НОВЫЙ ВЗГЯД НА ПАТОГЕНЕЗ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БЕРЕМЕННЫХ

Варикозная болезнь нижних конечностей у беременных женщин на протяжении десятилетий привлекает внимание исследователей. Появление варикозного расширения во время беременности и быстрота регрессии после послеродового периода являются своеобразными особенностями этого заболевания. Хроническая венозная недостаточность (ХВН) является одним из самых распространенных экстрагенитальных заболеваний у беременных и родильниц (45-65%) [1, 2].

Актуальность проблемы ХВН обусловлена большой частотой ухудшения самочувствия пациенток, жалобами на отеки ног, а также риском развития тромбоэмболических осложнений, несущих реальную опасность для жизни и здоровья матери и плода [3].

По этиологии выделяют: первичный (эссенциальный) и вторичный (посттромботический, из-за врожденных или приобретенных артериовенозных свищей). Этиопатогенез первичных варикозных вен остается спорным, выделяются следующие факторы: семейный анамнез, пол, возраст, количество беременностей, эндокринные заболевания, ожирение, образ жизни и профессия, врожденные изменения клапанов и другие. Существует несколько взглядов на патогенез данного заболевания [6]:

• механическая теория - увеличивающийся вес растущей матки оказывает давление на тазовые вены и нижнюю полую вену. В настоящее время эта концепция была оставлена, поскольку клинические данные показали, что венозные дилатации развиваются уже в первые недели беременности, когда матка незначительно увеличивается в объеме;
• гормональная теория получила наибольшее признание среди ученых. Согласно этой концепции, увеличение концентрации гормона прогестерона приводит к гипотонии гладкой мускулатуры кровеносных сосудов, стимулирует дегенеративно-дистрофические изменения коллагеновых и эластических волокон, в результате чего снижается тонус стенки вен и расширение их просвета. Кроме того, эстрогены, концентрация которых возрастает почти в 60 раз, стимулируют выработку в печени витамин К-зависимых факторов свертывания (II, VII, IX, X), снижают количество антитромбина III, т.е. оказывают прокоагулянтное действие [3];
• увеличение объема циркулирующей крови на 30-40%;
• структурные изменения венозной стенки – уменьшение количества гладкомышечных клеток венозной стенки и качественные и количественные изменения соединительной ткани;
• анатомические изменения венозного клапана - агенезия или гипоплазия подвздошно-бедренного клапана (у 8% этот клапан отсутствует с двух сторон, а в 30% он присутствует только с одной стороны) приводят к увеличению гидростатического давления и последующему рефлюксу.

Физиологические приспособления системы гемостаза во время беременности приводят к гиперкоагуляции (повышение уровня фибриногена и фактора III, активности тромбоцитов и снижение фибринолитической активности) [3].

Все вышеперечисленные факторы приводят к увеличению давления на стенку вен нижних конечностей и приводят к развитию варикозного расширения вен.

Выделяют следующие факторы риска развития варикозной болезни [6]:

• Возраст - большинство авторов согласны с тем, что возраст является одним из основных факторов риска. Так, данная патология в 6-10 раз чаще встречается выше среди 70-летних, чем у 30-летних;
• Количество беременностей - еще один важный фактор риска (Basellini и соавторы наблюдали более высокую распространенность болезни среди пациенток с более чем одной беременностью по отношению к неберменным в пропорции 1:5);
• Наследственная предрасположенность встречает противоречивые мнения. Хотя некоторые авторы подтвердили, что не наблюдали никакого влияния наследственности при варикозе, другие обнаружили более высокий риск развития этой патологией у лиц с положительным семейным анамнезом. Dindelli и соавторы обнаружили, что относительный риск развития болезни у беременных женщин с положительной семейной историей в 6,2 раза выше, чем у тех, родственники которых не имели варикоза.

Варикозное расширение вен малого таза может быть обусловлено ретроградным заполнением вен нижних конечностей, а также осложнением наружного варикоза [2]. Варикозное расширение вен малого таза может являться причиной возникновения атипичных форм варикозной болезни и синдрома тазовой боли.

Достаточно частым осложнением у беременных с заболеваниями вен является плацентарная недостаточность. К основным причинам развития плацентарной недостаточности относят нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения, метаболической и синтетической функции плаценты.

Варикозная болезнь может протекать полностью бессимптомно и не вызывать проблем со здоровьем. Лечение в таких случаях необходимо лишь для косметических целей. Больные часто жалуются на чувство тяжести или напряжения, боли, беспокойства, судороги и зуд. Признаки ХВН включают пигментацию кожи (обычно ржаво-коричневую) и уплотнение.

Ретикулярный (сетчатый) варикоз и телеангиэктазия – расширение вен очень небольшого калибра (от 0,1 до 4–5 мм в диаметре), расположенных в коже латеральной поверхности голеней и сразу под ней. Они вызывают косметический дефект и лишь иногда могут приводить к незначительным локальным болевым ощущениям в тех местах, где сосуды наиболее расширены [3].

При узловатой трансформации ведущими жалобами беременных с варикозной болезнью являются боли, тяжесть и утомляемость, ночные судороги в икроножных мышцах, отеки дистальных отделов конечностей [3].

Основными осложнениями при варикозном расширении вен являются флебит, тромбофлебит, распространенный тромбоз, трофическая язва, тромбоэмболия легочной артерии, а также плацентарная недостаточность. Роды нередко осложняются дородовым излитием околоплодных вод, слабостью родовой деятельности, преждевременной отслойкой плаценты, кровотечением в последовом и раннем послеродовом периодах [4]. В связи с малоподвижностью, нарушением свертываемости крови и замедлением ее тока риск возникновения тромбозов в послеродовом периоде многократно возрастает [3].

Диагностика основывается на данных анамнеза и клинической картине. К дополнительным методам исследования относятся флебография, гемодинамические функциональные пробы, ультразвуковое исследование, которые позволяют уточнить характер заболевания [2].

Без лечения варикозная болезнь, как правило, становится более выраженной, поскольку беременность продолжается. Однако при лечении можно замедлить или предотвратить её прогрессирование. В большинстве случаев варикозное расширение исчезает после родов, хотя у многих женщин заболевание полностью не исчезнет, но станет менее выраженным.

Хирургическое лечение показано при наличии ХВН в сочетании с осложнениями в виде трофических расстройств, тромбофлебита, кровотечения и тромботических осложнений [6]. Применение склерозирующих и эндовазальных технологий во время беременности противопоказано.

Основным профилактическим методом является длительная компрессионная терапия, а также изменения в образе жизни и трудовом режиме [4]. На поздних сроках беременности рекомендуют возвышение конечностей [5].

Имеются данные, свидетельствующие о том, что рутозиды, рефлексотерапия и водное погружение помогают облегчить симптомы варикозного расширения вен на поздних сроках беременности.

Своевременно начатые и адекватно выполненные профилактические действия способствуют нормальному течению беременности и являются залогом благоприятного течения послеродового периода.

Список литературы:

1. Новиков Б.Н. Варикозная болезнь нижних конечностей и беременность // «РМЖ» - 2011. - №1 - стр. 18
2. Серов В.Н., Тютюнник В.Л., Михайлова О.И. ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БЕРЕМЕННЫХ С ВАРИКОЗНЫМ РАСШИРЕНИЕМ ВЕН МАЛОГО ТАЗА // Репродуктивная эндокринология – 2012. - №4 – стр. 54-57
3. П. В. Буданов. Современные принципы профилактики и лечения беременных с хронической венозной недостаточностью. Consilium Medicum. 2009; 6: 91-96
4. Акушерство: Учебник/ Г.М.Савельева, В.И.Кулаков, А.Н.Стрижаков и др.; Под ред. Г.М.Савельевой. — М.: Медицина, 2000. – c.333-334
5. Interventions for varicose veins and leg oedema in pregnancy. Smyth RM, Aflaifel N, Bamigboye AA. Cochrane Database Syst Rev. 2015
6. Pregnancy and lower limb varicose veins: prevalence and risk factors. Newton de Barros Junior, Maria Del Carmen Janeiro Perez, Jorge Eduardo de Amorim, Fausto Miranda Junior. J Vasc Bras 2010, Vol. 9, Nº 2