ОЦЕНКА  ХИРУРГИЧЕСКОГО  ЛЕЧЕНИЯ  ФЛЕБОТРОМБОЗОВ  ГЛУБОКИХ  ВЕН  НИЖНИХ  КОНЕЧНОСТЕЙ

Черкашина  Ольга  Николаевна

студент  6  курса 
Медицинской  академии  имени  С.И.  Георгиевского, 
РФ,  г.  Симферополь

E-mail: 

Байрамова  Лиля  Усеиновна

студент  6  курса 
Медицинской  академии  имени  С.И.  Георгиевского, 
РФ,  г.  Симферополь

E-mail: 

Потапенков  Михаил  Александрович

д-р  мед.  наук,  доцент 
Медицинской  академии  имени  С.И.  Георгиевского, 
РФ,  г.  Симферополь

ASSESSMENT  OF  SURGICAL  TREATMENT  FLEBOTROMBOZOV  OF  DEEP  VEINS  OF  THE  LOWER  EXTREMITIES

Olga  Cherkashina

student  of  the  6th  course 
of  Medical  academy  of  S.I.  Georgiyevsky, 
Russia,  Simferopol

Lille  Bayramova

student  of  the  6th  course 
of  Medical  academy  of  S.I.  Georgiyevsky, 
Russia,  Simferopol

Mikhail  Potapenkov

doctor  of  Science,  assistant  professor 
of  Medical  academy  of  S.I.  Georgiyevsky, 
Russia,  Simferopol

АННОТАЦИЯ

Целью  научного  исследования  являлось  изучение  эффективности  хирургического  лечения  флеботромбозов  глубоких  вен  нижних  конечностей  и  профилактика  ТЭЛА.  Наиболее  часто  отмечается  флеботромбоз  подвздошнобедренного  и  бедренно-подколенного  сегментов.  Установка  постоянного  кава-фильтра  «ОСОТ»,  «CORDIS”  снижает  риск  ТЭЛА  до  96  %.

ABSTRACT

The  purpose  of  scientific  research  was  studying  of  efficiency  of  surgical  treatment  of  flebotromboz  of  deep  veins  of  the  lower  extremities  and  prevention  of  TELA.  It  is  most  often  noted  флеботромбоз  podvzdoshnobedrenny  and  femoral  and  popliteal  segments.  Installation  of  the  constant  kava-filter,  "CORDIS"  reduces  risk  of  TELA  to  96  %.

Ключевые  слова:  флеботромбоз;  флеботромбоз  глубоких  вен;  ТЭЛА;  посттромбофлебетический  синдром.

Keywords:  phlebothrombosis,  the  deep  veins,  the  tromboemboliya  of  a  pulmonary  artery;  the  posttromboflebetichesky  syndrome.

Флеботромбоз  –  сосудистое  заболевание,  которое  характеризуется  частичной  или  полной  облитерацией  тромбом  подфасциальных  сосудов  нижних  конечностей,  нижней  полой  вены  и  сосудов  таза.  Тромб  может  образовываться  в  любом  венозном  сосуде,  но  чаще  наблюдается  флеботромбоз  подвздошной  и  бедренных  вен,  так  называемый  илеофеморальный  тромбоз.  В  большинстве  случаев  (89  %)  тромб  берет  начало  в  суральных  венозных  синусах  —  сравнительно  больших,  слепо  заканчивающихся  полостях  в  икроножных  мышцах,  которые  открываются  в  глубокие  вены  голени.  Суральные  синусы  пассивно  заполняются  кровью  при  расслаблении  икроножных  мышц  и  опорожняются  при  их  сокращении  (мышечно-венозная  помпа).  Тромбы,  локализующиеся  в  синусах  и  мелких  венах  голени,  чаще  (до  80  %)  подвергаются  спонтанному  лизису,  и  только  у  20  %  больных  они  распространяются  на  вены  бедра  и  выше.  В  течение  6  месяцев  у  70  %  больных  с  флеботромбозом  нижних  конечностей  проходимость  венозных  стволов  восстанавливается,  однако  у  30  %  наблюдается  повреждение  сосудов,  питающих  стенку  вены,  грубые  фибринозные  изменения  стенок  и  несостоятельность  клапанов  глубоких  и  коммуникантных  вен  [3,  c.  80–120]. 

Острые  тромбозы  глубоких  вен  и  тромбофлебиты  поверхностных  вен  конечностей  являются  распространенными  заболеваниями  и  встречаются  у  20  %  населения,  осложняя  в  30–55  %  течение  варикозной  болезни.  По  данным  Ассоциации  флебологов  России,  в  нашей  стране  ежегодно  насчитывается  240  000  человек  с  венозным  тромбозом,  из  которых  100  000  заканчивается  тромбоэмболия  легочной  артерии.  Венозная  тромбоэмболия  является  третьим  по  распространенности  сердечно-сосудистым  нарушением  после  ишемической  болезни  сердца  и  инсульта  [5,  с.  28].  Более  750  000  эпизодов  тромбоэмболии  глубоких  вен  нижних  конечностей  или  тромбоэмболия  легочной  артерии  происходит  ежегодно  в  шести  крупных  странах  Европейского  Союза  (Франция,  Германия,  Италия,  Испания,  Швеция  и  Великобритания),  более  900  000  эпизодов  ежегодно  случается  в  США  [6,  с.  246].  Несвоевременно  выявленная  венозной  тромбоэмболии  может  привести  к  внушительному  дополнительному  бремени  для  систем  здравоохранения  и  значительной  недооценке  количества  эпизодов  заболевания  и,  в  конечном  итоге,  смертельных  случаев  по  всему  миру.

С  2010  по  2015  годы  в  сосудистом  отделении  «Крымская  университетская  клиника»  было  проведено  лечение  флеботромбозов  глубоких  вен  нижних  конечностей  у  720  больных.  Возраст  больных  от  25  до  75  лет,  из  которых  женщин  –  75  %  (540  человек)  и  мужчин  –  25  %  (180  человек).  В  более  чем  35  %  (257  и  255  соответственно)  случаев  развились  флеботромбозы  подвздошнобедренного  и  бедренноподколенного  сегмента,  после  перенесенных  ранее  абдоминальных  операций.  В  60  (8,3  %)  случаях  подвздошнобедренноподколенный,  у  48  (6,67  %)  больных  флеботромбоз  глубоких  вен  голени,  22  (3,05  %)  случаях  у  больных  с  онкопатологией  малого  таза,  в  25(3,47  %)  критической  ишемии  нижних  конечностей  и  флеботромбоз  нижней  полой  вены  у  8  (1,1  %)  .

Наиболее  часто  отмечался  флеботромоз  подвздошнобедренного  и  бедренно-подколенного  сегментов.  Флеботромбоз  глубоких  вен  осложнился  тромбоэмболией  мелких  ветвей  легочной  артерии  в  42  (5,83  %)  случаях.  Всем  больным  проведено  консервативное  лечение  с  использованием  антикоагулянтов,  дезагрегантных  препаратов,  венотоников.  Установка  постоянного  кава-фильтра  «ОСОТ»,  «CORDIS”  выполнена  у  188  (26,1  %)  больных  с  тромбэмболиями  легочной  артерии,  тромбозом  нижней  полой  вены,  подвздошнобедренным  и  бедренноподколенным  флеблотромбозом  и  флотацией  тромба.  Тромболизис  выполнен  13  больным.

Результаты  исследования.  В  сроки  наблюдения  в  течении  5  лет  посттромбофлебетический  синдром  развился  у  533  человек  (74,02  %).  Тромбоз  кава-фильтра  в  2  случаях,  миграция  кава-фильтра  в  полости  сердца  у  2  больных,  перфорация  кава-фильтра  в  просвет  12-перстной  кишки  у  2  больных.  При  тромбозе  кава-фильтра  применена  тромболитическая  терапия  с  полным  восстановлением  просвета  нижней  полой  вены,  при  миграции  кава-фильтра  в  камеры  правого  сердца  у  одной  больной  выполнена  операция  на  сердце  в  условиях  искусственного  кровообращения.  Двум  больным  с  перфорацией  кава-фильтра  в  просвет  двенадцатиперстной  кишки  проведена  консервативная  терапия.  Умерло  двое  больных  (0,2  %)  с  флеботромбозами  подвздошнобедренного  сегмента,  осложненными  тромбоэмболией  легочной  артерии. 

Клинический  случай.  Пациентка  Б.,48  лет.  В  анамнезе  жизни:  Экстирпация  матки  с  придатками  с  подозрением  на  рак  шейки  матки.

В  2012  г.  появилась  отечность,  боль  в  левой  голени  и  бедре,  повысилась  температура  до  38,5  градусов  по  Цельсию.  Госпитализирована  в  хирургическое  отделение  с  диагнозом:  «Флеботромбоз  глубоких  вен  левой  нижней  конечности».  После  проведенного  лечения  с  использованием  антикоагулянтов,  дезагрегантных  препаратов,  венотоников  и  тромболитической  терапии  состояние  стабилизировалось.  Выписана  в  удовлетворительном  состоянии.

Через  3  недели  повторно  госпитализирована  с  диагнозом:  «Флеботромбоз  глубоких  вен  правой  нижней  конечности»  После  проведенного  лечения  с  использованием  антикоагулянтов,  дезагрегантных  препаратов,  венотоников  и  тромболитической  терапии  состояние  стабилизировалось.  Предложена  операция  по  установке  кава-фильтра.  Пациентка  отказалась.  Выписана  в  удовлетворительном  состоянии. 

Через  1,5  месяца  после  выписки  госпитализирована  в  отделение  интенсивной  терапии  с  диагнозом:  Тромбоэмболия  легочной  артерии  мелких  ветвей.  Состояние  стабилизировали.  Произведена  операция  имплантация  кава-фильтра  «ОСОТ»  (Украина).  После  проведенного  лечения  с  использованием  антикоагулянтов,  дезагрегантных  препаратов,  венотоников  и  тромболитической  терапии  была  выписана  в  удовлетворительном  состоянии.

Через  6  мессяцев  состояние  резко  ухудшилось.  В  6:00  утра  госпитализирована  в  отделение  интенсивной  терапии  В  критическом  состоянии,  с  отеками  и  синюшностью  обеих  нижних  конечностей,  АД  60/40  мм.рт.  ст.  Несмотря  все  принятые  реанимационные  мероприятия  пациентка  умерла. 

На  вскрытии:  Тромбоз  кава-фильтра  нижней  полой  вены.  Множественные  метастазы  брюшины.

Выводы.  Частота  флеботромбоза  глубоких  вен  нижних  конечностей  составила:  женщины  –  75  %,  мужчины  –  25  %.  Наиболее  часто  отмечался  флеботромоз  подвздошнобедренного  и  бедренно-подколенного  сегментов.  Флеботромбоз  глубоких  вен  осложнился  тромбоэмболией  мелких  ветвей  легочной  артерии  в  42  случаях  (5,83  %).  Установка  постоянного  кава-фильтра  «ОСОТ»,  «CORDIS”  снижает  риск  ТЭЛА  до  96  %.  Среди  всех  больных  посттромбофлебитический  синдром  развился  в  74  %.  Тромбоз  кава-  фильтра  нижней  полой  вены  не  частое  явление,  но  встречается.  Консервативная  терапия  при  раннем  сроке  флеботромоза  бедренноподколенноберцового  сегмента  позволяет  добиться  хороших  отдаленных  результатов  с  полным  восстановлением  просвета  вены  без  повреждения  клапанного  аппарата.

Список  литературы:

1. Золкин  В.Н.,  Тищенко  И.С.  Антикоагулянтная  терапия  в  лечении  острых  тромбозов  глубоких  и  поверхностных  вен  нижних  конечностей.  Трудный  пациент.  Архив.  №  15–16,  2007. 
2. Курс  лекций  по  частной  хирургии  /  А.В.  Шотт,  В.А.  Шотт.  Минск  :  Асар,  2004.  –  528  с.
3. Флебология:  руководство  для  врачей  /  В.С.  Савельев  [и  др.]  :  под  ред.  В.С.  Савельева.  М.:  Медицина,  2001.  –  664  с.
4. Хирургические  болезни:  учеб.  /  под  ред.  М.И.  Кузина.  3-е  изд.  перераб.  И  доп.  М.:  Медицина,  2002.  –  784  с.
5. Cohen  AT.  et  al.  Venous  thromboembolism  (VTE)  in  Europe.  Thromb  Haemost.  2007;98:756–64
6. Goldhaber  SZ.  Pulmonary  embolism  thrombolysis:  a  clarion  call  for  international  collaboration.  J  Am  Coll  Cardiol.  1992;19:246-247