ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Наиболее часто встречающимся нарушением ритма сердца у взрослого населения является фибрилляция предсердий (ФП). В структуре кардиологических больных, каждый пятый пациент имеет определенную форму ФП. [1] Треть всех госпитализаций по поводу нарушения ритма приходится на долю ФП. Считается, что ФП является наиболее тяжелым и распространенным нарушением ритма работы сердца, в популяции ФП составляет 1-2 % [3]

За последние 25 лет распространенность ФП увеличилась в 6 раз (13% за 20 лет).  [3] В 40-50 лет ФП составляет менее 0,5 %, а уже в возрасте 80 лет этот показатель достигает 5-15%. [3] Намного чаще ФП развивается у мужчин.

Этиологическую структуру ФП начали изучать 80-х годах XX столетия в рамках фраменгемского исследования. [2]

ФП подразумевает длительный прием антиаритмической терапии, поэтому необходимо брать во внимание тот факт, что пациенты часто имеют целый ряд ассоциированных с мерцательной аритмией заболеваний:

1. сердечно-сосудистые заболевания: артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, миокардиты, врожденные пороки сердца, пролапс митрального клапана, тромбоэмболия легочной артерии, хроническая сердечная недостаточность, дисплазия соединительной ткани;

2. внесердечные заболевания: тиреотоксикоз, сахарный диабет, хронический обструктивный бронхит, сепсис, электротравма, вегетососудистая дистония.

Многие органические заболевания сердца могу привести к ремоделированию его отделов. Это ведет к электрической диссоциации между мышечными волокнами и локальной неоднородностью путей проведения, все это ведет к тому, что резвившаяся ФП длительно сохраняется. Стабилизируют аритмию появление множество очагов возвратного возбуждения (волны re-entry). У больных, наблюдаются определенные структурные изменения. (Рис №1)

Рисунок 1. Структурные изменения, связанные с ФП

Главным образом, клиническое значение ФП заключается в повышенном риске тромбоэмболических осложнений (ТЭО). К числу наиболее грозных осложнений ФП относят тромбоэмболии (ТЭ) в сосуды головного мозга. В результате стаза крови в предсердиях, развития эндотелиальной дисфункции, возникновению локальной и системной гиперкоагуляции, развиваются ТЭ. Каждый пятый инсульт является следствием ФП.  Если сравнивать инсульты различной этиологии, то кардиоэмболические инсульты более часто заканчиваются смертью, либо развитием инвалидности пациента. [4]

Летальные исходы у пациентов с ФП увеличивается вдвое несмотря на различные факторы риска. [4] Есть данные о том, что антитромботическая терапия существенно снижает смертность, которая связанна с ФП. [4] При сохранении ФП более 48 часов развиваются ТЭО, развиваются при различных формах ФП. В той же степени пароксизмальная ФП увеличивает риск развития инсультов, что и постоянная или персистирующая формы. Поэтому необходимо принимать решение о купировании ФП в течение 48 часов, т.к. антикоагулянтная (АТТ) терапия является обязательной если неизвестен срок давности возникновения пароксизма.

Главные задачи экстренной помощи пациентам с ФП является проыилактика ТЭО и нормализация функций работы сердца. От тяжести симптомов зависит решение по поводу срочного восстановления синусового ритма.

Для профилактики развития ТЭО необходимо принимать антитромботическую терапию, основным препаратом из этой группы является антагонист витамина К. Предпочтение отдается препаратам, которые являются производными кумарина (варфарин, аценокумарол), которые обеспечивают при длительном применении более стабильный эффект. Необходимо помнить о контроле международного нормализованного отношения (МНО), которое должно быть в диапазоне 2,0-3,0. Также свою эффективность в восьми рандомизированных исследованиях доказала ацетилсалициловая кислота (АСК). При наличии показаний АСК применяют в дозе 75-100 мг в сутки. А сочетание АСК и клопидогрела дает более эффективные результаты.

В настоящее время наиболее часто используются новые пероральные антикоагулянты (НПОАК), с целью профилактики развития инсультов при ФП. Все НПОАК разделены на два класса:

1. пероральные прямые ингибиторы тромбина (дабигатрана этексилат);

2. пероральные прямые ингибиторы Ха фактора свертывания крови (апиксабан,ривароксабан, бетриксабан). Фармакокинетика и фармакодинамика некоторых НПОАК не зависят от приема пищи, но есть препараты, для которых время приема имеет принципиальное значение. (Рис №2)

Рисунок 2. Всасываемость и метаболизм различных НПОАК

Часто, синусовый ритм восстанавливается самостоятельно в течение нескольких часов, либо нескольких дней. Для удержания синусового ритма возможно проведение медикаментозной кардиоверсии, введением антиаритмических препаратов (амиодарон, флекаинид, пропафенон). Нитрофенилдиэтиламинопентилбензамид (Нибентан) –является первым российским антиаритмиком III класса. Его эффективность изучалась в небольших и немногочисленных исследованиях. Было выявлено, что эффективная доза Нибентана составляет 0,065 мг/кг, введение дробное, применение препарата возможно только в условиях палаты интенсивной терапии.

Если ФП сохраняется больше 48 часов, если нет эффекта от антиаритмической терапии возникает необходимость проведения электрической кардиоверсии (ЭКВ). Перед ЭКВ обязательное проведение чреспищеводной эхокардиографии.

Необходимо повышение эффективности лечения больных ФП для снижения сердечно-сосудистой смертности, а также инвалидизации населения.

Список литературы:

1. Журнал «Перспективы и науки» №10(25) 2011. Информационное обеспечение исследования этиологический структуры фибрилляции предсердий и оценки эффективности антиаритмической терапии среди больных с фибрилляцией предсердий. О.А.Бистерфельд, М.В.Заикина
2. Kannel, W.B. Epidemiologic features of chronic atrial fibrillation: the Framingham study / W.B. Kannel, R.D. Abbort, D.D. Savage, P.M. McNamara // New Eng. J. Med. –1982.–Vol. 306. – P. 1018–1022.
3. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ Диагностика и лечение фибрилляции предсердий – 2012.
4. Журнал «Тверской медицинский журнал» Фибрилляция предсердий. Основы терапии.Е.С.Мазур, В.В.Мазур, К.Сайед, Е.А.Савинкова