ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ И МНОЖЕСТВЕННАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ УСТОЙЧИВОСТЬ КАК ФАКТОРЫ ОТЯГОЩЕНИЯ ЭПИДЕМИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ ПО ТУБЕРКУЛЕЗУ

На сегодняшний день заболеваемость туберкулезом в мире сокращается с каждым годом. Российская Федерация также добилась значительных успехов в борьбе с этим заболеванием, снизив в период с 2010 года по настоящее время показатель заболеваемости на 30%, а показатель смертности более чем на 60%. По словам Министра здравоохранения РФ В.И. Скворцовой, ежегодно смертность от туберкулеза в РФ в среднем падает на 9,7%, что значительно выше, чем во многих других странах. [3]

Однако, по данным ВОЗ, туберкулез все еще входит в число десяти ведущих причин смерти в мире. В 2016 году от этого заболевания умерли 1,7 млн человек в мире [5], в России количество смертей составило 11 373 человека [4]. К тому же ситуация усугубляется высокими показателями заболеваемости ВИЧ-инфекцией. В мире около 40% ВИЧ-инфицированных лиц умерли в 2016 году от туберкулеза [5]. ВИЧ-инфекция не только не позволяет должным образом снизить уровень заболеваемости туберкулезом, но и, вероятно, в скором времени приведет к повышению летальности от туберкулеза [4, 5]. 

Как известно, в патогенезе туберкулеза основную роль играет клеточный иммунитет с формированием специфических гранулем. Попадая в организм, вирус иммунодефицита человека поражает клетки, участвующие в защите от микобактерии туберкулеза: макрофаги, Т-лимфоциты и В-лимфоциты. При этом количество Т-лимфоцитов-хелперов (CD4+) понижается, оставшиеся клетки постепенно теряют свою функциональную полноценность и становятся практически бесполезными в борьбе с другими инфекциями. Количество клеток CD4+ коррелирует с тяжестью течения туберкулеза: чем их меньше, тем хуже становится прогноз заболевания. В организме повышается количество вырабатываемых В-лимфоцитами цитокинов, в т.ч. фактора некроза опухоли-α – TNF-α, который определяет сдвиг воспалительного процесса при туберкулезе в сторону обширных некротических процессов со слабой выраженностью экссудативно-пролиферативной реакции, что также обусловливает тяжесть течения заболевания. [1]

В России в период до 2015 года заболеваемость ВИЧ-инфекцией неуклонно нарастало. В 2016 году удалось снизить этот показатель до 59,2 на 100 тыс. населения [2]. Заболеваемость туберкулезом, наоборот, ежегодно снижается (рис.1.) [2, 4].

Рисунок 1. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией и туберкулезом в Российской Федерации, случаев на 100 тыс. населения, 2010-2016

По показателю распространенности картина сходная: распространенность ВИЧ-инфекции в России растет, а туберкулеза падает. Однако следует учесть, что распространенность туберкулеза уменьшается прежде всего из-за смерти пациентов, одновременно болеющих ВИЧ-инфекцией и туберкулезом, в то время как распространенность сочетанной патологии «ВИЧ-Туберкулез» с каждым годом становится все выше (рис.2). [2, 4]

Рисунок 2. Распространенность ВИЧ-инфекции, туберкулеза и сочетания «ВИЧ+Туберкулез» в Российской Федерации, случаев на 100 тыс. населения, 2010-2016

И хотя в РФ по показателю смертности от туберкулеза отмечается динамика в сторону его ежегодного уменьшения, следует учитывать, что больше половины субъектов РФ (45 из 85) причину смерти ВИЧ-инфицированных, которые умерли от туберкулеза, регистрировали как «ВИЧ-инфекция». Данный факт влияет на показатель смертности как от туберкулеза, так и от ВИЧ-инфекции. [2, 4]

Помимо ВИЧ-инфекции, существенное влияние на эпидемическую ситуацию по туберкулезу и эпидемический прогноз оказывает увеличивающаяся доля множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) к противотуберкулезным препаратам (ПТП) по различным показателям. Например, по сравнению с 2010 годом первичная МЛУ в 2016 выросла на 10,2% (с 17,1% до 27,3%), летальность от туберкулеза при наличии МЛУ – на 13,6% (с 28,3% до 41,9%). Процент зарегистрированных случаев рецидива с развитием МЛУ к ПТП в период 2010-2016 гг также увеличился на 12,9% (с 34,7% до 47,6%). Есть и позитивная динамика: по доле абациллирования при МЛУ (рис.3), что является результатом активной государственной политики в борьбе с туберкулезом. Однако наличие прогрессирующей негативной статистики в отношении МЛУ к ПТП требует еще более тщательного подхода к ведению таких больных. [4]

Рисунок 3. Доля абациллирования среди пациентов с МЛУ к ПТП в РФ, %, 2010-2016

Распространенность МЛУ обусловливает региональный подбор ПТП в определенном регионе и стране. С помощью показателей первичной лекарственной устойчивости (ЛУ) лучше всего оценивать уровень напряженности эпидемической ситуации на конкретной территории и разрабатывать региональные режимы химиотерапии [1]. Показатели вторичной ЛУ указывают, прежде всего, на адекватность проводимой химиотерапии, а развитие МЛУ свидетельствует о слабости лечения в амбулаторных условиях, когда отсутствует должный контроль со стороны медработников за приемом препаратов больными [1, 4].

Несмотря на то что заболеваемость туберкулезов и смертность от него с каждым годом падают, динамика показателя излечения больных остается относительно стабильной (рис.4) [4]. Ежегодный рост излечения от туберкулеза недостаточно оптимальный. Это указывает на малую эффективность большого спектра противотуберкулезных препаратов за счет развития к ним лекарственной устойчивости и течения инфекции на фоне различных усугубляющих ее иммунодефицитных состояний.

Рисунок 4. Распространенность ВИЧ-инфекции, туберкулеза и сочетания «ВИЧ+Туберкулез» в Российской Федерации, случаев на 100 тыс. населения, 2010-2016

В такой ситуации необходимо делать упор на совершенствование старых и разработку новых организационных мероприятий по борьбе с туберкулезом: создание и внедрение в практическую деятельность новых стандартов, открытие специализированных отделений и клиник, совершенствование диспансерной и профилактической работы, усиление мониторинга заболеваемости туберкулезом (особенно среди ВИЧ-положительных лиц), обеспечение контролируемого лечения на всех этапах диспансерного наблюдения и усиление работы амбулаторного звена по вопросам профилактики и лечения туберкулеза и ВИЧ-инфекции. [1, 2, 4]

Список литературы:

1. Мишин В.Ю., Завражнов С.П., Митронин А.В. и др. Фтизиатрия: учебник. – 2-е изд., перераб. и доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 520.: ил.
2. Нечаева О.Б. Влияние ВИЧ-инфекции на эпидемическую ситуацию по туберкулезу в России // Официальный сайт ФГБУ Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения РФ. 18.11.2016. URL:  http://mednet.ru/images/stories/files/seminars/ks2/vich_nechaeva.pdf (дата обращения: 08.01.2018)
3. Официальный сайт Российского общества фтизиатров. URL: http://roftb.ru/ (дата обращения: 05.01.2018 – 07.01.2018)
4. Официальный сайт ФГБУ Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения РФ // Центр мониторинга туберкулеза – Эпидемическая ситуация по туберкулезу за 2014 и 2016 гг. (дата обращения: 02.01.2018 – 11.01.2018)URL: http://mednet.ru/ru/czentr-monitoringa-tuberkuleza.html
5. Туберкулез // Официальный сайт Всемирной организации здравоохранения: 2017.URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/ru/ (дата обращения: 03.01.2018)