ОБ АКТУАЛЬНЫХ ВОПРОСАХ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВАЗОСПАСТИЧЕСКОЙ СТЕНОКАРДИИ

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают первое место среди прочих заболеваний, являющихся причиной смерти. Среди же самих ССЗ ведущими в структуре смертности являются ИБС. Самой нетипичной формой среди этой группы нозологических единиц является вазоспастическая стенокардия (ВС). В то время как большая часть всех ИБС связаны с образованием атеротромботических масс на стенках сосудов, ВС, в свою очередь, связана с ангиоспастикой коронарного кровотока. Последние десятилетия были сделаны существенные шаги в изучении и внедрении новейших методов диагностики и лечения данного недуга.

Единого диагностического алгоритма, который применялся бы в России при подозрении на ВС не существует. Физикальные методы диагностики малоинформативны в отношении ВС. Некоторую пользу в диагностике ВС имеет аускультация: многие исследователи отмечают, что во время приступа может быть выслушан четвёртый тон и систолический шум характерный для митральной регургитации.

Наиболее специфическим, информативным, а оттого и основным методом инструментальной диагностики является ЭКГ. Между приступами картина электрокардиограмме является неизменённой в половине случаев, но и выявляемые в остальных 50% пациентов ЭКГ-признаки не являются строго специфическими для ВС, они так же возможны при других ИБС. Наиболее характерным ЭКГ-признаком ВС можно считать элевацию сегмента ST, что интерпретируется как глубокая трансмуральная ишемия миокарда. Реже может быть выявлена депрессия сегмента ST, что расшифровывается как обширная субэндокардиальная ишемия, связанная с неполной окклюзией питающего данный участок миокарда артерии, после купирования приступа сегмент ST возвращается в прежнее положение, на изоэлектрическую линию.

Диагностически, весьма и весьма важно разграничить явления ВС как самостоятельного явления и как последствия ССН, что является достаточно проблематичной задачей, потому что:

—у большей части пациентов с ВС как самостоятельной нозологической единицей всё равно обнаруживаются атеросклеротические отложения (в силу того, что медиана возраста 56 лет) как в коронарных артериях, так и на периферии;

— примерно у каждого третьего пациента с ВС приступы провоцируются в утреннее время, что может отождествиться с физической нагрузкой, хотя, основным триггером является изменение баланса в вегетативной нервной системе (ВНС), изменении тонуса блуждающего нерва и прочих, в том числе молекулярных причинах.

—элевация сегмента ST не обязательно сопровождает приступ в каждом отдельно взятом клиническом случае;

— приступы, возникшие в состоянии покоя как основной симптом нестабильной стенокардии могут возникать, кроме как приступ ВС, и при наличия у пациента ССН III-IV ФК класса по Канадской классификации

—достоверно известно, что при проведении ЭКГ с дозированной физической нагрузкой (ФН) существует вероятность ложноположительных результатов у пациентов женского пола, составляющая 0,24 в возрасте 30-45 лет и не более, чем 0,1 вероятность ложно положительных результатов у пациентов мужского пола;

В целом, разграничение в диагностике пациентов с ССН и ВС имеет крайне высокую значимость, вследствие принципиально разных схем лечения данных патологий.

Куда более значимым методом в диагностике ВС является холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ, характерными особенностями получаемой картины ХМ при ВС:

— приступы чаще возникают в ночное время, либо рано утром;

— разница частоты сердечных сокращений (ЧСС) во время приступа ВС и в покое не превышает 5 уд. в мин., что отлично от ангинозных приступов, вызванных несоответствием поступаемого и требуемого количества кислорода миокарду

— элевация или депрессия сегмента ST происходит одномоментно началу приступа, не имеет флуктуации и пропадает так же резко.

Являясь весьма информативным, специфическим методом в диагностике ХМ не является. Золотым стандартом считается коронароангиография (КАГ). Проводится КАГ одновременно с двумя целями: исключение атеросклеротического поражения сосудов сердца и обнаружение местного коронароспазма. При обнаружении обоих признаков, считается, что патология имеет смешанное происхождение. При отсутствии нарушения тонуса коронарных сосудов в покое используются провокационные пробы во время проведения данной процедуре. В рамках российской практики чаще проводятся пробы с гипервентиляцией, холодовые пробы, а так же пробы с ФН в ранние утренние часы. Данные разновидности проб весьма безопасны, хотя и не обладают всеобъемлющим диагностическим диапазоном. Более значимыми и предоставляющими релевантные значения являются применяемые в странах Европы и США фармакологические провокационные пробы. К таким относятся внутрикоронарные инъекции ацетилхолина или внутривенное введение производных лизергиновой кислоты, например, эргоновин или эргометрин. В ответ на введение данных препаратов у здоровых в отношении ВС пациентов равномерно и умеренно спазмируются все коронарные сосуды, у больных же резко и выраженно возникает локальный спазм. В свою очередь, эти пробы вместе со своей эффективностью не являются вполне безопасными, отмечается, что при неблагоприятном исходе, возможна провокация многососудистого спазма с исходом в приступы, доходящие, порой, до инфаркта миокарда (ИМ).

Существуют абсолютные противопоказания к применению метилэргоновина: выраженный стеноз аорты или левой коронарной артерии, беременность, высокая степень АГ. К относительным показаниям к проведению проб с метиэргоновином относят: вентрикулярные аритмии, перенесённый недавно ИМ, прогрессирующий атеросклероз КА, другие формы НС. Поэтому фармакопробы назначают в основном лицам, у которых в ходе простой КАГ не были обнаружены атеросклеротические следы и приступ не был вызван другими пробами. При наличии противопоказаний рекомендована фармакопроба с ацетилхолином, так как она столь же специфична и обладает меньшим количеством побочных эффектов.

Принцип лечения ВС несколько отличается от схем, применяемых при прочих видах ИБС. Сразу же после постановки диагноза возможно начало дискуссии о том, какой тип лечения стоит применить в данном конкретном случае: хирургический или консервативный. Фармакотерапия при ВС базируется на применении блокаторов кальциевых каналов (БКК) и пролонгированных форм нитратов (ПФН). Применим весь спектр БКК дигидропиридинового и недигидропиридинового рядов: нифедипин, амлодипин, дилтиазем, верапамил. Если применение БКК одной подгруппы не дает эффекта, показана замена его на препарат из другой подгруппы. В случае, когда применение БКК приносит частичное облегчение течения заболевания, но не устраняет приступы совсем, показано введение в схему лечения ПФН, для купирования ночных приступов возможно применение нитроглицерина или других короткодействующих нитратов. Препараты блокаторов бета-адренорецепторов (БАБ), которые применяются весьма широко при лечении других форм ИБС не применяются при диагностированной ВС, так как их влияние приведёт к увеличению частоты и продолжительности приступов. Связано это с тем, что в условиях заблокированных бета-адренорецепторов преобладать будет влияние катехоламинов на альфа-адренорецепторы. Стоит отметить, что при диагностировании стенокардии смешанного генеза БАБ всё же входят в схему лечения. Было показано, что ~20% больных ВСК не дают ожидаемого полноценного ответа на лечение БКК и пролонгированными формами нитратов. Что сподвигло к поиску других препаратов, эффективных для профилактики и купирования приступов ВС. В 80-х годах делались попытки применять амиодарон, гуанетидин и клонидин в случаях ВСК, резистивной к лечению стандартными группами препаратов. Некоторые отдельные исследования говорят о том, что приступы ВС в достаточно хорошо купируются введением сульфата магния, введённого в/в, вследствие того, что магний является конкурентным агентом к кальцию. Возможность профилактики приступов с помощью пролонгированных форм сульфата магния сомнительна и требует глубинного изучения. Существенный прогресс в лечении ВС произошёл с открытием в конце прошлого века фермента Rho-киназы, чья роль в провокации приступа оказалась весьма и весьма существенной. Препарат фазудил, который до того применялся для лечения заболеваний головного мозга оказался эффективен в отношении ингибирования данного фермента, его пролонгированные формы возможны к приобретению в некоторых странах, но не сертифицированы в большинстве.

Дискуссионным вопросом остаётся применение кардиохирургических практик в лечении ВС. Стентирование может считаться лечением выбора в случае, если ни одна из применяемых фармакотерапевтических методик не сработала. Исследования показывают, что стентирование в 67% случаев приводит к исчезновению симптоматики, что, хоть и является достаточно внушительным показателем, у многих вызывает достаточно большое количество вопросов к релевантности применения. Особенно тревожным является факт того, что в некоторых случаях, стент с лекарственным покрытием достоверно может усугублять эндотелиальную дисфункцию. Таким образом, большинство исследований приходить к заключению, что хирургические методы релевантны к применению только в случае рефрактерной медикаментозной терапии форм ВС, либо в случае высокого риска ОКС и других осложнений.

ВС – заболевание очень сложное во всех аспектах, вопросы его патогенеза, актуальных методов диагностики и лечения далеко не до конца изучены и требуют дальнейшей тщательной проработки и научных изысканий.

Список литературы:

1. Ong P., Structural and Functional Coronary Artery Abnormalities in Patients with Vasospastic Angina Pectoris / P. Ong, A. Aziz [et al] // Circulation Journal – 2015. – Vol. 79 – P. 1431-1438.
2. Tunc E., Coronary Microvascular Dysfunction and Estrogen Receptor Signaling / E. Tunc, A. Arredondo [et al] // Trends in Endocrinology & Metabolism – 2019. – Vol. 31 – P. 228-238.
3. Zhao Y., Molecular Basis for Ligand Modulation of a Mammalian Voltage-Gated Ca2+ Channel / Y. Zhao, G. Huang Arredondo [et al] // Cell – 2019 – Vol. 177 – P. 1495-1506.