Телефон: 8-800-350-22-65
WhatsApp: 8-800-350-22-65
Telegram: sibac
Прием заявок круглосуточно
График работы офиса: с 9.00 до 18.00 Нск (5.00 - 14.00 Мск)

Статья опубликована в рамках: CVI Международной научно-практической конференции «Научное сообщество студентов: МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ» (Россия, г. Новосибирск, 07 декабря 2020 г.)

Наука: Медицина

Скачать книгу(-и): Сборник статей конференции

Библиографическое описание:
Черепанов Р.А., Кугушев Е.Э. ОБ АКТУАЛЬНЫХ ВОПРОСАХ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВАЗОСПАСТИЧЕСКОЙ СТЕНОКАРДИИ // Научное сообщество студентов: МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: сб. ст. по мат. CVI междунар. студ. науч.-практ. конф. № 23(106). URL: https://sibac.info/archive/meghdis/23(106).pdf (дата обращения: 04.03.2024)
Проголосовать за статью
Конференция завершена
Эта статья набрала 3 голоса
Дипломы участников
Диплом Интернет-голосования

ОБ АКТУАЛЬНЫХ ВОПРОСАХ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВАЗОСПАСТИЧЕСКОЙ СТЕНОКАРДИИ

Черепанов Роман Алексеевич

студент, Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера,

РФ, г. Пермь

Кугушев Егор Эдуардович

студент, Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера,

РФ, г. Пермь

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают первое место среди прочих заболеваний, являющихся причиной смерти. Среди же самих ССЗ ведущими в структуре смертности являются ИБС. Самой нетипичной формой среди этой группы нозологических единиц является вазоспастическая стенокардия (ВС). В то время как большая часть всех ИБС связаны с образованием атеротромботических масс на стенках сосудов, ВС, в свою очередь, связана с ангиоспастикой коронарного кровотока. Последние десятилетия были сделаны существенные шаги в изучении и внедрении новейших методов диагностики и лечения данного недуга.

Единого диагностического алгоритма, который применялся бы в России при подозрении на ВС не существует. Физикальные методы диагностики малоинформативны в отношении ВС. Некоторую пользу в диагностике ВС имеет аускультация: многие исследователи отмечают, что во время приступа может быть выслушан четвёртый тон и систолический шум характерный для митральной регургитации.

Наиболее специфическим, информативным, а оттого и основным методом инструментальной диагностики является ЭКГ. Между приступами картина электрокардиограмме является неизменённой в половине случаев, но и выявляемые в остальных 50% пациентов ЭКГ-признаки не являются строго специфическими для ВС, они так же возможны при других ИБС. Наиболее характерным ЭКГ-признаком ВС можно считать элевацию сегмента ST, что интерпретируется как глубокая трансмуральная ишемия миокарда. Реже может быть выявлена депрессия сегмента ST, что расшифровывается как обширная субэндокардиальная ишемия, связанная с неполной окклюзией питающего данный участок миокарда артерии, после купирования приступа сегмент ST возвращается в прежнее положение, на изоэлектрическую линию.

Диагностически, весьма и весьма важно разграничить явления ВС как самостоятельного явления и как последствия ССН, что является достаточно проблематичной задачей, потому что:

—у большей части пациентов с ВС как самостоятельной нозологической единицей всё равно обнаруживаются атеросклеротические отложения (в силу того, что медиана возраста 56 лет) как в коронарных артериях, так и на периферии;

— примерно у каждого третьего пациента с ВС приступы провоцируются в утреннее время, что может отождествиться с физической нагрузкой, хотя, основным триггером является изменение баланса в вегетативной нервной системе (ВНС), изменении тонуса блуждающего нерва и прочих, в том числе молекулярных причинах.

—элевация сегмента ST не обязательно сопровождает приступ в каждом отдельно взятом клиническом случае;

— приступы, возникшие в состоянии покоя как основной симптом нестабильной стенокардии могут возникать, кроме как приступ ВС, и при наличия у пациента ССН III-IV ФК класса по Канадской классификации

—достоверно известно, что при проведении ЭКГ с дозированной физической нагрузкой (ФН) существует вероятность ложноположительных результатов у пациентов женского пола, составляющая 0,24 в возрасте 30-45 лет и не более, чем 0,1 вероятность ложно положительных результатов у пациентов мужского пола;

В целом, разграничение в диагностике пациентов с ССН и ВС имеет крайне высокую значимость, вследствие принципиально разных схем лечения данных патологий.

Куда более значимым методом в диагностике ВС является холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ, характерными особенностями получаемой картины ХМ при ВС:

— приступы чаще возникают в ночное время, либо рано утром;

— разница частоты сердечных сокращений (ЧСС) во время приступа ВС и в покое не превышает 5 уд. в мин., что отлично от ангинозных приступов, вызванных несоответствием поступаемого и требуемого количества кислорода миокарду

— элевация или депрессия сегмента ST происходит одномоментно началу приступа, не имеет флуктуации и пропадает так же резко.

Являясь весьма информативным, специфическим методом в диагностике ХМ не является. Золотым стандартом считается коронароангиография (КАГ). Проводится КАГ одновременно с двумя целями: исключение атеросклеротического поражения сосудов сердца и обнаружение местного коронароспазма. При обнаружении обоих признаков, считается, что патология имеет смешанное происхождение. При отсутствии нарушения тонуса коронарных сосудов в покое используются провокационные пробы во время проведения данной процедуре. В рамках российской практики чаще проводятся пробы с гипервентиляцией, холодовые пробы, а так же пробы с ФН в ранние утренние часы. Данные разновидности проб весьма безопасны, хотя и не обладают всеобъемлющим диагностическим диапазоном. Более значимыми и предоставляющими релевантные значения являются применяемые в странах Европы и США фармакологические провокационные пробы. К таким относятся внутрикоронарные инъекции ацетилхолина или внутривенное введение производных лизергиновой кислоты, например, эргоновин или эргометрин. В ответ на введение данных препаратов у здоровых в отношении ВС пациентов равномерно и умеренно спазмируются все коронарные сосуды, у больных же резко и выраженно возникает локальный спазм. В свою очередь, эти пробы вместе со своей эффективностью не являются вполне безопасными, отмечается, что при неблагоприятном исходе, возможна провокация многососудистого спазма с исходом в приступы, доходящие, порой, до инфаркта миокарда (ИМ).

Существуют абсолютные противопоказания к применению метилэргоновина: выраженный стеноз аорты или левой коронарной артерии, беременность, высокая степень АГ. К относительным показаниям к проведению проб с метиэргоновином относят: вентрикулярные аритмии, перенесённый недавно ИМ, прогрессирующий атеросклероз КА, другие формы НС. Поэтому фармакопробы назначают в основном лицам, у которых в ходе простой КАГ не были обнаружены атеросклеротические следы и приступ не был вызван другими пробами. При наличии противопоказаний рекомендована фармакопроба с ацетилхолином, так как она столь же специфична и обладает меньшим количеством побочных эффектов.

Принцип лечения ВС несколько отличается от схем, применяемых при прочих видах ИБС. Сразу же после постановки диагноза возможно начало дискуссии о том, какой тип лечения стоит применить в данном конкретном случае: хирургический или консервативный. Фармакотерапия при ВС базируется на применении блокаторов кальциевых каналов (БКК) и пролонгированных форм нитратов (ПФН). Применим весь спектр БКК дигидропиридинового и недигидропиридинового рядов: нифедипин, амлодипин, дилтиазем, верапамил. Если применение БКК одной подгруппы не дает эффекта, показана замена его на препарат из другой подгруппы. В случае, когда применение БКК приносит частичное облегчение течения заболевания, но не устраняет приступы совсем, показано введение в схему лечения ПФН, для купирования ночных приступов возможно применение нитроглицерина или других короткодействующих нитратов. Препараты блокаторов бета-адренорецепторов (БАБ), которые применяются весьма широко при лечении других форм ИБС не применяются при диагностированной ВС, так как их влияние приведёт к увеличению частоты и продолжительности приступов. Связано это с тем, что в условиях заблокированных бета-адренорецепторов преобладать будет влияние катехоламинов на альфа-адренорецепторы. Стоит отметить, что при диагностировании стенокардии смешанного генеза БАБ всё же входят в схему лечения. Было показано, что ~20% больных ВСК не дают ожидаемого полноценного ответа на лечение БКК и пролонгированными формами нитратов. Что сподвигло к поиску других препаратов, эффективных для профилактики и купирования приступов ВС. В 80-х годах делались попытки применять амиодарон, гуанетидин и клонидин в случаях ВСК, резистивной к лечению стандартными группами препаратов. Некоторые отдельные исследования говорят о том, что приступы ВС в достаточно хорошо купируются введением сульфата магния, введённого в/в, вследствие того, что магний является конкурентным агентом к кальцию. Возможность профилактики приступов с помощью пролонгированных форм сульфата магния сомнительна и требует глубинного изучения. Существенный прогресс в лечении ВС произошёл с открытием в конце прошлого века фермента Rho-киназы, чья роль в провокации приступа оказалась весьма и весьма существенной. Препарат фазудил, который до того применялся для лечения заболеваний головного мозга оказался эффективен в отношении ингибирования данного фермента, его пролонгированные формы возможны к приобретению в некоторых странах, но не сертифицированы в большинстве.

Дискуссионным вопросом остаётся применение кардиохирургических практик в лечении ВС. Стентирование может считаться лечением выбора в случае, если ни одна из применяемых фармакотерапевтических методик не сработала. Исследования показывают, что стентирование в 67% случаев приводит к исчезновению симптоматики, что, хоть и является достаточно внушительным показателем, у многих вызывает достаточно большое количество вопросов к релевантности применения. Особенно тревожным является факт того, что в некоторых случаях, стент с лекарственным покрытием достоверно может усугублять эндотелиальную дисфункцию. Таким образом, большинство исследований приходить к заключению, что хирургические методы релевантны к применению только в случае рефрактерной медикаментозной терапии форм ВС, либо в случае высокого риска ОКС и других осложнений.

ВС – заболевание очень сложное во всех аспектах, вопросы его патогенеза, актуальных методов диагностики и лечения далеко не до конца изучены и требуют дальнейшей тщательной проработки и научных изысканий.

 

Список литературы:

  1. Ong P., Structural and Functional Coronary Artery Abnormalities in Patients with Vasospastic Angina Pectoris / P. Ong, A. Aziz [et al] // Circulation Journal – 2015. – Vol. 79 – P. 1431-1438.
  2. Tunc E., Coronary Microvascular Dysfunction and Estrogen Receptor Signaling / E. Tunc, A. Arredondo [et al] // Trends in Endocrinology & Metabolism – 2019. – Vol. 31 – P. 228-238.
  3. Zhao Y., Molecular Basis for Ligand Modulation of a Mammalian Voltage-Gated Ca2+ Channel / Y. Zhao, G. Huang Arredondo [et al] // Cell – 2019 – Vol. 177 – P. 1495-1506.
Проголосовать за статью
Конференция завершена
Эта статья набрала 3 голоса
Дипломы участников
Диплом Интернет-голосования

Оставить комментарий

Форма обратной связи о взаимодействии с сайтом
CAPTCHA
Этот вопрос задается для того, чтобы выяснить, являетесь ли Вы человеком или представляете из себя автоматическую спам-рассылку.