ИСТОРИЯ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА МИТРАЛЬНОМ КЛАПАНЕ. ОТ BRUNTON ДО CARPENTIER

Этапы развития хирургического лечения митрального стеноза

Первые идеи. Родоначальник  идеи лечебного воздействия нитратов при грудной жабе сэр Thomas Lauder Brunton 1902 году впервые предложил вмешательство на митральном клапане при митральном стенозе. Он сфокусировал внимание на 3 технических аспектах: увеличении отверстия митрального клапана, хирургическом доступе и выборе хирургического инструмента [14]. Ученые того времени упрекали его, в особенности сэр James Mackenzie. По их мнению, нарушение функции миокарда желудочков играло более важную роль, чем функция митрального клапана [23].

Первые эксперименты. В 1914 г. Alexis Carrel и Théodore Tuffier экспериментально подтвердили идею. В своих работах они доказали, что при митральном стенозе нет повреждения миокарда. Они так же описали опасности, которые возможны при хирургическом вмешательстве: повреждение коронарных артерий, кровотечения, воздушная эмболия, тромбоз. Помимо этого важным аспектом их работы стало объяснение того, как физические манипуляции и хирургическая травма отражаются на деятельности сердца в последующем [21].

Первый клинический опыт. Пионерами митральной хирургии стали Elliott Carr Cutler и Samuel Albert Levine. 20 мая 1923 года можно назвать Днем рождения митральной хирургии. В этот день была выполнена первая закрытая митральная комиссуротомия. После 2 лет экспериментов хирурги опубликовали свою первую работу. Пациенткой стала 12 летняя девочка с отдышкой и кровавой мокротой. К сожаления, она умерла через 4 года от пневмонии [17]. В 1924 году хирурги детально описали 4 случая их экспериментальных и клинических работ [18].

6 мая 1925 года английский хирург Sir Henry Sessions Souttar  у пациентки 19 лет, с симптомами отдышки, кровохарканья и цианоза выполнил первую в мире пальцевую митральную комиссуротомию. Он использовал эндотрахеальный наркоз и доступом, посредством левой переднебоковой торакотомии через левое предсердие. Через 3 месяца пациентка говорила, что чувствует себя превосходно, но еще испытывала небольшую отдышку при нагрузке. Существование послеоперационной митральной недостаточности объясняло персистенцию одышки у этой молодой пациентки [28].

Dwight Emary Harken в июне 1948 года впервые выполнил успешную прямую чреспредсердную вальвулопластику, используя кардиовальвулотом [20].

В начале 40-х Charles Bailey провел экспериментальные операции по лечению митрального стеноза на 60 собаках. Первая успешная митральная комиссуротомия была выполнена 10 июня 1948г. на 6 дней раньше чем Dwight Emary Harken выполнил свою вальвулопластику. Charles Bailey использовал нож, который одевал на палец. Пациент после операции жил ещё несколько десятилетий и чувствовал себя удовлетворительно [10].

Оппонентом американских хирургов был англичанин Russell Claude Brock, который выполнил вальвулотомию в сентябре 1948 года и опубликовал результаты лечения 6 пациентов в 1950 году [12].

Первые операции в СССР. В СССР первую митральную закрытую комиссуротомию в Научно - Исследовательском Институте грудной хирургии выполнил Александр Николаевич Бакулев в 1957 году. Пропагандистом инструментального метода стал Сергей Алексеевич Колесников, выполнивший митральную комиссуротомию чрезжелудочковым доступом 15 октября 1957 года.

В 1963 году Борис Васильевич Петровский впервые в нашей стране выполнил открытую митральную комиссуротомию. Основным осложнением после такой операции является появление митральной регургитации, что обусловлено нарушением коаптации створок, избыточным разделением комиссур до кольца, не устранённой дилатацией кольца в сочетании со сморщиванием створок [2].

Балонные вмешательства. Изобретение K. Inoue в 1984 году произвело революцию в лечении митрального стеноза. Стало возможно посредством трансвенозного доступа и чреспредсердной септостомии выполнить комиссуротомию специальным баллоном под рентгенологическим контролем [27].

В нашей стране эту процедуру впервые выполнил Волынский Юрий Донович в 1988 году. С 1988 года Юрий Донович Волынский совместно со своим учеником Леонидом Сергеевичем Коковым, используя метод транссептальной пункции, начали выполнять митральную баллонную вальвулопластику [1].

Этапы развития хирургического лечения митральной недостаточности

Первые эксперименты. На удивление впервые в эксперименте митральную регургитацию воссоздал отец современной нейрохирургии Harvey Williams Cushing. Именно в его клинике выполнил свою первую операцию Катлер Э.К.. В 1909г. Bertram M. Bernheim в эксперименте на собаках на работающем сердце наложил циркулярный шов параллельно огибающей артерии, сузив тем самым митральное кольцо [13].

Первые клинические неудачи. Первые попытки хирургической коррекции недостаточности митрального клапана (восстановление целостности створок) датируются 1938г., когда Gordon Murray попытался осуществить восстановление целостности митральной створки, но неудачно [26].

Первые клинические успехи. В 1952 году оригинальную методику по сужению отверстия митрального клапана и клапанного кольца предложил C. Bailey. Оригинальность его методики состояла в применении специального сшивающего аппарата, который использовался для наложения перикардиальной заплаты в области комиссур митрального клапана [11].

Сужение фиброзного кольца. В 1954 г. Dwight Emary Harken при помощи нити, проведенной через полость левого предсердия, уменьшил фиброзное кольцо МК у 3 пациентов, из которых выжил лишь один. Причиной смерти явилась тромбоэмболия, источником которой явилась нить, находящаяся в полости сердца.

Kay E. и Gross F. в 1955 году помимо частичного сужения фиброзного кольца МК с помощью полоски перикарда, предложили выполнение процедуры пересечения укороченных хорд. Эта идея получила дальнейшее развитие и нашла своё применение при выполнении реконструктивных операций при митральных пороках у Chauvaud S., Nielsen S [8].

Начало вмешательств на ИК. Первую операцию моделирования митрального кольца для устранения митральной недостаточности в условиях ИК выполнил Clarence Walton Lillehei в 1956 году. Автор сообщил о 5 больных, оперированных на открытом сердце. Ближайшие результаты операции оказались удовлетворительными [22].

В 1959 г. Key Alvin Merendino и соавторы применили метод шовной заднемедиальной аннулопластики при ревматическом пороке МК [24].

В 1960 году Dwight McGoon предложил свою методику пликации створок. В 1962 году H. Nichols выполнил вшивание синтетической заплаты в створку. В 1963 году Christian Cabrol выполнил шовную пластику основания задней створки.

Операции на паппилярно-хордальном аппарате (ПХА) впервые выполнил L. Juanuary.

Опыт советских хирургов. В СССР оригинальную методику по сужению фиброзного кольца предложили Александр Николаевич Бакулев и Сергей Алексеевич Колесников. Суживая фиброзное кольцо, они одновременно прикрывали просвет предсердно-желудочкового отверстия впячивающейся стенкой левого предсердия.

В 1959 году в нашей стране В. И. Шумаков разработал операцию под названием «опорный полукисетный шов фиброзного кольца МК». Он предложил сужение фиброзного кольца полукисетами из двух лигатур, проводив их снаружи кольца [7].

Революционные достижения. Революционером  в пластике фиброзного кольца стал A. Carpentier и созданное им в 1971 году жёсткое опорное кольцо. Сегодня, применение его методики, является «золотым» стандартом при пластике атриовентрикулярных клапанов [15].

В нашей стране первую аннулопластику на опорным кольце при изолированной митральной недостаточности выполнил Владимир Иванович Бураковский в 1971 году.

В 1975 году Carlos Duran предложил использовать мягкие опорные кольца [19].

Спустя 12 лет после создания жесткого опорного кольца A. Carpentier изложил свои идеи митральной реконструкции в статье Cardiac valve surgery--the "French correction". В 1983 году A. Carpentier предложил различные варианты резекции избытка створок митрального клапана.

A.Carpentier предложил функциональный подход, который базировался на анализе движений створок в систолу и диастолу. В своей работе A. Carpentier пишет "...Хирурги озабочены не только повреждениями, мы так же думаем и о функции. Поэтому реконструкцию митрального клапана стоит понимать в большей степени как восстановление функции, нежели восстановление нормальной анатомии. Этот функциональный подход довольно прост. Существует только две функциональные аномалии: возрастание амплитуды открытия и закрытия каждой створки, что ассоциируется с митральным пролапсом или уменьшение амплитуды, что ассоциируется с ограничением движения створок..." [16].

1985 год стал новым этапом в хирургии МК,  поскольку для создания неохорд стали использовать ПТФЭ. В нашей стране первые операции на ПХА выполнил Илья Ильич Скопин [3 - 6].

Возвращение к истории. Идея Dwight Emary Harken по сужению фиброзного кольца после внедрения политетрафторэтиленовых атромбогенных нитей э получила дальнейшее развитие под руководством Yugal Mishra. Им была создана конструкция под названием «Coapsys Device», с той лишь разницей, что атромбогенная нить расположена в желудочке [25].

Оttavio Alfieri с соавторами предложил метод ликвидации пролапса передней створки митрального клапана с помощью шва, прикрепляющего пролабирующую часть передней к неизмененной задней створке. В последующем шов Оttavio. Alfieri начали использовать как дополнение для создания лучшей компетентности МК при неадекватности других пластических процедур на митральном клапане [9].

Эндоваскулярной эволюцией шва O. Alfieri стала процедура  Mitral Valve Clip, впервые выполненная в 2003 году. В 2013 году метод одобрен FDA, как альтернатива открытой хирургии митрального клапана. С 2013 года методика применяется при гипертрофической кардиомиопатии при SAM-синдроме.

Современными подходами к реконструктивным вмешательствам на митральном клапане являются его торакоскопическая и роботизированная пластика, которая впервые были выполнены A. Carpentier в 1996 и 1998 годах.

Выводы.

1. Реконструктивная хирургия митрального клапана прошла большой путь от немыслимой для своего времени идеи до современных малоинвазивных и роботизированных вмешательств
2. В историческом периоде можно выделить два направления: хирургия митрального стеноза и недостаточности
3. В свою очередь, в хирургии митрального стеноза выделяется: период идей и первых экспериментов, период закрытых вмешательств без ИК, период открытых вмешательств с использование ИК и период баллонных вмешательств.
4. В хирургии митральной недостаточности  можно выделить: период экспериментальных работ с использованием наружных шовных методик, период вмешательств по сужению отверстия МК без использования ИК, период вмешательств с ИК и создание опорных колец, период «французской коррекции», период малоизвазивных и роботизированных методик

Список литературы:

1. Волынский Ю.Д., Коков Л.С., Горянина А.Н. и соавт. Катетерная баллонная вальвулопластика при митральном стенозе (выбор способа операции, непосредственные ре зультаты, критерии отбора больных). Грудная и сердеч но-сосудистая хирургия. 1991.-№ 12.-С. 11-18.
2. Петровский, Б. В. К вопросу о хирургическом лечении митральной недостаточности / Б.В. Петровский // Хирургия. – 1958. – № 11.
3. Скопин И.И., Мироненко В.А., Караматов А.Ш., Алиев Ш.М., Дадаев А.Я., Тхарин Д.К. Применение нитей PTFE для реконструкции подклапанных структур атриовентрикулярных клапанов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2002; 3 (11): 48.
4. Скопин, И.И. Сложные реконструктивные операции на митральном клапане – техника и результаты / И.И. Скопин, Л.В. Поморцева // Хирургия сердца: протезирование и пластические операции на клапанах. – М., 1986. – С. 55-59.
5. Скопин И.И. Реконструкция подклапанных структур нитью из политетрафторэтилена (ePTFE) при протезирование митрального клапана / И.И. Скопин, В.А. Мироненко, А.А. Макушкин и др. // Грудная и сердеч. – сосудистая хирургия. – 2003. – № 1. – С. 23 – 29.
6. Скопин И.И. Многокомпонентные реконструктивные операции на митральном клапане // автореф. дис. д-ра мед. наук. - М :, 1992 г.. - стр. 43.
7. Соловьев, Г.М. Опыт клинического применения «опорного полукисетного шва фиброзного кольца» для лечения недостаточности митрального клапана / Г.М. Соловьев, В.И. Шумаков // Грудная хирургия. – 1961. - № 1. – С. 20-28.
8. Шихвердиев Н. Н., Марченко С. П. Основы реконструктивной хирургии клапанов сердца. СПб.: Дитон; 2007. 24—33, 255—262.
9. Alfieri O., Maisano F., De Bonis M. et al. The double-orifi ce technique in mitral valve repair: a simple solution for complex problems. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2001; 122: 674.
10. Bailey C.P.,The surgical treatment of mitral stenosis (mitral commissurotomy), Dis Chest. 1949 Apr;15(4):377-97.
11. Bailey C.P., Surgery of the Heart, 1955, S. 686-737.
12. Baker C., Brock R.C., Campbell M. Valvulotomy for mitral stenosis: report of six successful cases. Brit Med J 1950;1:1283.
13. Bernheim, B.M. Experimental surgery of the mitral valve. Bull John Hopkins Hospital. 1909; 20: 107–109.
14. Brunton T.L., Preliminary note on the possibility of treating mitral stenosis by Surcical methods, M.D. EDIN., F.R.S., Physican to ST. Baetholomew’s Hospital, 1902.
15. Carpentier A., Deloche A., Dauptain M. et al. A new reconstructive operation for correction of mitral and tricuspid insuffi ciency. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1971; 61: 1—13.
16. Carpentier A. Cardiac valve surgery: the French correction. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1983; 86: 23.
17. Cutler E.C., Levine S.A., Cardiotomy and valvulotomy for mitral stenosis. Experimental observations and clinical notes concerning an operated case with recovery, Boston Med. Surgical J., 1923, 188, 1023-27.
18. Cutler E.C., Levine S.A., Beck CS. The surgical treatment of mitral stenosis: Experimental and clinical studies. Archives Surg, 1924, 1-131.
19. Duran, C.M. Surgical techniques for the repair of the anterior mitral leaflet prolapse / C.M. Duran // J. Card. Surg . – 1999. – Vol. 14, № 2. – P. 471-481.
20. Harken D.E., Ellis L.B., et al, The surgical treatment of mitral stenosis; valvuloplasty, N Engl J Med. 1948 Nov 25;239(22):801-9.
21. Shumacker H.B., The Evolution of Cardiac Surgery,1992.
22. Lillehei CW, Gott VL, Dewall RA, et al. Surgical correction of pure mitral insufficiency by annuloplasty under direct vision. J Lancet 1957;77:446-9.
23. Mackenzie J., «Diseases of  the heart», Oxford medical publications 1908.
24. Merendino R. A., Thomas G. J., Jesseph J. E. et al. The open correction of rheumatic mitral regurgitation and for stenosis with special reference to regurgitation treated by posteromedial annuloplasty using a pumr-oxygenator. Ann. Surg. — 1959; 150: 5—22.
25. Mishra Yugal K., MD, PhD, Sanjay Mittal, MD, Pravesh Jaguri, MD, and Naresh Trehan, Ann Thorac Surg, Coapsys Mitral Annuloplasty for Chronic Functional Ischemic Mitral Regurgitation: 1-Year Results, 2006;81:42–46.
26. Murray G., The surgical treatment of mitral stenosis. Can Med Assoc J. 1950 May;62(5):444–447.
27. Inoue K, Owaki T, Nakamura T, Kitamura F, Miyamoto N.J. Thorac Cardiovasc Surg. 1984 Mar; 87(3):394-402. Clinical application of transvenous mitral commissurotomy by a new balloon catheter.
28. Souttar H.S., Surgical treatment of mitral stenosis, Brit. Med. J., 1925, 2, 603-06, , C.B.E., M.Ch., F.R.C.S., London hospital.