ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИ РАНЕНИЯХ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Травмы и ранения грудной клетки в практике хирурга можно встретить довольно часто. В одном случае диагноз очевиден, а в другом – достаточно сложен и требует последовательного, полного, а главное, быстрого обследования.

Лечебные мероприятия, особенно реанимационного характера, стараются начать незамедлительно (внутривенные инфузии, коррекция объема циркулирующей крови и др.). Всё время приходится ссылаться на приоритетность полученных травм.

Раны груди при их проникающем характере представляют особую опасность в том плане, что они сопровождаются множественными повреждениями как органов средостения, плевральной полости, так и органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Данные виды повреждений возможны при нанесении ранения длинным предметом сверху вниз, а также при огнестрельных ранах в связи с непредсказуемостью движения снаряда.

При травме хирурги часто выявляют сочетанные повреждения (например, перелом ребер с повреждением легкого и тп.).

Проведение физикального исследования в короткие сроки, способствует быстрому выявлению угрожающих жизни состояний и позволяет установить их главную причину. С целью подтверждения диагноза проводится обзорная рентгенография грудной клетки в нескольких проекциях.

В первую секунду осмотра пострадавшего уже можно составить приблизительный список возможных повреждений, опираясь лишь на следующие симптомы:

1. Цианоз – признак прогрессирующей гипоксии организма, которая обусловлена недостаточностью дыхательного аппарата. Если синюшный цвет имеют только лицо, шея и верхняя половина грудной клетки, то не исключается травматическая асфиксия, возникшая при сдавлении груди. Также при ней встречаются точечные кровоизлияния в кожу и слизистые. Если имеется признак втяжения межреберных промежутков в момент вдоха, то имеет место говорить об обструкции воздухоносных путей; имеющееся ограничение дыхательных движений с одной стороны не исключает разрыв бронха с пневмотораксом и/или кровотечением в плевральную полость;
2.  набухание мягких тканей по типу подкожной эмфиземы.
3. При наличии раневых отверстий осмотру подлежат передняя и задняя стороны грудной клетки.
4. Другими важными в диагностике показателями являются артериальное давление, частота пульса и дыхательных движений. Пульс пальпируется на всех конечностях. Его отсутствие может сигнализировать о нарушении целостности стенки крупных сосудов.

Чередование высоких и низких пульсовых волн называется альтернирующим пульсом и наблюдается он при ушибах сердечной мышцы с дисфункцией миокардиоцитов, которые могут быть вызваны другими причинами (например, электролитными нарушениями). Слабый и частый пульс является признаком тампонады сердца.

Следующим этапом является проведение пальпации. Особенно стоит обследовать верхнюю половину туловища. Довольно часто в этих областях можно обнаружить подкожную эмфизему или сглаженность межреберных промежутков. Далее пальпируются ребра и грудина, проверяется эластичность грудной клетки путем её сдавления, симметричность участия в акте дыхания. Стоит уделить внимание поиску признаков перелома ребер со смещение, так как острые кромки отломка нередко приводят к повреждению сосудисто-нервного пучка.

Сильно набухшие яремные вены без пульсации (один из компонентов триады Бека) – это признак тампонады сердца. Необходимо учитывать тот факт, что набухание вен может происходить при массивной внутривенной инфузии.

При оценки аускультативной картины легких сравнивают дыхательные шумы в обоих легких. Если имеется отличия, проводят перкуссию. Малейшее притупление перкуторного звука на стороне поражения может говорить либо о гемотораксе, либо об ателектазе. Тимпанит над полями легкого, особенно в случаях проникающих ранений, – признак пневмоторакса. Аускультативная картина при ранениях сердца показывает глухость тонов, что может говорить о разрывах клапанно-мышечного аппарата. Продолжительный «хрустящий» шум свидетельствует о воздушной тампонаде перикардиальной сумки.

Следующим этапом проводят рентгенографию грудной клетки. Стараются выполнить снимки в нескольких проекциях. При анализе рентгенограммы врач должен обращать внимание на ряд рентгенологических признаков.

Так пневмоторакс характеризуется повышенной прозрачностью легочного поля с обеднением легочного рисунка.

Напряженный пневмоторакс при своей нарастающей симптоматике на снимке выявляется смещением органов средостения.

Тотальное затемнение легочных полей с полным отсутствием легочного рисунка и с косонизходящим уровнем выявляет картину гемоторакса. Если же уровень горизонтальный, то имеется сочетание пневмогемоторакса.

При повреждениях диафрагмы наряду с неровностями её контуров, могут наблюдаться эвентрации органов брюшной полости в грудную, что может привести к их ущемлению.

При оценки тени аорты на рентгенографическом снимке следует обращать внимание на её положение, любые отклонения от нормы следует расценивать как возможное повреждение стенки дуги или нисходящей части аорты.

Говоря об отсутствии изолированных травмах при ранении груди, следует упомянуть о возможных повреждениях позвоночного столба.

Электрокардиографию проводят при прямых ударах в грудь, когда пациент предъявляет жалобы на ноющие боли за грудиной и перебои в работе сердца.

Рентгенографию пищевода с пассажем бария проводят, если имеется подозрение на перфорацию. Необходимо применять водорастворимое рентгенконтрастное вещества, если подозревают перфоративное отверстие стенки пищевода.

ФГДС менее надежна, поскольку незначительные повреждения возможно пропустить при осмотре слизистой пищевода.

Жалобы на постоянные боли в грудной клетки с четкой локализацией дают повод использовать прицельное рентгенологическое исследование с захватом подозрительного участка.

Для осмотра состояния проходимости и целостности бронхов используют эндоскопическую бронхоскопию. Преимущества метода в том, что возможно восстановить проходимость бронхиального дерева при наличие в нем инородного тела или сгустков крови.

Ультразвуковое исследование сердца проведенное через стенку пищевода не проводится в том случае, если повреждена стена крупного сосуда, так как колебания артериального давления во время диагностической манипуляции могут усилить кровотечения.

Последним методом дополнительной диагностики является торакоскопия. Данная методика позволяет в кротчайшие сроки провести полный осмотр полости грудной клетки с точной визуализацией поврежденных тканей и кровоточащих сосудов, что дает возможность хирургам незамедлительно провести торакотомию с оперативными мерами.

Список литературы:

1. Александровский Б.П., Барнебоим А.М.. Дифференциальная диагностика в пульмонологии. – Киев: Здоровье, 1983 г.
2. Клиническая хирургия. /Под ред. Р. Кондена, Л. Найхуса. – М.: Практика, 2000 г.
3. Кутушев Ф.Х., Гвоздев М.П., Филин В.П., Либов А.С. Неотложная хирургия груди и живота. – Л.: Медицина, 1984.
4. Справочник по клинической хирургии. /Под ред. В.И. Стручкова. – М.: Медицина, 1978 г.
5. Хирургия, руководство для врачей и студентов. /Под ред. В.С. Савельева – М.: Геоэтар, 2004 г.
6. Частная хирургия. Т. 1 /Под ред. Ю.Л. Шевченко. – СПб.: Специальная литература, 1998 г.