ВРАЧЕБНАЯ  ОШИБКА  И  ЕЕ  МЕСТО  В  СТРУКТУРЕ  НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ  ПОСЛЕДСТВИЙ  ЛЕЧЕНИЯ  (ЯТРОГЕНИЙ)

Колоколов  Георгий  Рюрикович

канд.  мед.  наук,  доцент  ФГБОУ  ВПО  СГЮА,  РФ,  г.  Саратов

E-mail: 

MEDICAL  ERROR  AND  ITS  PLACE  IN  THE  STRUCTURE  OF  THE  ADVERSE  EFFECTS  OF  TREATMENT  (IATROGENIC  DISEASE)

Kolokolov  Georgiy

candidate  of  medical  sciences,  docent  of  Saratov  State  law  Academy,  Russia,  Saratov

АННОТАЦИЯ

В  статье  рассматривается  проблема  неблагоприятных  последствий  оказания  медицинской  помощи.  Автором  анализируются  современные  представления  о  ятрогенных  воздействиях,  их  классификация,  понятие  и  значение  врачебных  ошибок  как  одного  из  видов  неблагоприятных  последствий  лечения,  рассматриваются  причины  их  возникновения,  принципы  правовой  оценки.  Исследование  указанных  вопросов  позволило  автору  сделать  вывод  о  том,  что  ятрогенные  воздействия  вообще  и  врачебные  ошибки,  в  частности,  представляют  собой  системную  проблему  безопасности  при  оказании  медицинской  помощи.

ABSTRACT

The  article  considers  the  problem  of  adverse  effects  of  medical  care.  The  author  analyzes  modern  concepts  of  iatrogenic  effects,  their  classification,  the  concept  and  importance  of  medical  errors  as  one  of  the  adverse  effects  of  treatment,  discusses  their  causes,  the  principles  of  the  legal  assessment.  The  study  of  these  questions  allowed  the  author  to  conclude  that  iatrogenia  represent  a  systemic  problem  of  safety  in  the  provision  of  health  care

Ключевые  слова:  неблагоприятные  последствия  лечения;  ятрогении;  врачебная  ошибка;  правовая  оценка;  системная  проблема;  безопасность.

Keywords:  adverse  effects  of  treatment;  iatrogenic;  medical  error;  legal  assessment;  systemic  problem;  security.

Как  известно,  человеческий  организм  подвержен  постоянным  негативным  воздействиям  со  стороны  различных  факторов  окружающей  среды.  К  ним  относят  физические,  химические,  биологические  и  психические  факторы,  которые  можно  расценить  как  природные,  либо  антропогенные.  При  этом,  если  опасность  природных  факторов  среды  обитания  для  здоровья  и  жизни  человека  по  мере  развития  человеческого  общества  снижается,  то  роль  антропогенных  воздействий  постоянно  растет.  Во  второй  половине  XX  в.,  в  эпоху  научно-технической  революции,  эта  опасность  увеличилась  до  угрожающих  существованию  человечества  масштабов  [2,  с.  3—5].  Среди  антропогенных  факторов  особая  роль  принадлежит  т.н.  ятрогениям  (ятрогения  —  греч.  iatros  —  врач,  genes  —  порождающий).

Отечественные  и  зарубежные  исследования,  посвященные  проблемам  качества  оказания  медицинской  помощи,  свидетельствуют  о  неуклонном  росте  осложнений  и  заболеваний,  возникающих  вследствие  диагностики  и  лечения.  Эти  осложнения  и  заболевания  были  названы  экспертами  Всемирной  организации  здравоохранения  (ВОЗ)  ятрогениями  или  НПЛ  (неблагоприятные  последствия  лечения). 

В  настоящее  время,  согласно  МКБ-10  (Международная  классификация  болезней  10-го  пересмотра),  под  НПЛ  или  ятрогениями  понимают  любые  нежелательные  или  неблагоприятные  последствия  профилактических,  диагности­ческих  и  лечебных  вмешательств  либо  процедур,  которые  приво­дят  к  нарушениям  функций  орга­низма,  ограничению  привычной  деятельности,  инвалидизации  или  смерти,  а  также  осложне­ния  медицинских  мероприятий.  Указанные  негативные  последствия  могут  развиться  в  результате  как  ошибочных,  так  и  правильных  действий  врача. 

Такое  расширительное  понимание  ятрогенных  воздействий,  с  включениием  в  их  состав  болезней,  вызванных  действием  всех  медицинских  факторов  (психической,  физической,  химической  и  биологической  природы),  является  преобладающим  в  современной  научной  литературе.

И.Ф.  Калитиевский  с  соавт.  [4,  с.  101]  предлагают  два  определения  ятрогении: 

1.  любое  новое  побочное  заболевание  (в  том  числе  функциональное),  связанное  с  действиями  (лечение,  диагностические  исследования,  профилактика,  поведение  и  др.)  медицинских  работников  независимо  от  того,  правильными  или  неправильными  они  были; 

2.  осложнения  основного  заболевания,  вызванные  ошибочными  или  неадекватными  действиями  врача.

А.П.  Красильников  и  А.И.  Кондрусев  [6,  с.  94]  также  понимают  под  ятрогениями  любые  болезни,  которые  возникают  у  пациента  в  результате  медицинских  вмешательств  или  даже  общения  с  медицинскими  работниками,  независимо  от  места  оказания  медицинской  помощи  и  причинного  фактора.  Наиболее  полно  все  многообразие  ятрогений  отражает  следующее  определение:  ятрогении  —  это  все  болезни  и  травмы,  которые  возникают  у  пациентов  и  медицинских  работников  в  результате  оказания  любых  видов  медицинской  помощи  [7,  с.  3].

Современные  классификации  ятрогенных  воздействий,  в  основном,  учитывают  причинный  фактор  [4,  с.  101;  5,  с.  108;  6,  с.  375;  7,  с.  3].  С.Я.  Долецкий  [3,  с.  14—18]  выделяет  ятрогении  общения  и  ятрогении  воздействия,  Е.С.  Белозеров  [1,  с.  8—12]  различает  среди  ятрогений  общие  реакции  организма,  поражения  отдельных  органов  и  тканей,  медикаментозный  тератогенез  и  онкогенез,  побочное  действие  лекарств,  Е.Д.  Черствой  с  соавт.  [10,  с.  6]  в  основу  классификации  положили  вид  медицинского  вмешательства.

Таким  образом,  ятрогении  в  настоящее  время  рассматриваются  как  любые  нежелательные  и  неблагоприятные  последствия  тех  или  иных  методов  лечения,  диагностических  и  профилактических  мероприятий,  т.  е.  все  неблагоприятные  последствия  медицинской  деятельности  —  как  ошибочной,  так  и  правильной. 

В  соответствии  с  МКБ-10  [8,  с.  313],  с  учетом  наличия  или  отсутствия  вины  медицинского  работника  за  нанесение  вреда  здоровью  пациента  (по  правовому  критерию),  ятрогении  можно  разделить  на  четыре  группы  (классификация  т.  н.  несчастных  при  оказании  медицинской  помощи):

·     медицинские  осложнения,  которые  не  зависят  от  медицинского  работника,  а  возникают  в  связи  с  природой  организма  человека,  повреждающего  фактора  (патогена),  с  несовершенством  методов  и  средств  диагностики,  терапии  и  профилактики  (врачебная  ошибка);

·     ятрогении,  связанные  с  неправильным  (ошибочным,  неадекватным),  но  неумышленным  поведением  врача,  которые  возникают,  например,  при  нарушении  техники  проведения  манипуляции  или  операции,  неправильном  назначении  препарата  или  процедуры  либо  когда  больного  оставляют  без  медицинской  помощи  и  ухода.  Причиной  неправильного  поведения  врача  в  этих  случаях  является  недостаточная  компетентность  (незнание,  неумение)  или  небрежное  выполнение  своих  обязанностей  (халатность).  При  этой  группе  осложнений  врач  может  и  должен  нести  ответственность  за  свои  неосторожные  действия  (бездействие),  с  учетом  наступивших  неблагоприятных  последствий;

·     редчайшие  случаи  умышленного  причинения  смерти  или  вреда  здоровью  пациента,  когда  врач  привлекается  к  уголовной  ответственности;

·     группа  ятрогений  неясного  характера,  без  уточнения  случайности  или  преднамеренности  действий  медицинского  работника.

Как  видно  из  представленной  классификации,  по­нятие  ятрогении  не  тождествен­но  термину  «медицинская  (вра­чебная)  ошибка».  К  врачебным  ошибкам  не  следует  относить  случаи  халатности,  невнимательности  или  медицин­ского  невежества.  В  отличие  от  врачебного  преступления,  врачебная  ошибка  не  может  быть  предусмотрена  и  предотвращена  врачом,  а  поэтому  не  содержит  состава  преступления  или  врачебного  проступка  и  не  влечет  за  собой  юридической  ответственности  и  наказания. 

Ятрогенные  воздействия,  таким  образом,  лишь  в  своей  части  обусловлены  врачебными  ошибками,  которые  могут  быть  обусловлены  как  объективными  (недостатки  в  организации  диагностических  и  лечебных  мероприятий  на  разных  уровнях  системы  здравоохранения),  так  и  субъективными  (недостаточное  обследование  больного,  недоучет  клинических,  анамнестических  данных,  результатов  лабораторных,  инструментальных  исследований  и  др.)  причинами. 

Частота  развития  ятрогений  и  их  тяжесть  в  значительной  мере  зависят  от  низкого  уровня  развития  медицинской  науки  и  техники,  недостатков  в  организации  оказания  медицинской  помощи  населению,  в  системе  подготовки  и  переподготовки  медицинских  кадров,  а  также  от  несоблюдения  санитарно-гигиенических  требований  к  строительству  и  эксплуатации  больничных  учреждений,  медицинских  аппаратов,  лекарственных  веществ  и  т.  д.  Между  тем,  ответственность  за  это  должно  нести  государство,  а  не  практикующий  врач  [9,  с.  3].  Анализ  современного  состояния  проблемы  ятрогений  показывает,  что  практически  любое  обращение  к  медицинскому  работнику  таит  в  себе  риск  потери  здоровья,  а  иногда  и  жизни.  Социальная  значимость  ятрогенных  воздействий  обусловлена  тем,  что  они  снижают  качество  жизни,  нарушая  тем  самым  неотъемлемые  конституционные  права  граждан  на  жизнь  и  охрану  здоровья.  Следовательно,  ятрогении  вообще  и  врачебные  ошибки,  в  частности,  представляют  собой  глобальную  системную  проблему  безопасности  медицинской  помощи,  решение  которой  в  значительной  степени  зависит  от  развития  и  совершенствования  системы  здравоохранения  в  целом. 

Список  литературы:

1. Белозеров  Е.С.  Медикаментозные  осложнения.  Алма-Ата,  1981.  —  192  с.
2. Вуори  X.Б.  Обеспечение  качества  медицинского  обслуживания.  Копенгаген,  1985.  —  180  с.
3. Долецкий  С.Я.  Ятрогения  в  хирургии  //  Ятрогенные  болезни  и  повреждения:  Сб.  науч.  работ.  Махачкала,  1991.  —  С.  14—18.
4. Калитиевский  И.Ф.,  Докторова  А.В.,  Дурново  А.А.  Попытка  этиологической  классификации  ятрогений  //  Клин.  медицина.  —  1979.  —  №  7.  —  С.  101.
5. Коваленко  В.Л.,  Синицин  П.Д.,  Малышев  Ю.И.  Теоре­тическиеи  практические  основы  оформления  диагноза  ятроген­ных  болезней.  Челябинск,  1985.  —  108  с. 
6. Красильников  А.П.,  Кондрусев  А.И.  Проблема  безопасности  медицинской  помощи  //  Актуальные  проблемы  экспери­ментальной  и  клинической  медицины.  Каунас,  1987.  —  С.  94.
7. Красильников  А.П.  Ятрогении  и  безопасность  медицинской  помощи.  «Медицинские  новости».  Архив  —  №  4,  —  1996.  —  С.  3.
8. Международная  статистическая  классификация  болезней  и  проблем,  связанных  со  здоровьем.  Класс  5.  Психические  расстройства  и  расстройства  поведения.  Десятый  пересмотр.  Женева:  ВОЗ,  —  1995.  —  Т.  1,  —  ч.  1.  —  С.  313—393.
9. Роуимер  М.И.  Медицинская  этика  и  воспитание  чувства  ответственности  перед  обществом  //  Всемир.  форум  здравоохр.  Женева,  —  1983.  —  №  4.  —  С.  3.
10. Черствой  Е.Д.,  Никифоров  Ю.Е.  Структура  ятрогенных  заболеваний  и  их  морфологическая  характеристика  по  матери­алам  патологоанатомических  вскрытий  в  г.  Минске  //  Неблаго­приятные  эффекты  современных  методов  лечения.  Мн.,  1993.  —  С.  6.