ОСТЕОПОРОЗ И ОСТЕОМАЛЯЦИЯ: РАЗВИТИЕ, КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, ВОПРОСЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Остеопороз (хрупкость, ломкость костей) и остеомаляция (размягчение костей) — системные заболевания, вызванные недостаточной минерализацией костной ткани. Они уже давно вызывают массу беспокойств не только у обывателей, но и у врачей.

Около 35 % травмированных женщин и 20 % мужчин по данным ВОЗ  имеют переломы, связанные с остеопорозом. Данная проблема затрагивает около 75 миллионов жителей США, Европы и Японии. Остеопороз в России, как и во всем мире, представляет собой одну из важнейших проблем здравоохранения. Заболеваемость остеопорозом в последние десятилетия постоянно увеличивается. По прогнозу учёных к 2050 г. количество остеопоротических переломов шейки бедренной кости возрастёт с 500 тысяч до 1 миллиона случаев ежегодно.

Актуальность работы определяется социальной значимостью последствий остеопороза — переломами позвонков и костей периферического скелета, которые приводят к инвалидизации и смертности людей пожилого возраста. Однако профилактика и ранняя диагностика этого заболевания помогут сохранить здоровье и жизнь многим пациентам. В этом прослеживается научная и практическая значимость исследования вопросов остеопороза и остеомаляции.

Остеопороз (лат. osteoporosis) — хронически прогрессирующее обменное заболевание скелета, которое характеризуется снижением плотности костей, нарушением их микроархитектоники и усилением хрупкости из-за нарушения метаболизма костной ткани [5].

Рисунок 1. «Сравнение строения нормальной и поражённой костей»

Патогенез остеопороза

Патогенез остеопороза не имеет единого механизма. Однако общими являются следующие процессы, протекающие синхронно, когда каждый последующий обусловлен предыдущим: при нарушении равновесия между костеобразованием и резорбцией наблюдается нарушение процессов обновления костной ткани; уменьшение и истончение кортикального слоя кости, сокращения числа костных трабекул; снижение прочностных характеристик костной ткани, которые приводят к переломам у взрослых и деформации костей в детском возрасте.

Фактор RANKL (receptor activator of nuclear factor KB ligand), активируя специфический рецептор RANK, стимулирует образование колоний моноцитов, формирующих зрелые остеокласты. Гликопротеин остеопротегерин ингибирует связывание RANK и RANK-лиганда, снижая тем самым пролиферацию и активацию остеокластов [1, с.51-59]. Ремоделирование костной ткани определяется балансом RANKL/остеопротегерин. При дифференцировке клеток это соотношение уменьшается. Эстрогены способны подавлять продукцию RANKL.  Именно дисбаланс RANKL/RANK/остеопротегерин происходит при постменопаузальном остеопорозе, болезни Педжета, ревматоидном артрите и других болезнях, вызывающих потерю костной ткани.

Определяющее значение имеют нарушения обмена кальция, фосфора и витамина Д. Необходимо отметить роль недостатка витаминов А, Е, С, К, микро- и макроэлементов (марганца, бора, фосфора, кремния, магния).

Факторы риска:

I) Генетические: принадлежность к женскому пол (риск остеопороза для мужчин в 3 раза меньше); остеопоротические переломы у родственников; пожилой возраст.

II) Факторы, связанные с образом жизни пациента: недостаточная и чрезмерная физическая активность; алиментарный дефицит кальция; недостаток витамина Д; вредные привычки.

III) Факторы, связанные с нарушениями эндокринной системой: ранняя менопауза; позднее менархе; дисбаланс гормонов.

IV) Факторы, обусловленные сопутствующим заболеванием: сахарный диабет, пернициозная анемия, лейкоз,  ревматоидный артрит, системная красная волчанка и другие.

V) Факторы, обусловленные длительным приёмом медицинских препаратов: глюкокортикоидов; тиреоидных гормонов (L-тироксин); антибиотиков тетрациклинового ряда [3].

Клинические проявления остеопороза

Долгое время остеопороз может протекать незаметно. Боль в спине приходит, когда происходят переломы нескольких смежных позвонков. Компрессии подвергаются передние отделы тел позвонков, возникает их клиновидная деформация [7, с.28-31]. Это приводит к изменению осанки в области сегмента грудных позвонков  и уменьшению роста. У таких пациентов усиливается шейный лордоз, формируется «горб аристократки» [6].

Рисунок 2. «Горб аристократки»

Боль острая, иррадиирует по межреберным промежуткам в переднюю стенку брюшной полости, нарастает в течение дня и затихает после отдыха в лежачем положении. Болевые приступы появляются после резких поворотов тела, кашля, чихания, поднятия тяжести. Иногда сопровождаются вздутием живота и кишечной непроходимостью. Корешковые синдромы и компрессия спинного мозга встречаются крайне редко.

Визуальные признаки: снижение роста (длина тела короче размаха рук на 3 сантиметра и более); болезненность при пальпации позвоночного столба, гипертонус мышц спины; сутулость; появление по бокам живота складок кожи; уменьшение расстояния между гребнем крыла подвздошной кости и нижними рёбрами.

Серьёзное осложнение остеопороза- перелом шейки бедренной кости, который чреват высокой летальностью и инвалидизацией. Для стероидного (женского постменопаузального) остеопороза характерны множественные переломы рёбер.

Остеомаляция (лат. osteomalacia- мягкость, размягчение костей) — системное заболевание, которое характеризуется увеличением общего объёма вещества кости, но недостаточной минерализацией костной ткани [4]. Причиной может быть недостаток витамина Д, нарушение его обмена, а также дефицит микро- и макроэлементов, вызванный их повышенной фильтрацией в почках или нарушением всасывания в кишечнике.

В зависимости от недостатка того или иного элемента различают две формы остеомаляции: кальципеническую и фосфоропеническую.

Причиной кальципенической формы остеомаляции являются врожденные и приобретенные нарушения синтеза витамина Д в результате генетических нарушений, цирроза печени, заболеваний желудочно-кишечного тракта, недостаточной инсоляции, продолжительной вегетарианской диеты.

Фосфоропеническая форма остеомаляции возникает вследствие гиперпаратиреоза, недостатка фосфатов в пище и усиленной секреции фосфатов почками при некоторых опухолях, болезнях почек, наследственных нарушениях обмена веществ.

Клинические проявления

Ведущими симптомами являются: боль в костях, гипотонус и гипотрофия мышц, деформация костей скелета, переломы. При остеомаляции, развивающейся во время беременности, наблюдается размягчение костей таза и пояснично-крестцового отдела позвоночника [2, с.94-99]. При рентгенологическом исследовании выявляют остеопороз.

Рисунок 3. «Остеопороз в области поражения губчатого тела»

Общая диагностика остеопороза и остеомаляции

Выделяют следующие методы: клинический со сбором анамнеза (опрос пациента, объективный осмотр, физикальное исследование с антропометрией); лучевая  диагностика (рентгенографический, томографический и денситометрический методы); биохимические методы; биопсия костной ткани.

В ранней стадии остеопороз не выявляется рентгенографией, т.к. он становится заметен лишь при снижении плотности ткани кости на четверть и более. Ранний остеопороз выявляют при компьютерной томографии или на магнитно-резонансном томографе: наблюдают  очаги снижения плотности в губчатой кости (пятнистый остеопороз). Биопсию подвздошной кости используют для диагностики остеопороза с опухолевыми процессами.

Биохимические методы выявления нарушений обмена костной ткани: кальций-фосфорный метаболизм и кальций-регулирующие гормоны (уровень кальция, фосфора, кальцитонина, паратгормона, витамина Д); маркеры резорбции и формрования кости (щелочная фосфатаза, кислая фосфатаза, карбоангидраза II).

Принципы лечения остеопороза и остеомаляции

I) Диета: основная задача- обеспечение достаточного поступления с пищей кальция и витамина Д. Рекомендуется преимущественное потребление кальция в растворимых формах (кисломолочные продукты). Магний, калий и фосфор играют важную роль в абсорбции кальция, поэтому и рацион по этим микроэлементам должен быть сбалансирован. Необходимо отказаться от алкоголя, солёной пищи, курения, т.к. они выводят кальций из организма.

II) Медикаментозное лечение: для терапии остеопороза различают три группы препаратов: средства, угнетающие резорбцию кости (эстрогены, кальцитонин, бисфосфонаты); гормональные средства, стимулирующие костеобразование (паратиреоидный гормон, соматотропный гормон); средства с многоплановым действием на метаболизм костной ткани. Препарат оссеин содержит фактор роста бетта (β-TGF), инсулиноподобные факторы роста I, II (IGF-I, IGF-II), остеокальцин, коллаген первого типа, которые активируют костеобразование.

Остеопороз и остеомаляция не являются взаимоисключающими процессами, и потеря костной массы у одних пациентов может быть вызвана остеопорозом, у других остеомаляцией, а у третьих одновременно остеопорозом и остеомаляцией. Именно поэтому в подавляющем большинстве случаев пациентам назначается комплексное лечение, обеспечивающее положительный клинический эффект и при остеопорозе, и при остеомаляции.

Профилактика остеопороза и остеомаляции

Общие методы профилактики: поддержание физической активности; достаточное пребывание на солнце; отказ от курения, злоупотребления алкоголем. Особое внимание уделяют: восьмичасовому сну; поддержанию кальция и витамина Д в норме; сохранению индекса массы тела не менее 19 кг/м².

Список литературы:

1. Герштейн Е.С., Тимофеев Ю.С., Зуев А.А., Кушлинский Н.Е. Лиганд-рецепторная система RANK/RANKL/OPG и её роль при первичных новообразованиях костей (анализ литературы и собственные результаты)/ Е.С. Герштейн, Ю.С. Тимофеев, А.А. Зуев, Н.Е. Кушлинский// Успехи молекулярной онкологии. — 2015. — №2(3). — С. 51-59.
2. Делягин В.М. Снижение костной плотности в разные возрастные периоды (многогранность проблемы)/ В.М. Делягин// Медицинский совет. —  2012. —  №2. —C. 94-99.
3. Значимые факторы риска развития остеопороза и переломов [Электронный ресурс].- Режим доступа: http://doc-plus.ru/services/revmatologiya/znachimye-faktory-riska-razvitiya-osteoporoza-i-perelomov/ (дата обращения 01.05.2018)
4. Остеомаляция [Электронный ресурс].- Режим доступа: https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9E%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%BE%D0%BC%D0%B0%D0%BB%D1%8F%D1%86%D0%B8%D1%8F (дата обращения 28.04.2018)
5. Остеопороз [Электронный ресурс].- Режим доступа: https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9E%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%BE%D0%BF%D0%BE%D1%80%D0%BE%D0%B7 (дата обращения 28.04.2018)
6. Причины, симптомы и факторы риска остеопороза [Электронный ресурс].- Режим доступа: http://vashigormony.ru/osteoporoz-simptomy-i-priznaki/ (дата обращения 02.06.2018)
7. Родионова С.С., Дарчия Л.Ю., Хакимов У.Р. Болевой синдром при переломах тел позвонков, осложняющих течение системного остеопороза/ С.С. Родионова, Л.Ю. Дарчия, У.Р.  Хакимов// Остеопороз и остеопатии. — 2017. — Т. 20. — №1. — С.28-31.