КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ АУТОИММУННОГО ГЕПАТИТА

Введение:

К XXI веку многие заболевания считаются побеждёнными: полиомиелит, бубонная чума, натуральная оспа и многие другие угрозы прошлого канули в лету. Но на смену им перед медицинским сообществом встают другие, куда более сложные в понимании, диагностике и лечении нозологии. Одна из таких болезней нового времени - аутоиммунный гепатит (АиГ).

АиГ – хроническое заболевание печени не до конца ясной этиологии, проявляющееся перипортальной воспалительной реакцией, тяжёлым течением с предполагаемым развитием фиброза печени с исходом в цирроз.

Как было отмечено ранее, этиология АиГ не ясна, высказывалось множество гипотез относительно происхождения данного недуга, но разнородность клинической картины, вариативность картины лабораторной диагностики у пациентов делают задачу определения первичного пускового звена затруднительной. Выделяются следующие аспекты в развитии АиГ:

1. Гены HLA главного комплекса гистосовместимости, расположенные на коротком плече 6 хромосомы в вариациях HLA-В8-DR3 и HLA-В8-DR-4 выявляются в разных возрастных группах в основном европеоидов у до 25% носителей и по современным представлениям предрасполагающим фактором развития АиГ.
2. Вирусы гепатита А, В, Е, D, а также вирусы простого герпеса, цитомегаловирус, кори.
3. Некоторые препараты: дигидралазин, метилдопа, атровастатин, инфликсимаб, эзетимиб фигурируют в анамнезе многих больных АиГ.
4. Аутоантигены асиалогликопротеиновый рецептор к антителам против ASGP-R, цитохром P450 2D6 (CYP2D6) к аутоантителам anti-LKM-1.

В основе патогенетического механизма развития АиГ лежит потеря толерантности к собственным клеткам - нарушение соотношения аутоантител, защитных к ним механизмов и репаративной функции обуславливают запуск аутоиммунного процесса, ведущего к воспалению, некрозу и последующему после них фиброзу печени. Гистологическая картина не патогномонична, хотя и весьма специфична. Наблюдается в основном инфильтрация Т-лимфоцитами. Воспаление не затрагивает билиарный и сосудистый компонент долек, разделяя нормальную структуру печени по типу пограничного гепатита: «отшнурование» долек и их групп. В случае соединения воспалительных фокусов разных перипортальных участков возникает картина мостовидных некрозах. Так, АиГ характеризуется соседствованием перипортального и лобулярного гепатитов. В случае долгой персистенции заболевании обширные поля воспалительных и некротических фокусов замещаются фибротическим и соединительнотканными отложениями, развивается цирроз печени.

Классификация АиГ весьма сложна, выделяют основные I и II типы, а так же III, с состоятельностью которого согласны не все авторы.

АиГ I типа характеризуется наличием антинуклеарных антител (ANA) у 70-80% больных и/или антигладкомышечных аутоантител в 50-70% случаев, часто вместе с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами р-типа. АиГ-1 может манифестировать в любом возрасте, но более типичен в 10-20 лет и в период постменопаузы. Формирование цирроза отмечают у 43% нелеченых больных в течение первых 3 лет.

АиГ типа II характеризуется циркуляцией антител к микросомам печени и почек 1-го типа, определяемых в 100% случаев, иногда в сочетании с анти-LКМ-3 и антителами к печеночному цитозольному протеину. АиГ-2 встречают существенно реже (10-15% больных АИГ) и преимущественно у детей от 2 до 14 лет.

Течение заболевания характеризуется более высокий биохимической и гистологической активностью. Цирроз за 3-летний период формируется в 2 раза чаще (у 82%), чем при АИГ-1, что определяет худший прогноз.

АИГ типа III (АИГ-3) характеризуется наличием в крови антител к растворимому печеночному антигену (анти-SLA) и печеночно-панкреатическому антигену (анти-LP).

Эпидемиология:

Заболеваемость: 1-1,9 случаев на 100 000 населения в год, среди европеоидной расы в США и Европе. Есть мнение, что заболеваемость существенно ниже в странах Азии и Африки, в связи с превалированием там вирусных гепатитов и генетических особенностей, присущих европеоидной расе, а также наличием у подавляющего числа азиатов только одного из предрасполагающих аллелей HLA (HLA-В8-DR-4).

Пол: Женщины страдают чаще, чем мужчины. АиГ-1 является наиболее распространенной формой АИГ, и 78% больных составляют женщины (соотношение женщин и мужчин составляет - 3,6:1). Около 95% больных АИГ-2 составляют женщины. В среднем соотношение женщины/мужчины оценивается как 4:1. Возраст. Заболеваемость АиГ характеризуется возрастной бимодальностью, то есть двумя пиками. АиГ может развиться в любой возрастной группе, но АиГ-1 чаще всего затрагивает людей в возрасте от 10 до 30 лет и от 40 до 60 лет. АиГ-2 поражает главным образом детей в возрасте от 2 до 15 лет. Таким образом, наибольшая заболеваемость встречается в группе молодых девушек и женщин европеоидной расы. Соотношение заболеваемости АИГ-1 к АИГ-2 оценивается как 1.5-2:1 в Европе и Канаде и 6-7:1 в Северной Америке, Южной Америке и Японии.

Клинический случай. Пациентка Ч., 56 лет поступила в терапевтическое отделение ГКБ №2 г. Перми с жалобами на утомляемость, головокружение, отрыжку после приёма пищи, персистирующую тошноту, дискомфорт в правом подреберье, мигрирующий слабый зуд, артралгию межфаланговых суставов. Считает себя больной с 2011 года, когда впервые отметила данные симптомы, за помощью не обращалась. В 2014 году в связи с ухудшением состояния обратилась к участковому терапевту, была направлена в онкологический центр для обследования, по получении отрицательных данных исследования была направлена в терапевтическое отделение ГКБ №2, где был выставлен диагноз Цирроз печени неуточнённый. После прохождения курса терапии состояние пациентки улучшилось. В 2020 году вновь поступила в терапевтическое отделение ГКБ №2 в связи с ухудшением состояния. На момент поступления: ОАК – снижение гемоглобина до 62 г/л, эритроцитов до 2,8*10^12/л, лейкоцитов до 2,0*10^9/л. После сбора анамнеза злоупотребления алкоголем и приём гепатотоксичных препаратов были исключены, анализы на вирусные гепатиты имели отрицательный результат, была назначена консультация гепатолога. В итоге консилиума было принято решение о необходимости проведения исследования крови на наличие циркулирующих аутоантител.  Были выявлены антинуклеарные антитела, антигладкомышечные аутоантитела, цитоплазматические антитела р-типа.

Состояние пациентки удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное, пониженного питания, склеры, кожные покровы слегка иктеричны, дыхание везикулярное, проводится во все отделы, ЧДД 17 д/мин, пульс ритмичный, полный, мягкий 74 уд/мин, АД 125/80. Язык слегка обложен желтовытым налётом, влыжный, живот мягкий, не вздут, слегка болезненный в правом подреберье. Печень выступает из под рёберной дуги на 2 см., поверхность мягкая, неровная. Селезёнка пальпируется, увеличена, кишечник и желудок не пальпируются. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицателен. Симптом Пастернацкого двусторонне отрицателен. Ординаты по Курлову: по правой срединно-ключичной линии – 13 см, по правой срединной линии – 11 см, по левой реберной дуге – 10 см.

По данным УЗИ диффузные патогномоничные для цирроза изменения печени. Портальная гипертензия, расширение ветвей портальной вены. Толщина правой доли до 160 мм, левой до 85 мм, воротная вена до 14 мм. Селезёнка - 19*7см поперечник S – 123 см^2. По данным эластометрии печень соответствует стадии фиброза F4 по Metavir. Биохимический анализ крови: АЛТ – 90 Ед/л, АСТ 40 Ед/л, общий биллирубин 56 мкмоль/л, альбумин 3,1 г/л. МНО 2.

По итогам диагностического поиска пациентке была назначена терапия понижающимися дозами преднизолона, ввиду выявленной индивидуальной непереносимости азатиоприна как мощного иммуносупрессора был назначен меркаптопурин. Гепатопротективная терапия в схеме лечения была представлена урсофальком. Для повышения свёртывающей функции крови был назначен викасол. На фоне терапии был получен заметный положительный эффект.

Вывод:

АиГ – крайне редкое, сложное в диагностике и лечение заболевание. Отсутствие обширной практики лечения его рождает низкую осведомлённость врачей, что только усугубляет положение таких пациентов.

Список литературы:

1. Coll M., Generation of Hepatic Stellate Cells from Human Pluripotent Stem Cells Enables In Vitro Modeling of Liver Fibrosis / M. Coll, L. Perea [et al] // Cell Stem Cell – Vol. 24 – P. 101-113.
2. Sandusadee N., Prognostic factors for remission, relapse, and treatment complications in type 1 autoimmune hepatitis / N. Sandusadee, W. Sukeepaisarnjaroen [et al] // Heliyon– Vol. 6 – ISSUE 4.
3. Eren E., Structures of Hepatitis B Virus Core- and e-Antigen Immune Complexes Suggest Multi-point Inhibition / E. Eren, N. Watts [et al] // Structure – Vol. 26 – P. 1314-1326.