ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

Актуальность. Травмы и заболевания органов опоры и движения занимают второе место среди причин временной нетрудоспособности. Успешное восстановление таких больных и своевременное возвращение работоспособности является важной задачей медицины. Одним из ключевых факторов восстановления организма после травмы и возвращения его функций является борьба с инфекцией у таких больных. Для рациональной эмпирической антибактериальной терапии необходимо знать предполагаемый спектр возбудителей, в дальнейшем проводить коррекцию в зависимости от полученного микробного пейзажа отделяемого из ран у пациентов травматологического профиля.

Цель исследования. Составить картину возбудителей инфекционных осложнений у пациентов травматологического профиля, а также определить эффективность применяемой антибактериальной терапии.

Материалы и методы. Проведено ретроспективное исследование серии случаев на основании историй болезни 34 пациентов травматологического профиля, получавших лечение в ГХО период с февраля по апрель 2018года. Уделено внимание возрастной и половой принадлежности пациентов, структуре и частоте встречаемости осложнений, раневой микрофлоре, течению и схеме лечения.

Результаты исследования. Среди 34 пациентов были  22 представителя мужского пола(65%) и 12 - женского пола (35%). Выявлена закономерность распределения по возрастным группам согласно классификации ВОЗ от 2017. 11(32%) пациентов детского возраста (0-18 лет), 3(9%) пациента молодого возраста (18-44 лет), 10(29%) пациентов среднего возраста (44-60 лет), 7(20%) пациентов пожилого возраста (60-75 лет), 3(9%) пациентов старческого возраста (75-90 лет).

Почти в трети случаев диагноз был – нагноение раны у 10 пациентов (29%), из которых в 2 (6%) случаях рана после укуса домашнего животного. Остеомиелит диагностирован у 9 больных (26%), из которых у 5 (15%) - со свищевой формой. Нагноение посттравматической гематомы регистрировалось у 8 пациентов (23%), глубокая параимплантная инфекция ТБС - у 3 (9%), гнойный бурсит - у 2 (6%), лигатурный свищ после шва сухожилия - у 1 (3 %), посттравматическая флегмона сустава также у 1 больного (3%).

Во всех случаях был сделан бактериологический посев отделяемого из раны. Наиболее частым инфекционным агентом был St.aureus, выявлен у 16 пациентов (47%). Ac.baumanii обнаружен у 2 больных (6%), в единичных случаях – P.multacida, Ach.xyiosoxidans,  E.coli,  St.hominis,  Str.agalacticae,  H.influenzae, P.auerginosa, St.warneri. Отрицательные результаты бактериологического посева отмечались у 7 пациентов (21%). В 1 случае (3%) выявлена суперинфекция, обусловленная иммунодефицитом на фоне ВИЧ инфекции, и представлена P.auerginosa, St.epidermidis, St.aureus.

Всем больным ГХО была назначена в большинстве случаев парентеральная антибактериальная терапия в индивидуально подобранных дозах с учетом клиренса креатинина, возраста больного.

У больных c выделенным St.aureus из раны (всего 16 человек) стартово был назначен цефтриаксон у 10 пациентов, причем у 3 (18%) в качестве антибактериальной монотерапии, у 2 (12%) – в сочетании с метронидазолом, у 1 (6%) – с линкомицином, 1(6%) - с линкомицином и метронидазолом, у 1(6%) - с линкомицином, левофлоксацином и флуконазолом, у  1(6%) – с ампициллин/сульбактамом (сультасином), у 1 (6%) – с амикацином. Ципрофлоксацин у данной категории пациентов был назначен в качестве стартовой антибактериальной монотерапии у 1 больного (6%), у 3(18%) пациентов - в сочетании с метронидазолом. Лечение цефепимом проводилось 1 больному, как и цилапенемом. Смена антибактериальной терапии проводилась ввиду неэффективности у 2 пациентов: у 1 после цефтриаксона и амикацина назначены ципрофлоксацин и метронидазол с положительным эффектом, у 1 после цилапенема – линкомицин и метронидазол также с хорошей клинической динамикой.

У пациентов, у которых по результатам бактериологического посева были выделены в единичных случаях следующие культуры: H.influenzae, P.multacida, A.xyiosoxidans, оказалась эффективной стартовая терапия цефтриаксоном. У больных с выявленными в единичных случаях микроорганизмами: E.coli, St.warneri, Str.agalacticae и у 7 пациентов, у которых роста микрофлоры из раневого отделяемого не было, дала положительный клинический эффект комбинация цефтриаксона и метронидазола.

У 1 из 2 больных с выделенным из раны Ac.baumanii оказался эффективен  цефтриаксон, хотя согласно инструкции он влияет на Acinetobacter calcoaceticus, а не Ac.baumanii. У одного пациента происходила многократная смена антибактериальной терапии до получения результатов микробиологического пейзажа раневого отделяемого ввиду неэффективности предыдущих комбинаций, сохранении фебрильной лихорадки, лейкоцитоза до 20х10⁹/л в общем анализе крови: сначала цефтриаксон и линкомицин, потом гентамицин + ванкомицин, затем фосфомицин и флуконазол. У 1 больного с P.auerginosa в отделяемом из раны оказалось эффективным сочетание цефтриаксона и ципрофлоксацина. У 1 пациента с выделенным St.hominis из раны было эффективным стартовое назначение цефепима.

У 1 больного с ВИЧ-инфекцией, у которого из раневого отделяемого были выявлены St.epidermidis, St.aureus, P.auerginosa, оказалась неэффективной стартовая комбинация цефтриаксона, ципрофлоксацина и метронидазола, но при смене антибактериальной терапии после получения результатов  бактериологического посева на цефтазидим и рифампицин был получен положительный клинический эффект.

Обсуждение полученных результатов. Ведущим инфекционным агентом при раневых травмах является St.aureus [1, с. 330; 2, с. 380], но также могут быть Str.pyogenes, Enterobacteriaceae, анаэробы Peptostreptococcus spp. C.perfringens C.tetani, при контакте с водой Pseudomonas spp.  В целом это совпадает с полученным результатом, St.aureus выявлен у половины, единично Str.agalacticae, St.warneri, St.hominis. Это объясняет эффективность цефтриаксона. В бактериологическом посеве отделяемого из укушенных ран обнаружены A.xyiosoxidans и P.multacida, что также соответствует литературным данным [1, с. 331]. Микробиологический пейзаж инфицированных гематом в 5 случаях был представлен St.aureus и в 1 - E.coli, в 2 -отмечалось отсутствие роста. При бактериологическом исследовании отделяемого из ран при гнойных бурситах не было роста, в то время как при лигатурном свище выявлен St.aureus. Это также подтверждает успешность проводимой антибактериальной терапии, в частности  цефалоспоринов 3 поколения (цефтриаксон), линкосаминов (линкомицин), фторхинолонов (ципрофлоксацин) при инфекциях мягких тканей, вызванных метициллинчувствительным стафилококком.

При остеомиелите, согласно данным C.Н. Козлова [1, с. 332-333], наиболее частыми возбудителями являются St.aureus, Streptococcus spp., H. ifluenzae тип b у детей. Среди проанализированных пациентов данного возраста обнаружено по одному случаю St.aureus H. Influenza, в еще одном случае роста нет. Для взрослых выделяют ведущим St.aureus [1, с. 333], в нашем случае обнаружено 3 St.aureus, 1 P.auerginosa и в 2 случаях роста не было.

У более ослабленных пациентов при крупных инвазивных вмешательствах, в нашем исследовании - при глубокой перипротезной инфекции тазобедренного сустава, в одном случае был получен панрезистентный Ac.baumanii у больного, пробывшего в стационаре, в том числе отделении реанимации, в общей сложности 94 дня. Во втором случае у пациента с иммунодефицитом, обусловленным ВИЧ инфекцией, была получена суперинфекция P.auerginosa, St.epidermidis, St.aureus. В третьем - был получен метициллинрезистентный St.aureus.

Также стоит обратить внимание на единичный случай госпитальной инфекции P.auerginosa у пациента пожилого возраста (72 года), пробывшего в стационаре 49 дней с контактным остеомиелитом.

Выводы:

1. Наиболее частым возбудителем раневой инфекции у пациентов с травмами явился метициллинчувствительный золотистый стафилококк, с учетом чего в большинстве случаев оказалась эффективной стартовая терапия цефтриаксоном как в монотерапии, так и в сочетании с линкосаминами.

2. Госпитальные штаммы – ацинетобактер Баумани, метициллинрезистентный стафилококк и синегнойная палочка при микробиологическом исследовании обнаружены у пациентов с длительным пребыванием в стационаре, что потребовало назначение резервных антибиотиков, в частности, ванкомицина, рифампицина, цефтазидима, фосфомицина.

Список литературы:

1. Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия: руководство для врачей / С.Н.Козлов, Р.С. Козлов. – 3-е изд., перераб. и доп. – Москва: ООО «Медицинское информационное агентство», 2017. – 400 с.

2. Корнилов Н.В. Травматология и ортопедия: учеб. для вузов / Н.В.Корнилов, Э.Г. Грязнухин, К.И. Шапиро. - 3-е изд., перераб. и доп. – Москва: ГЭОТАР-медиа, 2018.- 592 с.