КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ ЗАВОЗНЫХ ИНФЕКЦИЙ НА ТЕРРИТОРИЮ АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

АННОТАЦИЯ

Развитие туристических направлений в Российской Федерации особым образом отражается на эпидемиологическом фоне населения. По данным статистических отчетов, последние годы растет количество завозных инфекций, в том числе лихорадки Денге, тропической малярии и брюшного тифа. В данной статье представлены несколько случаев таких инфекций, зарегистрированных на не эндемичной территории г. Архангельска.

Ключевые слова: лихорадка Денге, тропическая малярия, завозные инфекции, эндемичный район, брюшной тиф.

Введение

За последние годы регистрируются единичные случаи завозных инфекций на территории г. Архангельска. Распространение заболеваний связано со значительной популяризацией туристического направления, в частности страны, эндемичные для определенных заболеваний. К примеру, в 2018 году был зарегистрирован 1 случай брюшного тифа, завезенного из Индии, в 2019 так же 1 случай, в 2012 году 2 случая тропической малярии из Индии и Южного Судана, а в 2017 году был зарегистрирован семейный случай лихорадки Денге из Тайланда.

В мире наблюдается ухудшение эпидемической обстановки по выше представленным инфекциям: по данным ВОЗ в 2015 году в Дели (Индия) зарегистрирована самая крупная вспышка с 2006 года. (более 15 тыс. заболевших), а в 2016 году, в Америке, было зарегистрировано более 2,38 миллиона случаев заболевания этими инфекциями. Крупная вспышка тропической малярии была зафиксирована в 2017 году – 90 тысяч случаев заболевания, из которых 200 закончились летальным исходом. Неблагополучная ситуация периодически наблюдается так же в отношении брюшного тифа: в 2017 году была зарегистрирована вспышка в Пакистане, было более 100 случаев заражений.

В превалирующем большинстве пациенты с завозными инфекциями поступают в больницы с диагнозом «Лихорадка неясного генеза», поэтому очень важно знать особенности течения этих заболеваний и в не эндемичных районах для ранней диагностики и дифференцировки заболевания и в последующем для эффективного лечения и раннего восстановления.

В данной статье представлены описания клинических случаев завозных инфекций в г. Архангельск, среди которых семейное заражение лихорадкой Денге из Тайланда; тропическая малярия, завезенная из Судана; и 2 случая завоза брюшного тифа.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Клинический случай №1

Семейное заражение лихорадкой Денге в Таиланде.

Больной П., 45 лет, находился вместе с супругой с 05.12.2017 по 16.12.2017 в Таиланде. На 4-ые сутки болезни мужчина экстренно был госпитализирован в ЦИБ АОКБ с жалобами на слабость, лихорадку с ознобом до высоких цифр, ноющую боль в эпигастральной области, непродуктивный кашель, резь в глазах и сыпь на ногах.

Заболел остро: вечером 13.12.17 появился озноб, ломота в теле, боли в мышцах, однократно жидкий стул. Обращался к врачу, со слов пациента, в Таиланде был установлен диагноз «Грипп» и назначено лечение, на фоне которого сохранялась фебрильная лихорадка. Со следующего дня на голенях появилась сыпь, которая постепенно нарастала, а также беспокоил сухой кашель. Два дня спустя с момента болезни появилась боль в эпигастрии. 16.12 больной прилетел в Архангельск. Пациент отмечал, что после незначительной физической нагрузки боль в эпигастральной области усилилась, пациент вызвал СМП, и был доставлен в ЦИБ АОКБ. При поступлении, с учетом анамнеза заболевания и данных объективного обследования, была заподозрена лихорадка Денге. В дальнейшем диагноз «Лихорадка Денге» был подтвержден лабораторными данными, а именно:

В ОАК при поступлении: тромбоцитопения, лимфоцитопения, снижение моноцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы вправо.

В динамике общий анализ крови: снижение тромбоцитов до 39*109 /л, нарастание лимфоцитоза до 35 %, повышение моноцитов до 14%, появление нормобластов 1%, плазматические клетки 9 %, атипичные мононуклеары 4%, ускорение СОЭ до 30 мм/ч.

При проведении биохимического анализа крови: увеличение АЛТ, АСТ, креатинкиназы, креатинкиназы МВ, ГГТ, С-реактивного белка.

В динамике сохранялось повышение креатинкиназы и креатинкиназы МВ с максимальными значениями 1046 ед/л и 96 ед/л соответственно.

Проведено ПЦР исследование: выделена РНК вируса лихорадки Денге II типа.

После полного обследования установлен окончательный диагноз: Лихорадка Денге II типа с геморрагическим синдромом, тяжелое течение. Миокардит? Двусторонняя интерстициальная пневмония. Двусторонний малый гидроторакс. Острый Q - инфаркт миокарда в передне-перегородочной области, задней стенке, верхушке, вероятно от 16.12.2017.

Осложнения: Легочная гипертензия 1 степени.

Проводимое лечение: режим - строгий постельный; стол – ОВД; Бисопролол, Спиронолактон, Аторвастатин, Клопидогрел, Ацетилсалициловая кислота, Эниксум, Цефтриаксон, Азитромицин, Парацетамол, Фенибут.

Динамика течения заболевания на фоне проводимого лечения положительная: самочувствие удовлетворительное, пациент не лихорадил, высыпания на коже нижних конечностей разрешились, болевой синдром был купирован, одышки не отмечал. У пациента наступило выздоровление по геморрагической лихорадке.

Больная П. (жена), 45 лет, поступила на 2-й день заболевания в Центр инфекционных болезней (ЦИБ) АОКБ с жалобами на слабость, лихорадку, боль в мышцах ног, головную боль и сыпь на теле.

Заболевание началось остро: вечером 16.12.2017 появилась слабость, озноб, лихорадка до субфебрильных цифр, заложенность носа. Больная самостоятельно принимала Аспирин и Парацетамол. Субфебрильная лихорадка сохранялась, через сутки на груди появились зудящие высыпания.

Из эпидемиологического анамнеза известно, что в период с 05.12.2017 по 16.12.2017 пациентка вместе с мужем отдыхала в провинции Пхукет, Тайланд, там выезжали на различные острова и заливы, отмечала укусы комаров.

Результаты лабораторных тестов от 18.12.2017:

ОАК: тромбоцитопения, лимфоцитопения. В динамике в крови сохраняется тромбоцитопения, тенденция к лейкопении.

В биохимическом анализе крови – повышение СРБ.

При проведении ПЦР выделена РНК вируса лихорадки Денге II типа.

Диагностирована лихорадка Денге II типа, средней степени тяжести. Проведенное лечение: инфузионная терапия с солевыми растворами, так же был назначен Парацетамол и Цетиризин в общепринятых дозировках. На фоне лечения отмечалась положительная динамика, была выписана с выздоровлением.

Клинический случай №2

Случай заражения тропической малярией в Судане.

Больной П., 39 лет доставлен бригадой СМП в ЦИБ АОКБ спустя 2,5 месяца от начала заболевания.

Из эпиднанамнеза известно, что около трёх месяцев назад пациент находился в Судане. В тот же период у мужчины была диагностирована малярия. Лечился амбулаторно, получал лечение: полупостельный режим, диета №5, Артеметер 3 дня. Через две недели от начала лечения был проведен контроль крови – плазмодии не обнаружены.

Однако, по приезду в г. Архангельск, через 2 недели повысилась температура до субфебрильной, пациент самостоятельно принимал антибиотики – без эффекта. Еще спустя двое суток присоединился редкий, непродуктивный кашель. Через три дня продолжалось сохранение лихорадки, вызвана бригада СМП, и больной был госпитализирован в ЦИБ АОКБ.

Данные, выявленные при обследовании: в ОАК – ускорение СОЭ до 30 мм/ч, снижение гемоглобина до 113 г/л, тромбоцитопения до 97*10⁹ /л. По данным УЗИ ОБП - спленомегалия.

В капиллярной крови обнаружены Pl.falciparum, ст. кольц. трофозоит, +++.

После полного обследования был установлен окончательный диагноз: Тропическая малярия, средней степени тяжести, рецидив.

Проведен курс антималярийной терапии препаратами: Мефлохина, Артротек. В ходе проведенного лечения наблюдалась положительная динамика. Пациент был выписан в связи с выздоровлением.

Клинический случай 3

Случай заражением брюшным тифом в Индии.

Больной П., 28 лет поступил в ЦИБ 24.09.2018 по направлению от терапевта городской поликлиники с диагнозом «Лихорадка неясного генеза». Жалобы на повышение температуры до фебрильных цифр, озноб на высоте лихорадки и после снижения температуры. Из анамнеза заболевания известно, что 21.09.18 мужчина почувствовал озноб, слабость. Самостоятельно принимал Диклофенак и Парацетамол, на фоне препаратов состояние улучшалось. 23.09.18 температура тела составляла 39,5 градусов. Катаральных явлений, диареи и рвоты не было, однако отмечался метеоризм и урчание в животе. Пациент самостоятельно принимал Энтерол и однократно Азитромицин. 24.09 состояния без улучшения, лихорадка сохранялась. При обращении к терапевту по месту жительства была сделана литическая смесь и выдано направление на госпитализацию в ЦИБ АОКБ с диагнозом «Лихорадка неясного генеза».

Эпидемиологический анамнез: вернулся из Индии, где длительное время был в гостях, отмечал употребление некипячёной воды.

Из результатов обследования в ЦИБ:

В анализе кала (24.09.18): перевариваемая клетчатка, дрожжевые грибки, детрит, бактерии.

В биохимическом анализе крови (25.09.18): повышение СРБ (до 3050 мг/л).

Посев крови (24.09.18): обнаружена Salmonella Typhi.

РПГА на сальмонеллёз гр. Д (09.10.18): +++.

РА на Брюшной тиф (09.10.18) H 1:100 (+), О 1:100 (+++), 1:200 (++), 1:400 (++), 1:800 (+).

Проведенное лечение: Цефтриаксон, Ципрофлоксацин, Азитромицин, Амброксол и инфузионная терапия. На фоне проводимого лечения динамика положительная. 23.10.2019 пациент был выписан с выздоровлением.

Клинический случай 4

Случай заражения брюшным тифом из Индии.

Больная Д., 18 лет поступила в ЦИБ АОКБ на 3-и сутки заболевания по направлению терапевта поликлиники Северного Государственного Медицинского Университета с предварительным диагнозом "Лихорадка неясного генеза". Жалобы при поступлении на головную боль, слабость, повышение температуры, чувство жара по всему телу.

Из анамнеза заболевания известно, что 22.09.2019 появились мышечные боли, озноб, повышение температуры до субфебрильных значений, головная боль и однократная рвота. Пациентка самостоятельно принимала Парацетамол, на фоне приема препарата отмечала кратковременное улучшение. В период с 23.09.2019 по 25.09.2019 сохранялась субфебрильная лихорадка, преимущественно в ночные часы и непостоянная головная боль. 25.09.2019 был однократный эпизод диареи.  В тот же день самостоятельно обратилась в поликлинику СГМУ, пациентка была направлена на госпитализацию в ЦИБ АОКБ с диагнозом «Лихорадка неясного генеза».

Эпидемиологический анамнез: пациентка училась на 2-м курсе СГМУ, жила в общежитии, в комнате совместно с ней проживало 3 человека - они здоровы. Пациентка посещала Индию, приехала 03.09.2019 (Дели-Москва-Архангельск). Жила в пригороде Дели, в семье из 7 человек, накануне отъезда у брата была лихорадка и кашель. Дома пациентка пила некипяченую воду.

В результате обследования были выявлены следующие показатели:

ОАК- ускорение скорости оседания эритроцитов. В динамике, через три недели, наблюдалась тромбоцитопения до 146*10⁹ /л.

В биохимическом анализе крови при поступлении повышение СРБ до 27.20 мг/л, максимальное нарастание АЛТ до 51.40 ед/л и АСТ до 70.40 ед/л.

При посеве крови от 29.09.2020 выявлена Salmonella Typhi.

При рентгенографии органов грудной клетки от 26.09.2019: данные за левостороннюю нижнедолевую пневмонию.

При исследовании сыворотки крови серологическим методом (реакция агглютинации) от 03.10.2019 выявлено: 1:100 (+) РА на брюшной тиф H, 1:100 (+) РА на брюшной тиф О.

На основании проведенного обследования, анамнеза заболевания и осмотра был установлен окончательный диагноз: Брюшной тиф, средней степени. Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести.

Был проведен курс антибактериальной терапии Цефтриаксоном, Азитромицином, Левомицетином, Хлорамфениколом и Ципрофлоксацином.  А также симптоматическое лечение: Амброксолом, Бифидумбактерином, Цетиризином, Панкреатином.

На фоне проводимого лечения наблюдалась положительная динамика. 23.10.2019 пациентка была выписана с выздоровлением.

Заключение

Вышеперечисленные случаи демонстрируют нам, что механизмы внешней миграции населения увеличивают заболеваемость населения не эндемичными инфекциями. Прежде всего, врачам любых специальностей необходимо помнить об этих возбудителях и быть внимательными в отношении людей с неблагополучным или сомнительными эпидемиологическим анамнезом. А также знать алгоритмы диагностики и особенности лечения данных заболеваний и в не эндемичных районах.

Список литературы:

1. Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Вегенерова – 2-е изд., перераб. И доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. – 1104 с.
2. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Архангельской области 2015-2020: Государственный доклад – Архангельск. [электронный ресурс] – Режим доступа. – http://29.rospotrebnadzor.ru/dokumenty/doklad (дата обращения 07.01.2022)
3. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2017 году: Государственный доклад. Москва. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. 2018: 268. 14. Роспотребнадзор.
4. Управление Федеральной службы в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Архангельской области. [электронный ресурс]–Режим доступа. – http://29.rospotrebnadzor.ru/ (дата обращения 07.01.2022)