечной непроходимости неопухолевого генеза.

Материалы и методы исследования. Нами были изучены результаты лечения 63 больных ОКН неопухолевого генеза, находившихся на лечении в хирургическом отделении 3-й клиники Ташкентской медицинской академии за период 2008–2015 годы. Возраст больных колебался от 16 до 83 лет, старше 60 лет – 10 (15,8 %) пациентов. Причинами ОКН оказались спаечный процесс – у 35 (55,6 %), странгуляционная кишечная непроходимость – у 18 (28,6 %) и обтурационная кишечная непроходимость – у 7 (11,1 %) больных.

Всем больным после установки диагноза проводился комплекс консервативных лечебных мероприятий, направленный на ликвидацию ОКН. Безуспешность этих мероприятий в течение двух часов являлась показанием к выполнению экстренного оперативного вмешательства.Выбор оперативного вмешательства в каждом случае решался индивидуально в зависимости от операционной находки и причины ОКН.

В зависимости от используемых лечебных мероприятий больные были разделены на 2 группы: контрольная – без энтеросорбции (25 больных) и с применением энтеросорбента (38 больных). В качестве энтеросорбента применяли препарат «Зеротокс», произведенный НИИ УзКФИ имени А. Султанова. «Зеротокс» (отечественного производства, выделенный из хлопка) в отличие от других энтеросорбентов обладает избирательной способностью к выведению из организма токсических продуктов по их молекулярному весу, а также способствует адгезии микробных клеток энтеробактерий с последующей их деструкцией [10, с. 4].

Первой (контрольной) группе пациентов лечение было осуществлено по принятой в клинике традиционной методике с проведением в раннем послеоперационном периоде активной декомпрессии кишечника (ДК) и кишечного лаважа (КЛ), через установленный во время операции двухканальный назоинтестинальный зонд. В раннем послеоперационном периоде проводили активную ДК и КЛ. КЛ осуществляли путем капельного введения 1500 мл солевого раствора (идентичного по своему электролитному составу химусу тонкой кишки), через малый просвет назоинтестинального зонда, с экспозицией 30 минут и последующей активной аспирацией.

Вторая (основная) группа пациентов получала комплекс лечебных мероприятий, проведенный больным контрольной группы с включением энтеросорбции. Для этого 100 граммов порошка «Зеротокс» растворяли в 1000 мл 5 % раствора глюкозы. Энтеросорбцию начинали с введения в назоинтестинальный зонд. Разовый объем сорбента составил 500 мл. После введения препарата создавали экспозицию в течение 30 минут и проводили активную аспирацию из большого просвета зонда. В дальнейшем, каждые 8 часов (3 раза в сутки) в отделении интенсивной терапии или в послеоперационной палате проводили серии энтеросорбции. В остальное время назоинтестинальный зонд находился в режиме ДК. Продолжительность серий энтеросорбции зависела от снижения уровня эндогенной интоксикации (ЭИ), восстановления моторно-эвакуаторной функции ЖКТ, улучшения общего самочувствия больных. Энтеросорбцию проводили в зависимости от указанных выше показателей в течении 3–5 суток. По мере восстановления моторно-эвакуаторной функции ЖКТ и ликвидации проявлений СКН, переходили на энтеральное зондовое питание или на щадящее оральное питание.

Для оценки эффективности проводимого лечения, подтверждения СКН и СЭИ, мы применяли общепринятые клинические, лабораторные, микробиологические и инструментальные исследования (ЭКГ, УЗИ, рентгенография). Особое внимание обращали на особенности течения заболевания, послеоперационного периода в сравниваемых группах.

До операции, а также в раннем послеоперационном периоде для объективной оценки состояния больных определяли степень ЭИ. Для этого использовали аналитические маркеры: лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по методике Кальф-Калифа, концентрация токсинов молекул средней массы (МСМ) по методике Н.И. Габриэлян и соавт. в модификации А.С. Владыки и соавт. (1986 г.) и концентрации продуктов азотистого обмена (мочевины, креатинина).

Для изучения феномена БТ проведены исследования видового состава микрофлоры кишечного содержимого и экссудата брюшной полости у больных с ОКН. При этом материал забирали во время операции, затем после операции 1–3–5–7 суток. Проводили количественную оценку содержания микроорганизмов в различных средах организма с использованием секторного метода Gould на высокоселективные питательные среды [4, с. 616–619].

Результаты исследования и их обсуждение. У больных обеих групп при поступлении наблюдали нарушение гемодинамики, высокие потери воды и электролитов, картина гемоконцентрации. Эти показатели, а также данные биохимического исследования крови свидетельствовали об исходно тяжелом состоянии больных. Интраоперационно во время установки назоинтестиналь-ного зонда проводили поэтапную аспирацию содержимого ЖКТ, объем которого достигал в среднем 1860±34 мл.

Одним из показателей ликвидации СКН и благополучного течения послеоперационного периода при ОКН являлось появление перистальтики кишечника. Так, у больных с легкой эндотоксемией перистальтические волны появлялись уже на 3 сутки после операции, а с тяжёлой степенью, при благоприятном течении – лишь к 5–6 суткам послеоперационного периода.

В микрофлоре кишечника во время операции наблюдалась картина дисбиоза. Характерной особенностью этого дисбиоза является достоверное снижение анаэробной флоры и существенным возрастанием факультативной флоры. Через 24 часа после операции во флоре кишечника дисбиотические процессы ещё более углубились. Так количество лактобактерии составило lg 2,60±0,10 КОЕ/мл при норме равной 7,6±0,20 КОЕ/мл, т. е. уменьшилась на 5 порядков. В факультативной группе микробов наибольшим изменениям в сторону возрастания отмечено у эшерихии, так их количество равнялось lg 4,50±0,11 КОЕ/мл при норме lg 1,50±0,10 КОЕ/мл, т. е. возросло на 3 порядка. На 3 сутки после операции во флоре кишечника отмечены позитивные сдвиги. При этом эти изменения охватывают, как анаэробную, так и факультативную группу микробов. На 5–7 сутки после операции во флоре кишечника идет нарастание позитивных сдвигов, однако они наиболее выражены и благоприятны на 7 сутки. Так как, в эти сроки мы видим элиминацию, как стафилококков, так и протей.

Микрофлоракишечника после применения энтеросорбента значительно улучшилась уже на 5 сутки после проведения операции. Так, на фоне повышения количество анаэробных бактерий значительно снижается количество аэробных бактерий. На 7 сутки показатели анаэробных и аэробных микроорганизмов приблизились к нормативным. Стафилококки, стрептококки и протей не обнаружены.

Вэкссудатебрюшной полости во время операции обнаруживались лактобактерии, пептострептококки, эшерихии, стафилококки, энтерококки, протей и грибы рода Кандида из индигенных представителей кишечной микрофлоры. Это свидетельствует о том, что при ОКН стенки кишечника становятся проницаемыми для микроорганизмов (горизонтальная бактериальная транслокация). Впервые сутки после операции отмечалось обнаружение всех вышеуказанных видов микрофлоры экссудата, однако количество этой флорынезначительно увеличено по отношению к микрофлоре предыдущего забора. Количество лактобактерий уменьшилось в 2 раза. На третьи сутки после операции микробиологическое исследование показало значительное изменение микробного пейзажа в исследуемом экссудате. Рост лактобактерии не был отмечен. Заметно изменилось количество пептострептококков (2,0±0,11 и 1,30±0,10; соответственнор<0,05). Подобная закономерность обнаружена у стафилококков (2,6±0,12 и 1,30±0,10; соответственно, р<0,05) и у стрептококков (1,85±0,1 и 1,00±0,01; соответственно, р<0,05). Отмечалось незаметное уменьшение энтерококков, эшерихий, протея и грибов.

В экссудате, который был изъят на 5 сутки после операции почти не были выявлено микроорганизмов. На 7-е сутки после операции экссудат отсутствовал.

После использования энтеросорбента на 5 сутки после операции отмечалось отсутствие экссудата, что значительно отличается от оперированных больных с диагнозом ОКН без применения энтеросорбента.

Анализ результатов лечения контрольной группы показал, что в 5 (20 %) случаях наблюдали послеоперационные осложнения, в основном среди больных тяжелой степенью эндотоксемии. Причина, на наш взгляд, состояло в бактериальной транслокации и медленном снижении уровня ЭИ у этих больных, несмотря на проводимые в послеоперационном периоде ДК и КЛ. Общеесостояние больных, особенно с исходно тяжёлой эндотоксемией улучшалось медленно. Летальность больных составила 8 % (умерли 2 больных), причиной которых стала ПОН.

Дополнение комплекса энтеральных мероприятий энтеросорбцией в основной группе больных позволило снизить частоту послеоперационных осложнений до 7,9 % (3 больных), а летальности до 2,6 % (один пациент умер от инфаркта миокарда). У этой группы больных отмечалось значительное улучшение качественного и количественного состава микрофлоры кишечника, а также раннему прекращению экссудации в брюшную полость.

Таким образом на основании проведенных микробиологических исследований по изучению количественных и качественных показателей флоры содержимого кишечника у больных с ОКН, можно сделать следующие выводы:

1. У больных страдающих ОКН в содержимом кишечника развивается дисбиоз. Характерной особенностью этого дисбиоза является достоверное снижение анаэробной и возрастание факультативной флоры.
2. В экссудате из брюшной полости при наличии перитонита у всех больных отмечалась микробная контаминация. Это свидетельствует о генерализации процесса, а именно о бактериальной транслокации. Данный механизм играет большую роль в развитии перитонита и абдоминального сепсиса и приводит к дегенеративно-дистрофическим изменениям тканей внутренних органов с последующей недостаточностью данных органов.
3. Использование энтеросорбции в комплексе энтеральных мероприятий позволило значительно улучшить качественный и количественный состав микрофлоры кишечника и прекращения экссудата уже на 5 сутки после операции, что привело к значительному снижению частоты послеоперационных осложнений и летальности.

Список литературы:

1. Галеев Ю.М. Методы ядерной медицины в изучении патогенеза бактериальной транслокации абдоминального происхождения. Автореферат дисс.. к.м.н., Томск, 2011.
2. Гостищев В.К. Бактериальная транслокация при острой кишечной непроходимости. / Медицина и экология. – 2015. № 1. – С. 57–61.
3. Денисенко В.Л., Гаин Ю.М. Экспериментальная оценка роли бактериальной интестинальной транслокации в патогенезе обтурационной толстокишечной непроходимости / Вестник ВГМУ, 2011, том 10, № 2. С. 89–96.
4. Количественное определение бактерий в клиническом материале / Ю.М. Фельдман [и др.] // Лаб. дело. – 1984. – № 10. – С. 616–619.
5. Мухамедов И.М. Микроэкология важнейших биотопов тела человека. Монография. Ташкент, 2007. 437 с.
6. Салато О.В. Исследование транслокациибактерий при механической непроходимости тонкой кишки // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН, 2008, 4 (62), 76–79.
7. Diagnosis of small intestinal bacterial overgrowth in the clinical practice // M. Gabrielli, G. D’angelo, T. Dirienzo, E. Scarpellini, V. Ojetti // European Review for Medical and Pharmacological Sciences, 2013; 17 (Suppl 2): 30–35.
8. Small intestinal bacterial overgrowth syndrome // Jan Bures, Jiri Cyrany, Darina Kohoutova et all. // World journal of gastroenterology, 2010 June 28; 16 (24): 2978-2990. ISSN 1007-9327.
9. Ismailova M.G., Yunuskhodjaeva Kh.G., Ismailova P.L., Boyko I.B. Physical-Chemical and Pharmacological Research on New Lignin Enterosorbent. Journal of Pharmacy and Pharmacology, 2 (2014), 642–651. doi: 10.17265/2328-2150/2014.11.002.
10. Chang Hwan Choi, Sae Kyung Chang The role of small intestinal overgrowth in functional gastrointestinal disorders // Journal of neurogastroenterology and Motility. 2016. Vol. 22. 3–5.