ВЛИЯНИЕ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ НА ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И СОСТОЯНИЕ НОВОРОЖДЕННОГО

Лазарева Виктория Борисовна

Клинический ординатор, кафедра акушерства и гинекологии ФДППО, ГБОУ ВПО ИвГМА, г. Иваново.

Е-mail: viki-mozg@mail.ru

Лапочкина Нина Павловна

научный руководитель, доктор медицинских наук, доцент, кафедра акушерства и гинекологии ФДППО  ГБОУ ВПО ИвГМА, г. Иваново.

Гематологические заболевания у беременных – это, прежде всего анемии, на долю которых приходится 90 % болезней крови. Причем 9 из 10 больных страдают железодефицитной анемией. Другие формы малокровия встречаются гораздо реже, с той же частотой, что и в популяции среди небеременных женщин, или немного чаще. [10, с. 373]

Железодефицитная анемия (ЖДА) – клинико-гематологический симптомокомплекс, характеризующийся нарушением образования гемоглобина вследствие дефицита железа в сыворотке крови и костном мозге, а также развитием трофических нарушений в органах и тканях. Это одно из самых частых патологических состояний, встречающихся в клинической практике. Железо является незаменимым биометаллом для человека, играющим важную роль в функционировании клеток многих систем организма. Биологическое значение железа определяется его способностью обратимо окисляться и восстанавливаться. Это свойство обеспечивает участие железа в процессах тканевого дыхания. Тело человека содержит от 3 до 5 г железа. На гемоглобин приходится 75 – 80 % этого количества; 5 – 10 % включено в состав миоглобина; 1% – в дыхательных ферментах, катализирующих процессы дыхания в клетках и тканях; 25 % – депонировано, преимущественно в печени и мышцах. Ион железа участвует в следующих химических реакциях:транспорт электронов,транспорт и депонирование кислорода с миоглобином и гемоглобином,участие в формировании активных центров окислительно- восстановительных ферментов,транспорт и депонирование железа с трансферрином, ферритином, гемосидерином, лактоферрином.Железо является также важнейшей частью отдельных непорфириновых ферментов, например аконитазы, альдолазы, сукцинатдегидрогеназы. Суточная потребность в железе у женщин в возрасте от 18 до 50 лет – 14,8 мг/сут, при этом с менструацией теряется 10 – 50мг железа. [8, с. 358 – 364]

Экспертами ВОЗ принята следующая классификация железодефицитной анемии:анемия легкой степени тяжести – концентрация Hb в крови от 110 до 90 г/л;умеренно выраженная анемия – концентрация Hb в крови от 89 до 70 г/л;тяжелая анемия – концентрация Hb в крови менее 69 г/л. [5, с. 3]

Различают три стадии дефицита железа: предлатентный, латентный и манифестный. Предлатентный дефицит железа характеризуется снижением запасов микроэлемента, но без уменьшения расходования железа на эритропоэз. Латентный дефицит железа – когда наблюдается полное истощение запасов микроэлемента в депо, однако признаков развития анемии еще нет. Манифестный дефицит железа, или железодефицитная анемия, возникает при снижении гемоглобинового фонда железа и проявляется симптомами анемии и гипосидероза. Постановка диагноза манифестного дефицита железа основывается на клинических и гематологических признаках, среди которых снижение гемоглобина считается ведущим. [1, 2, 3]

 Наряду с определением концентрации железа в сыворотке диагностическое значение имеет оценка общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) и насыщения трансферрина железом. У больных ЖДА отмечаются повышение ОЖСС, значительное повышение латентной железосвязывающей способности и уменьшение процента насыщения трансферрина. Поскольку запасы железа при развитии ЖДА истощены, отмечается снижение содержания в сыворотке ферритина – железосодержащего белка, уровень которого отражает величину запасов железа в депо. Снижение уровня ферритина в сыворотке является наиболее чувствительным и специфичным признаком дефицита железа. [6]

Основными свойствами железодефицитных состояний являются их обратимость и возможность предупреждения, чем и объясняется их меньшая частота в развитых странах. Даже в самых ранних, латентных стадиях дефицит железа имеет биохимические признаки, позволяющие его выявлять и, следовательно, своевременно корректировать и предупреждать развитие манифестной стадии. Железодефицитная анемия – одно из наиболее распространённых заболеваний человека. Во всем мире анемии подвержено 1,62 миллиарда человек, что соответствует 24,8 % населения. Частота анемии у беременных в разных странах мира колеблется от 21 до 80 % по уровню гемоглобина и от 49 до 99% по уровню сывороточного железа. Распространенность анемии среди беременных составила 56 млн или 41,8 %. Однако, группой населения с наибольшим количеством лиц, подверженных анемии, является группа небеременных женщин 468, 4 млн или 30,2 %. Существует зависимость между частотой выявления железодефицитной анемии у беременных женщин и уровнем социально-экономического развития региона. [5, с. 4]  

Среди многочисленных изменений, происходящих со стороны крови во время беременности, следует отметить увеличение ОЦК. Увеличение этого показателя начинается с 10 нед беременности, постоянно нарастает и достигает своего пика в 36 нед, составляя 25 – 50 % от исходного уровня. Наибольшее увеличение ОЦК сопровождается процессом роста плаценты в I и во II триместрах. Увеличение ОЦК связано с возрастанием объема маточно-плацентарного круга кровообращения, увеличением массы молочных желез и объема венозного русла. Прирост ОЦК происходит в основном за счет увеличения ОЦП и в меньшей степени за счет объема и количества эритроцитов. Так, объем плазмы возрастает на 35 – 50 % в сравнении с исходным уровнем, а количество эритроцитов, только на 12 – 15 %. Возникающая при этом диспропорция сопровождается тем, что в 26 – 32 нед происходит относительное снижение количества эритроцитов и содержания гемоглобина, несмотря на их абсолютное увеличение. Это приводит к возникновению олигоцитемической гиповолемии и снижению вязкости крови. Вследствие неравнозначного прироста ОЦП и количества эритроцитов развивается физиологическая анемия, которая характеризуется снижением гематокритного числа до 30 % и снижением уровня гемоглобина. Уменьшение содержания гемоглобина до 110 г/л является нижней границей нормы для беременных. [9 с. 189]

Предельное значение для гемоглобина в 110 г/л для беременных женщин было впервые указано в докладе 1968 г. исследовательской группой ВОЗ по алиментарной анемии. В настоящее время нет рекомендаций ВОЗ в отношении использования различных предельных значений гемоглобина для анемии по триместрам, однако признано, что в течение второго триместра концентрации гемоглобина уменьшаются приблизительно на 5 г/л. [5, с. 3]

Однако, ряд авторов (Сидорова И. С., Кулаков В. И., Макаров И. О.) приводит изменения гематологических показателей во время беременности по триместрам. [9, с. 189]

Различают анемии, наблюдающиеся до беременности, и анемии, диагностируемые во время гестации. Догестационная железодефицитная анемия негативно влияет на беременность, способствуя угрозе выкидыша, невынашиванию, слабости родовой деятельности, послеродовым кровотечениям и инфекционным осложнениям.Под анемией, которая вызвана беременностью, понимают ряд анемических состояний, возникающих во время беременности, осложняющих её течение и обычно исчезающих вскоре после родов или прерывания беременности. Во второй половине беременности анемия диагностируется почти в 40 раз чаще, чем в первые недели. Тяжесть течения заболевания, клиническая картина, частота и тяжесть осложнений беременности определяются прежде всего степенью выраженности анемии, а не временем её начала. [10, с. 377]

Высокая распространенность анемии беременных, и те неблагоприятные последствия для беременной и плода, к которым они могут привести, делают эту проблему чрезвычайно актуальной и требуют совершенствования современной системы охраны здоровья матери и ребёнка. Наличие железодефицитной анемии приводит к нарушению качества жизни пациенток, снижает их работоспособность, вызывает функциональные расстройства со стороны многих органов и систем. Дефицит железа  у беременных неблагоприятно отражается на течении беременности, родов, послеродового периода, состоянии плода и новорожденного, способствуя увеличению частоты преждевременных родов, плацентарной недостаточности, угрозы прерывания беременности, гипотрофии плода, аномалий родовой деятельности, инфекционных осложнений и гипогалактии у родильниц, частоты и объема патологической кровопотери в родах и послеродовом периоде. Кроме того, недостаточное депонирование железа в антенатальном периоде является одной из причин развития дефицита железа и анемии у грудных детей, отставания в психомоторном и умственном развитии детей ранних лет жизни. При дефиците железа у беременных увеличивается риск развития осложнений в родах, а при отсутствии своевременной и адекватной терапии может возникнуть дефицит железа и у плода. [4]

По данным Департамента здравоохранения Ивановской области частота заболеваемости железодефицитной анемией  при  беременности остается высокой. [7, с. 14]

Цель исследования: изучить влияние железодефицитной анемии (ЖДА) на течение беременности и  состояние новорожденного.Материалы и методы исследования: всего обследованы  52 беременные женщины, состоящие на диспансерном учете в клинико-диагностическом центре МБУЗ «Городская клиническая больница № 8» г. Иваново за период с 2008 по 2010 годы. Исследуемую группу составили 30 беременных женщин с ЖДА легкой степени в возрасте  22,8±0,68 лет. Контрольную группу – 22 беременные  с физиологическим течением в возрасте   22,364±0,64 лет (P>0,05). Все женщины взяты  на диспансерный учет по беременности в первом триместре. Проведено комплексное обследование беременных: анамнез, изучена индивидуальная карта  беременной, выполнены трижды по триместрам общий анализ крови с тромбоцитами, коагулограмма, анализ крови биохимический (сывороточное железо), УЗИ (скрининговые исследования), обследованы на инфекции, передаваемые половым путем.Результаты исследования: железодефицитную  анемию у  14 женщин (46,67 %) исследуемой  группы диагностировали  с 23 по 30 неделю беременности. При постановке на диспансерный учет по беременности  в  исследуемой группе средний показатель гемоглобина был ниже, чем  в  контрольной (иссл.гр. – 118,8±1,96 г/л; к.гр. – 128,818±2,294 г/л, Р<0,05), но в пределах референтных значений, среднее количество эритроцитов в исследуемой группе ниже по отношению к контрольной группе и референтным значениям (3,887±0,045 Т/л; 4,109±0,071 Т/л, Р<0,05, соответственно). При постановке на диспансерный учет по беременности  сниженные показатели гемоглобина чаще имели место  у женщин исследуемой группы (73,33 %; 9,09% P<0,05 соотв.), из них у 53,33 % показатель гемоглобина был на нижней границе нормы и у 20 % - железодефицитная анемия (гемоглобин - 102,833±2,868 г/л; (Р<0,05); эритроциты - 3,567±0,071 Т/л). Снижение  показателей крови по триместрам таких, как гемоглобин, эритроциты,   цветовой показатель, сывороточное железо,  достоверно были более выраженными у беременных с железодефицитной анемией. Так, физиологическое снижение  гемоглобина во втором триместре беременности в обеих группах превышало  норму в объеме 5 г/л,  причем в  исследуемой группе  снижение гемоглобина было в два раза больше, чем в контрольной (17,44 г/л;  8,11 г/л, P<0,05 соотв.).Течение беременности на фоне ЖДА  чаще осложнялось  угрозой прерывания в сроки 12,55±0,991 недель (70%, 18,18%, P<0,05 соотв.), плацентарной недостаточностью (43,33%, 13,64%,  P<0,05 соотв.), внутриутробной гипоксией плода (23,33%, 9,09%, P<0,05 соотв.).  Лечение ЖДА   во втором  и  третьем триместрах  беременности  проведено   в   исследуемой группе препаратами железа (сорбифер дурулес, ферретаб) (63,33%). У всех обследованных женщин  произошли своевременные роды. Оперативные роды достоверно чаще имели место у женщин с ЖДА  (36,67%, 18,18%, P<0,05 соотв.).  Новорожденные, родившиеся от  матерей  с ЖДА, чаще  страдали гипотрофией (26,67%, 9,09%, P<0,05 соотв.) и имели более низкие показатели массы (3249,167±373,281, 3602,632±358,699, Р<0,05 соотв.) и длины тела (51,208±2,206, 52,474±1,429, Р<0,05 соотв.)

Медикаментозная профилактика дефицита железа при беременности, применяемая в различных странах мира, отличается в зависимости от состава популяции. В развивающихся странах распространена рутинная (всем беременным) профилактика. В индустриально развитых странах предпочтение отдается селективной профилактике (назначение препаратов железа беременным с установленным его дефицитом по уровню сывороточного  ферритина) в режиме малых доз. Рутинная профилактика препаратами железа у беременных существует с 1968 года. Данные о ее эффективности противоречивы, однако в развивающихся странах применять ее необходимо, так как традиционная диета там не обеспечивает женщин достаточным количеством железа, а некоторые инфекции увеличивают его потерю. В индустриально развитых странах женщины вступают в беременность с нормальными запасами железа. Однако и в развитых странах некоторые авторы склоняются к рутинной профилактике у всех беременных во II и III триместрах беременности.До настоящего времени в разных регионах нет единого подхода к рутинной профилактике, и она продолжает претерпевать изменения по рекомендуемой дозе элементарного железа в сутки. Некоторые исследователи утверждают, что малые дозы (20 мг железа в сутки) с 20–й недели беременности и до родов – эффективный метод профилактики железодефицитных состояний, который не имеет побочных действий. К такому методу профилактики можно отнести прием витаминно–минеральных комплексов, на фоне приема которых сохраняются запасы железа при беременности. Другие исследователи считают, что предпочтительнее назначать 27 мг элементарного железа, содержащего гем, так как эквивалентная доза неорганического железа менее эффективна.В США предусмотрено рутинное использование 30 мг элементарного железа в сутки всем беременным. Однако по сроку начала приема такой дозы нет единого мнения. Так, например, Американская коллегия акушеров–гинекологов рекомендует рутинную профилактику начинать всем беременным со II триместра, а Центром по контролю заболеваний США предусмотрено начало приема этой дозы также всеми беременными, но начиная с первичного обращения женщины по поводу беременности.В 1989 году ВОЗ рекомендовала принимать 60 мг железа в сутки всем беременным в местности, где распространенность ЖДА <20%, и 120 мг – в тех районах, где она >20%. Однако эти рекомендации были пересмотрены из–за возникающих в ряде случаев побочных эффектов. В настоящее время ВОЗ предлагает 60 мг/сут. железа + 400 мкг/сут. фолиевой кислоты беременным во II и III триместрах во всех регионах. Согласно аналитическим исследованиям Кохрановской базы данных нет научных доказательств пользы рутинной профилактики в развитых странах, в отличие от стран развивающихся, где она повлияла на снижение распространенности дефицита железа и железодефицитной анемии  среди беременных и родильниц.Однако рутинная профилактика, по некоторым данным, может приносить вред в тех случаях, когда противопоказано назначение препаратов железа. Это касается пациенток с наследственным гемохроматозом (частота 0,25–0,5%); гемоглобинопатиями; метаболическими нарушениями (например, при кожной порфирии) и другими состояниями, при которых возможно перенасыщение организма железом. У таких пациенток свободное железо вследствие приема препаратов железа может вызывать оксидативный стресс с образованием свободных радикалов, обладающих повреждающим действием на клетки. Избыток железа в организме также ассоциируется с сердечнососудистыми и неврологическими нарушениями, раком и ростом железо–зависимых патогенных микроорганизмов. Кроме того, железо снижает всасывание цинка, а также может нарушать биодоступность других микроэлементов. У женщин с нормальным уровнем гемоглобина и сывороточного железа прием препаратов железа может приводить к увеличению вязкости крови. В связи с этим рутинное применение, без определения запасов железа у беременных, должно применяться с осторожностью.Селективная профилактика. Рекомендации Норвежского Совета по здравоохранению базируются на разработанной схеме селективной профилактики (назначение препаратов железа беременным с подтвержденными низкими запасами железа), основанной на раннем (до 12 недель гестации) определении сывороточного ферритина (СФ). При уровне СФ >60 мкг/л препараты железа (ПЖ) не показаны; при СФ = 20–60 мкг/л – назначение ПЖ необходимо с 20 недель; при СФ <20 мкг/л – ПЖ необходимы с 12–14 недель; при СФ<15 мкг/л показано незамедлительное начало лечения. В отличие от рутинного селективное назначение ПЖ позволяет избежать дополнительного накопления железа в тканях беременных с гомо– или гетерозиготным гемохроматозом, частота которых в общей популяции составляет 0,5 и 12–13% соответственно.Однако зарубежные исследователи не пришли к единому мнению как о дозировке железа для селективной профилактики, так и об уровне СФ, при котором ее следует назначать. Разброс текущих рекомендаций в работах зарубежных исследователей находится в пределах между 60 и 120 мг элементарного железа в сутки. Доза менее 60 мг оказалась малоэффективной, а при таковой, превышающей 120 мг – увеличивается частота побочных эффектов. Согласно публикациям иностранных коллег остается неясным, при каком уровне СФ следует назначать селективную профилактику: при СФ 20–60 мкг/л или при СФ <70 мкг/л.Цель профилактики заключается в уменьшении распространенности дефицита железа (ДЖ) во время беременности и тех неблагоприятных последствий для женщины и плода, которые он может вызвать. Учитывая определенную стадийность развития ДЖ в организме (от предлатентного до манифестного ДЖ), очевидно, что профилактика (как рутинная, так и селективная) корригирует предлатентный и латентный ДЖ. При этом снижается частота развития манифестного ДЖ у беременных, который, увеличивает частоту акушерских и неонатальных осложнений. [2, 3, 4]

В ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» (Москва)были проведены научные исследование по проблеме ЖДС и для селективной профилактики у беременных с ЛДЖ применялся препарат «Ферро–Фольгамма®» (Верваг Фарма, Германия), содержащий сульфат железа 100 мг, цианокобаламин 5 мкг, фолиевую кислоту 10 мг, аскорбиновую кислоту 75 мг. Препарат назначали по 100 мг/сут. в течение 1,5 месяцев. «Ферро–Фольгамма®» – мультифакторный гемопоэтик, включающий все необходимые компоненты, обеспечивающие стимуляцию структурного синтеза гемоглобина и повышающие продукцию эритроцитов красным ростком костного мозга. Универсальность препарата связана с его избирательно-стимулирующим действием на синтез железосодержащей и белковой частей гемоглобина. Сульфат железа обладает высоким коэффициентом всасывания в желудочно–кишечном тракте и практически не образует в нем малодоступных сложных соединений. Абсорбционный коэффициент в значительной степени усилен присутствием в препарате аскорбиновой кислоты. Клинико–лабораторная эффективность «Ферро–Фольгаммы®» в лечении ЖДА у беременных подтверждена в ряде работ. На фоне селективной профилактики через 1,5 месяца было отмечено повышение уровней Hb, Ht и RBC по сравнению с исходными (p<0,05), а также сохранение запасов железа. У беременных группы сравнения 1 (не получавших селективную профилактику) через 0,5–2,5 месяца развился манифестный дефицит железа (МДЖ), снизились гематологические показатели и уровень СФ по отношению к исходным значениям (p<0,05). Среди беременных, получавших селективную профилактику, только у одной через 1,5 месяца развился МДЖ легкой степени тяжести. В результате сравнительного анализа акушерских осложнений у беременных с ЛДЖ в двух группах выявлено отсутствие хронической плацентарной недостаточности и гипотрофии плода у беременных основной группы, в то время как в группе сравнения частота их составила 23 и 9% соответственно (p<0,05). Хроническая гипоксия плода выявлена у 12% пациенток в основной группе и у 32% в группе сравнения (p>0,05). При анализе массы и длины тела, а также частоты осложнений раннего неонатального периода у новорожденных этих двух групп матерей с ЛДЖ достоверных различий не выявлено. В то же время оценка состояния новорожденных при рождении по шкале Апгар на 1–й минуте была достоверно выше у новорожденных от матерей основной группы, в отличие от таковой в группе сравнения (7,8±0,1 и 7,3±0,2 и балла соответственно; p<0,05). Отсутствие своевременного лечения ЛДЖ приводит к развитию МДЖ у 65% беременных, в то время как проведение селективной профилактики в 94% предупреждает возникновение МДЖ у беременных, тем самым снижая частоту развития осложнений беременности.

Таким образом, у женщин, планирующих беременность, с целью профилактики железодефицитной анемии и ее осложнений во время беременности, целесообразно включать препараты железа в комплекс пердгравидарной подготовки.

Список литературы:

1. Алексеев Н. А. Анемии. – СПб., 2004. – 510 с.
2. Бурлев В. А., Коноводова Е. Н., Орджоникидзе Н. В. и др. Лечение латентного дефицита железа и железодефицитной анемии у беременных. // Российский вестник акушера–гинеколога – 2006.– № 1.– C 64–68.
3. Бурлев В. А., Коноводова Е. Н. Синдром неадекватной продукции эритропоэтина у больных с миомой матки. // Проблемы репродукции.– 2004.– № 3.– C 27–33.
4. Коноводова Е. Н., Якунина Н. А. Железодефицитные состояния и беременность// Русский медицинский журнал.–2010.–№ 19. [электронный ресурс] – Режим доступа. - http://www.rmj.ru/article_7237.htm
5. Концентрации гемоглобина для диагностики анемии и оценки ее тяжести: информационной система данных о содержании витаминов и минералов в продуктах питания, Всемирная организация здравоохранения. – Женева, 2011. – 6 с.
6. Концентрации ферритина в сыворотке крови для оценки статуса железа и степени дефицита железа у населения: информационной система данных о содержании витаминов и минералов в продуктах питания, Всемирная организация здравоохранения. – Женева, 2011. – 5 с.
7. О положении детей в Ивановской области: аналитический доклад, 2010, Правительство Ивановской области Департамент социальной защиты населения Ивановской области. – Иваново, 2011. – 80 с.
8. Ребров В. Г., Громова О. А.  Витамины, макро- и микроэлементы. - М; ГЭОТАР-Медиа, 2008. 955 с.
9. Сидорова И. С., Кулаков В. И., Макаров И. О. Руководство по акушерству. – М.:Медицина, 2006. – 1032 с.
10. Шехтман М. М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. – М.:Триада – Х, 2008. – 815 с.