КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МИОМА МАТКИ

Резюме. Обследованы 48 больных с миомой матки, подвергнутых оперативному лечению. 1 –ую группу составили 20 больных с «быстрым ростом» миомы, 2-ую- 28 больных с умеренным ростом опухоли. По морфогенетическому типу быстрорастущая миома была пролиферирующей - у 60% женщин, что в 4,2 раза выше, чем во 2-ой группе (14,3 %). В 80 % и 64,2 % случаев соответственно группам изменения эндометрия носили пролиферативный характер. Полученные данные подтверждают, что при гиперпластических заболеваниях эндо- и миометрия имеется системное поражение матки.

В структуре гинекологической заболеваемости миома матки (ММ) занимает ведущее место и встречается у 12—25 % от всех гинекологических больных [Краснопольский В.И., 2003; Сидорова И.С.,2006,с.165; Смирнова Т.А., Павшук Л.И. 2014, с.145;  Cook J.D., Walker C.L..2004,р. 2; Shen Q.,2013, р.1722].

Существовало мнение, что ММ – болезнь женщин позднего репродуктивного и пременопаузального возраста. В настоящее время отмечено «омоложение» данного заболевания - до 80 % женщин в возрасте 30-40 лет имеют высокий риск развития ММ, клиницисты нередко обнаруживают ММ  в 20-30 летнем возрасте и моложе [Буянова С.Н., 2008,с.45; Вихляева Е.М.2004; Самойлова Т.Е, 2010, с. 53; Сидорова И.С.,2012, с.22; Young S.L.,2004,р.121]. в возрасте моложе 30 лет миома матки встречается у 0,9—1,5 % женщин [Вихляева Е.М.,2003; Петренко Е. 2011,с.14]. В гинекологической клинике ГБУЗ МОНИИАГ за 6 последних лет миомэктомия выполнена у 150 пациенток моложе 30 лет (с миомой матки больших и гигантских размеров, перешеечной и шеечной локализа-цией узлов) и у 226 пациенток в возрасте 30—35 лет [Щукина 2014,с.30]. В тоже время патологоанатомические исследования, свидетельствуют о том, что истинная распространенность этой патологии достигает 77 % [Мгелиашвили М.В, 2010,с.63; Iashvili T.I.,2006, р.43].

Средний возраст выявления миомы матки составляет 32 года, при этом первичное бесплодие наблюдается у 17,7% больных, вторичное — у 27 % [Вихляева Е.М.2004]. Миома матки считается гормонозависимым заболеванием с центральной ролью стероидных гормонов — эстрогенов, прогестерона и их рецепторов в характере роста и дифференцировки гладкомышечной ткани [Park D.W., Yang K.M.2011]. У пациенток с миомой матки часто наблюдаются другие гормонозависимые заболевания — ги-перпластические процессы в эндометрии — от 30,1 до 58% по данным А.Ю. Шиляева [2005,с.20], 25 % — по данным Е.М. Вихляевой [5] (атипическая гиперплазия — у 10,7 %, рак эндометрия — у 7 %). И.С. Сидорова (2010) также отмечает частое сочетание миомы матки и гиперплазии эндометрия (особенно у больных с пролиферирующей миомой матки) и миомы матки и дисгормональной патологии молочных желез (фиброзно-кистозной мастопатии) — 17,1 %.

Согласно данным морфологии миома матки представляет собой моноклональную опухоль, развивающуюся из зон роста, расположенных вокруг тонкостенного сосуда [Кондриков Н.И., 2008, с.223].

С морфогенезом миомы матки также неразрывно связаны процессы ангиогенеза, который рассматривают как ключевой фактор развития опухолей. Процессы ангиогенеза в значительной степени определяют возникновение и развитие миомы матки, характер роста, клинико-мор-фологические особенности — простая и пролиферирующая [Лапотко М.Л.,2010; Сидорова И.С.,2006,с.165] и гистологические ее варианты: простая мио-ма, клеточная миома, митотически активная миома, сосудистая лейомиома и т.д.[Кондриков Н.И.2008,с.223]. Однако большинство авторов выделяют два основных варианта миомы матки -простая и пролиферирующая. И.С. Сидоровой и соавт. (2006,с.165;2013, с.34) в пролиферирующих миомах выявлено усиление неоангиогенеза с неправильным формированием сосудов с низкорезистентным кровотоком.

Цель: представить клиническую оценку результатов морфогистологического исследования удаленных тканей у больных миомой матки (ММ)

Материал и методы исследования. Обследованы 48 больных с миомой матки, подвергнутых оперативному лечению. Возраст больных колебался от 31 до 63 лет и в среднем составил 41,3 ± 0,5 лет Диагноз ММ устанавливался на основании жалоб, анамнеза, гинекологического обследования и УЗС, был подтвержден на операции и при гистологическом исследовании удаленных препаратов. В зависимости от клинического течения заболевания больные были разделены на 2 группы: 1–ую группу составили 20 больных с «быстрым ростом» миомы, 2-ую- 28 больных с умеренным ростом опухоли. Все органы и ткани, удаленные во время операции, подвергались гистологическому исследованию. Статистическую обработку полученных данных проводили с вычислением средней арифметической и ее ошибки. Достоверность различия в группах определяли с использованием критерия Стьюдента.

Результаты и их обсуждение. При обследовании у пациенток выявлены наиболее характерные соматические заболевания: анемия (66,7 %), патология ЖКТ (20,8 %) и сердечно-сосудистой системы (16,7 %). Отмечена высокая частота нарушений менструальной функции (66,7%) и воспалительных заболеваний гениталий (60,4 %). Акушерский анамнез был отягощен абортами у 70,8 % больных, бесплодием страдали 20,8 %. У женщин 1 группы размеры комплекса «матка-опухоль», соответствовала 14-18 недельной беременности; во 2 группе размеры «матка-опухоль» были в пределах 11-14 недель беременности. Произведены оперативные вмешательства: консервативная миомэктомия – 6,3 %, надвлагалищная ампутация матки –37,5 % и 56,2 % - экстирпация матки. Диагноз ММ был подтвержден при гистологическом исследовании удаленного препарата у всех больных.

Результаты морфогистологических исследований показали, что в 60,0 % случаев в узлах ММ с «быстрым ростом» преобладал фиброзный компонент. В 25,0 % случаев быстрорастущая ММ сочеталась с аденомиозом, в 1 случае (5,0 %) – с дисплазией шейки матки и в 10,0 % диагностирована лейомиома. У всех больных в удаленных препаратах яичников обнаружены изменения, причем в 25 % - истинные опухоли яичников и в 50,0 % - фолликулярнқе кисты.

По топической локализации узлы миомы у больных с «быстрым ростом» распределялись следующим образом: 60 % – интерстициальные миомы в чистом виде и по 20 % приходилось на долю интерстициально-субсерозных и интерстициально-субмукозных миом. Субмукозные и субсерозные миомы в чистом виде в данной подгруппе больных не выявлены.

С медленным ростом опухоли интерстициальные миомы обнаружены у 46,4 % (13), сочетание интерстициальных узлов с субсерозными – у 28,6 % (8), интерстициально-субмукозные – у 14,3 % (4), Субмукозные и субсерозные миомы в чистом виде выявлены в 3,6 % и 7,1 % случаев соответственно. Наиболее часто в яичниках обнаруживались фолликулярные кисты - 42,9 %, истинные эпителиальные опухоли составили 28,6 %.

По морфогенетическому типу быстрорастущая миома была пролиферирующей - у 60 % (12), что в 4,2 раза выше, чем во 2-ой группе - 14,3 % (4). Простая ММ, напротив, в 2,1 раза чаще обнаружена в препаратах матки с умеренным ростом опухоли – 85,7 % (24) и в 40,0 % (8) среди ММ с быстрым темпом роста.

Анализ гистоморфологического исследования эндометрия у женщин с быстрым и умеренным ростом ММ показал, что у всех женщин с «быстрым ростом» ММ в препаратах матки обнаружены патологические изменения эндометрия. В 80 % (16) случаев изменения эндометрия носили пролиферативный характер: железистая гиперплазия - в 50,0% (10) и железистый полипоз - в 30,0 % (6) препаратов матки. Хронический эндомиометрит верифицирован в 10,0 % (2) случаев, отмечена гипоплазия и атрофия эндометрия по 5,0 % случаев. Полученные нами результаты превышают данные других авторов. Проведенные клинико-морфологические параллели у женщин позднего репродуктивного возраста показали, что железистая гиперплазия эндометрия выявляется в 15 % случаев при пролиферирующей миоме матки, и в 10 %-при простой миоме [Леваков С.А.2001].

У носительниц ММ с умеренным и медленным ростом в удаленных препаратах обнаружена железистая гиперплазия эндометрия - в 57,1 % (16), железистый полипоз – в 7,1 % (2), гипоплазия эндометрия- в 7,1 % (2), атрофия эндометрия - в 10,7% (3) и хронический эндомиометрит в 17,9 % (5) случаев. Довольно высокая частота пролиферативных процессов эндометрия в этой группе больных свидетельствует, что длительное воздействие факторов на матку, включая небольших доз половых гормонов, влияет не только на миометрий, но и вызывает гиперпластические изменения эндометрия. По данным И.С. Сидоровой, М.Б.Агеева [2013,c.35], изменения эндометрия у женщин репродуктивного возраста при пролиферирующих миомах более выражены, так, в 15% случаев отмечается гиперплазия эндометрия, а в 7,6% — атипическая железистая гиперплазия.

Таким образом, учитывая, что у женщин с гормонально-зависимыми опухолями, в частности ММ, отмечается высокая частота гиперпластических процессов эндометрия особенно при «быстрым росте» опухоли (80 %), этот контингент следует относить к группе высокого риска по развитию рака эндометрия. Кроме того, быстрорастущие миомы в 2/3 случаев являются пролиферирующими, что указывает на риск развития саркомы. Полученные результаты свидетельствуют в пользу правильного выбора хирургического лечения при быстро растущих миомам матки.

Список литературы:

1. Буянова С.Н., Мгелиашвили М.В., Петракова С.А. Современные представления об этиологии, патогенезе и морфогенезе миомы матки. //Рос вестн акуш-гин 2008; 6: 45—51.
2. Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению больных лейомиомой матки. М: МЕДпресс-информ. – 2004. – 400 с.
3. Вихляева Е.М. Проблема фертильности в свете современной концепции о миоме матки. //Пробл беременности 2003; 6: 3—7.
4. Кондриков Н.И. Гистология матки (иллюстрированное руководство). М: 2008; 223—231.
5. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Буянова С.Н. Репродуктивные проблемы оперированной матки. М: Миклош. – 2005. – 162 с.
6. Лапотко М.Л. Органосохраняющее лечение миомы матки:  Автореф. дис. … канд. мед. наук. Минск, 2010.
7. Мгелиашвили М.В., Буянова С.Н., Петракова С.А., Пучкова Н.В. Показания к миомэктомии при планировании беременности и ее влияние на репродуктивное здоровье женщин // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2010. – № 5. – С. 60-64.
8. Петренко Е. Миома матки и беременность. Турботою прожінку 2011; 4: 14—17.
9. Самойлова Т.Е. Неоперативные методы лечения миомы матки. //Леч врач 2010;  – № 3. – C. 53-60.
10. Сидорова И.С., Унанян А.Л., Агеев М.Б., Ведерникова Н.В., Жолобова М.Н. Современное состояние вопроса о патогенезе, клинике, диагностике и лечении миомы матки у женщин репродуктивного возраста. //Акуш гин и репрод 2012; 4: 22—28.
11. Сидорова И.С., Коган Е.А., Унанян А.Л., Оздоева М.С., Макаров И.О., Леваков С.А., Гуриев Т.Д. Экспрессия факторов роста в стромальном компоненте простой, клеточной и митотически активной миомах матки. Международный конгресс «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии»: Тезисы 2006; 165—166.
12. Сидорова И.С., Унанян А.Л., Коган Е.А., Гуриев Т.Д. Миома  матки у больных молодого возраста: клинико-патогенетические особенности. //Акуш гин и репрод 2010; 4: 1.
13. Сидорова И.С., Агеев М.Б. Клинико-морфологические особенности простой  и пролиферирующей миомы матки. //Российский вестник акушера-гинеколога.- 2013.-6.-С. 34-38.
14. Смирнова Т.А., Павшук Л.И. Современные подходы к лечению миомы матки у молодых женщин с целью сохранения репродуктивной функции Белорусский государственный медицинский университет // Бюллетень сибирской медицины – 2014. – Т. 13, № 1. – С. 145-152.
15. Шиляев А.Ю. Лейомиома матки (в помощь начинающему врачу). Consilium — Medicum/ Гинекология 2005; 7: 20.
16. Щукина Н.А, Шеина Е.Н., Баринова И.В. Клинико-морфологические особенности миомы матки у молодых женщин// Российский вестник акушера-гинеколога, 2014, 5,- С.28- 31.
17. Cook J.D., Walker C.L. Treatment strategies for uterine leiomyoma: the role of hormonal modulation. //Reprod Med 2004; 22: 2.
18. Iashvili T.I., Kherodinashvili S.S., Dzhorbenadze T.G., Shermadini T.I. Clinico-morpho-ulrasonographical characteristics of large uterine leiomyoma in females during late reproductive and premenopausal period // Georgian. Med. News. – 2006 – Vol. 139. – P. 40-43.
19. Park D.W., Yang K.M. Hormonal regulation of uterine chemokines and immune cells. //Clin Exp Reprod Med 2011; 38: 4: 179—185.
20. Shen Q., Hua Y., Jiang W., Zhang W., Chen M., Zhu X. Effects of mifepristone on uterine leiomyoma in premenopausal women: a meta-analysis // Fertil. Steril. – 2013. – Vol. 100, № 6. – Р. 1722-1726.
21. Young S.L., Al-Hendy A. Potential Nonhormonal Therapeutics for Medical Treatment of Leiomyomas. In: Uterine Leiomyomas: Options and Choices. Ed. B.R. Carr. Seminars. Reprod Med 2004; 22: 2: 121—130.