КЛИНИЧЕСКИЙ  СЛУЧАЙ  БЛОКАДЫ  ПОДВЗДОШНО-ПОЯСНИЧНОЙ  МЫШЦЫ  ПРИ  PSOAS-SYNDROM  ПОД  УЛЬТРАЗВУКОВЫМ  КОНТРОЛЕМ

Герасимова  Марта  Андреевна

студент  VI  курса,  лечебного  факультета 
Северного  государственного  медицинского  университета, 
РФ,  г.  Архангельск

E-mail:  martochka.gerasimova@mail.ru

Герасимова  Лариса  Владимировна

канд.  хим.  наук,  доцент 
Северного  арктического  федерального  университета 
РФ,  г.  Архангельск

E-mail: 

CLINICAL  CASE  OF  A  BLOCKADE  ILIOPSOAS  MUSCLE  AT  PSOAS-SYNDROME  UNDER  ULTRASOUND  GUIDANCE

Marta  Gerasimova

6-th  course  of  medical  faculty 
of  the  Northern  State  Medical  University, 
Russia,  Arkhangelsk

Larisa  Gerasimova

сandidate  of  Science,  assistant  professor 
of  the  Northern  Arctic  Federal  University, 
Russia,  Arkhangelsk

АННОТАЦИЯ

Представлено  описание  клинического  случая  блокады  подвздошно-поясничной  мышцы  при  psoas-syndrom,  возникшего  на  фоне  спондилогенной  люмбоишиалгии  у  пациента.  Известно,  что  psoas-syndrom  является  причиной  не  только  стойкого  интенсивного  болевого  синдрома,  но  и  существенно  снижает  качество  жизни  пациентов,  приводя  в  дальнейшем  к  развитию  контрактур.  В  статье  приведены  результаты  проведения  блокады  под  ультразвуковым  контролем,  который  представляет  собой  достаточно  привлекательный  метод  лечения.

ABSTRAСT

There  is  the  description  of  a  clinical  case  of  blockade  iliopsoas  muscle  in  the  psoas-syndrom,  arising  on  a  background  of  spondylogenic  sciatica  patient.  It  is  known  that  the  psoas-syndrom  is  the  cause  not  only  persistent  pain  intensity,  but  also  significantly  reduces  the  quality  of  patients'  lives,  leading  eventually  to  the  development  of  contractures.  The  article  presents  the  results  of  the  blockade  under  ultrasound  guidance,  which  is  quite  an  attractive  treatment. 

Ключевые  слова:  синдром  подвздошно-поясничной  мышцы;  лечебная  медикаментозная  блокада;  ультразвуковой  контроль. 

Key  words:  psoas-syndrome;  therapeutic  drug  blockade;  ultrasonic  guidance.

Синдром  подвздошно-поясничной  мышцы  (ППМ)  (psoas-syndrom)  является  разновидностью  мышечно-тонических  синдромов,  обусловленных  непосредственно  повреждением  мышц  в  результате  травмы  или  вторичным  рефлекторным  вертеброгенным  синдромом  [2].

Причиной  контрактурного  сокращения,  укорочения  и  воспаления  ППМ  являются  патологические  изменения  грудного  и  поясничного  отдела  позвоночника  (ПОП),  а  также  заболевания  тазобедренного  сустава  (ТБС).  Патология  этой  мышцы  приводит  к  перекосу  таза  в  «больную  сторону»,  давлению  на  область  ТБС,  вызывая  вторичное  его  воспаление  и  ротационно-сгибательную  и  приводящую  контрактуру  [2]. 

Главной  функцией  мышцы  является  баланс  бедра  на  головке  бедренной  кости,  особенно  при  фиксированном  бедре.  Она  сгибает  бедро  в  ТБС,  усиливает  поясничный  лордоз,  а  при  одностороннем  сокращении  сгибает  ПОП  латерально  [1,  с.  103].

Ниже  приводим  описание  клинического  случая,  целью  которого  является  указание  на  достоинства  лечения  psoas-syndrom  с  помощью  блокад  под  ультразвуковым  контролем  по  сравнению  с  классическими  блокадами  и  необходимость  более  широкого  применения  данной  методики  в  практике.

Пациент  Б.И.И.,  58  лет,  пенсионер,  инвалид  3  группы  поступил  в  стационар  14.10.2015  г.  в  плановом  порядке  для  уточнения  диагноза  и  проведения  курса  медикаментозной  терапии.  Жалобы  при  поступлении:  интенсивные  ноющие  боли  в  шее,  межлопаточной  области,  ПОП,  с  иррадиацией  в  левую  паховую  область,  усиливающиеся  при  движении,  головная  боль,  звон  в  ушах.  Из  анамнеза  известно,  что  пациент  страдает  остеохондрозом  ПОП  на  протяжении  длительного  времени,  полиартрозом  суставов  кистей,  коленных,  голеностопных  и  ТБС.  Настоящее  ухудшение  отметил  несколько  месяцев  назад.  Хронические  заболевания:  гипертоническая  болезнь.  Аллергии  нет.

В  стационаре  при  поступлении:  состояние  пациента  удовлетворительное,  температура  тела  –  36,8  °С,  кожные  покровы  чистые,  влажные,  обычной  окраски,  артериальное  давление  –  130/80  мм  рт.  ст.,  частота  сердечных  сокращений  (ЧСС)  –  74  ударов  в  минуту.  Тоны  сердца  ясные,  ритмичные,  шумов  нет.  Дыхание  везикулярное,  хрипов  нет,  частота  дыхания  –  16  дыхательных  движений  в  минуту.  При  пальпации  живот  мягкий,  безболезненный,  симптомы  раздражения  брюшины  отсутствуют.  Физиологические  отправления  в  норме.

Неврологический  статус:  сознание  ясное,  ориентировка  полная,  контактен,  эмоционально  лабилен.  Менингеальные  знаки  «-».  Зрачки  симметричные  =  3  мм,  фотореакция  «+»,  глазные  щели  D=S,  глазодвигательных  расстройств  нет,  нистагма  нет.  Центральный  прозопарез  S,  сглаженность  носогубной  складки  S,  язык  с  девиацией  S,  рефлексы  орального  автоматизма  «+»,  фонация  и  глотание  не  нарушены,  небный  и  глоточный  рефлекс  «+».  Движения  ограничены  в  грудном  и  ПОП,  ротация  в  ТБС,  походка  щадящая  с  небольшим  наклоном  туловища  вперед.  Мышечный  тонус  не  изменен,  при  пальпации  вертебральных  и  паравертебральных  точек  отмечается  умеренная  болезненность  на  уровне  С2-С6  (S),  Th1-2,  Th  5-8  (D,  S),  выраженная  болезненность  на  уровне  L4-S1  (S).  Симптомы  натяжения  умеренно  «+».  Сухожильные  рефлексы:  с  рук  -  живые  D=S,  с  ног  –  живые  S<D.  Чувствительных  расстройств  нет.  В  позе  Ромберга  устойчив,  координационные  пробы  выполняет  удовлетворительно. 

По  результатам  проведенных  лабораторных  методов  исследования  установлено,  что  общий  анализ  крови  и  мочи,  сахар  крови,  коагулограмма  в  пределах  нормы.  В  микроскопии  осадка  мочи  определялось  небольшое  количество  плоского  эпителия,  лейкоцитов,  эритроцитов  и  слизи.  По  результатам  инструментальных  методов  исследования:  синусовая  брадикардия  с  ЧСС  55  ударов  в  минуту.  Вертикальное  положение  электрической  оси  сердца.  Признаки  дилятации  левого  предсердия.  Остеохондроз  ПОП.  Протрузии  межпозвоночных  дисков  (МПД)  L2-L3,  L3-L4.  Задние  диффузные  грыжи  МПД  L4-L5,  L5-S1.  Умеренно-выраженный  спондилоартроз.  Спондилез  на  уровне  L5-S1.  Атеросклероз  брахиоцефальных  артерий  шеи  без  гемодинамически  значимых  стенозов.  Извитость  ППзА.  Нейрохирургическое  вмешательство  в  настоящий  момент  не  показано.

Таким  образом,  основной  клинический  диагноз  следующий:  спондилогенная  левосторонняя  люмбоишиалгия.  Спондилогенная  цервикотораколюмбалгия.  Выраженный  мышечно-тонический  (распространенная  миофиксация,  синдром  ППМ)  и  нейродистрофический  синдромы  (синдром  хронической  боли),  ухудшение.  Фон:  Дорсопатия:  остеохондроз  ПОП.  Протрузии  МПД  L2-L3,  L3-L4.  Задние  диффузные  грыжи  МПД  L4-L5,  L5-S1.  Умеренно-выраженный  спондилоартроз.  Спондилез  на  уровне  L5-SI.  Затянувшееся  обострение.

Медикаментозное  лечение  включало  в  себя  назначение  нестероидных  противовоспалительных  препаратов,  витаминов  группы  В,  миорелаксантов,  метаболические  и  гипотензивные  средства,  капельницы  с  анальгетиками  и  спазмолитиками.  Комплексное  лечение  включало  методы  стабилизации  ПОП  (режим  разгрузок,  бандаж,  лечебная  гимнастика  с  целью  укрепления  мышц  туловища).

В  дополнение  к  лекарственной  и  комплексной  терапии  были  проведены  лечебные  медикаментозные  блокады  (ЛМБ)  с  согласия  пациента.  Вначале  была  проведена  блокада  большой  поясничной  мышцы  паравертебральным  доступом  с  последующим  введением  раствора  2  %  лидокаина  6,0  мл  +  гидрокортизона  2,0  мл  +  0,9  %  хлорида  натрия  12,0  мл.  Также  проводилось  обкалывание  триггеров.  Блокады  проводились  через  день.  Проблемность  такого  лечения  заключается  в  том,  что  по  своей  анатомической  топографии  ППМ  залегает  таким  образом,  что  паравертебральным  доступом  достаточно  трудно  достигнуть  желаемого  места  приложения  лекарства,  а,  следовательно,  и  эффект  процедуры  является  незначительным.  В  связи  с  этим  было  принято  решение  о  проведении  блокады  под  ультразвуковым  (УЗ)  контролем  непосредственно  в  ППМ.  Важность  данного  метода  состоит  в  том,  что  он  дает  возможность  для  гарантированного  попадания  раствора  в  мышцу. 

Под  контролем  УЗ  с  целью  позиционирования  пункционной  иглы  был  введен  раствор  2  %  лидокаина  6,0  мл  +  гидрокортизона  2,0  мл  +  0,9  %  хлорида  натрия  12,0  мл  в  большую  поясничную  мышцу  на  3–4  см  латеральнее  бедренной  артерии  и  на  1–2  см  дистальнее  паховой  связки.  Глубина  введения  составила  2  см,  положение  пациента  –  лежа  на  спине,  со  слегка  согнутой  левой  ногой.  Таким  образом,  на  фоне  проведенной  терапии  мы  достигли  положительного  эффекта,  а  именно,  болевой  и  мышечно-тонический  синдром  были  купированы,  улучшилась  походка,  исчезли  явления  наклона  туловища  вперед  при  движении.  Пациент  поставлен  на  диспансерный  учет  у  невролога  по  месту  жительства,  при  очередном  возникновении  болевого  синдрома  –  рекомендована  повторная  консультация  невролога  и  нейрохирурга.

В  заключение  отметим,  что  использование  УЗ-контроля  во  время  введения  раствора  представляет  собой  достаточно  привлекательный  метод  лечения,  так  как  это  помогает  в  определении  наиболее  точной  точки  для  введения  препарата  и  обеспечивает  гарантированное  его  попадание  в  мышцу.  Также,  инъекция  раствора  под  УЗ-контролем  позволяет  избежать  отрицательных  моментов  введения  препарата  только  под  визуальным  контролем,  способствуя  предотвращению  случайного  попадания  в  кровеносные  сосуды  и,  тем  самым,  снижая  риск  развития  кровотечений.

Список  литературы:

1. Вольфганк  Йост.  Иллюстрированный  атлас  инъекционного  использования  ботулинического  токсина  /  Вольфганк  Йост.  –  М.:  Квинтэссенция,  2011.  –  с.  263.
2. Угнивенко  В.И.  Синдром  пояснично-подвздошной  мышцы  и  нарушение  функции  тазобедренного  сустава  //  Комплексное  лечение  больных  с  тяжелыми  нарушениями  функции  нижних  конечностей  в  амбулаторных  условиях:  сайт.  –  [Электронный  ресурс]  –  Режим  доступа.  –  URL:  http://v-ugnivenko.ru/nfnk/  (дата  обращения:  07.12.2015).