ВАЗОСПАСТИЧЕСКАЯ СТЕНОКАРДИЯ. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – одна из самых распространённых патологий как сердечно-сосудистой системы в частности, так и среди заболеваний в принципе. ИБС – не монолитное понятие, оно объединяет в себе множество разнообразных по этиологии, проявлениям, глубине поражения и опасности последствий нозологических единиц. Среди них особое место занимает Вазоспастическая стенокардия (ВС), так же известная как стенокардия Принцметала или вариантная стенокардия. Актуальность исследования данной патологии продиктована затруднённой, в сравнении с другими формами ИБС диагностикой и уникальными схемами лечения.

Вопросы эпидемиологических характеристик ВС не в достаточной степени изучены и весьма противоречивы. Большая часть исследований указывают на тот факт, что, по всей видимости стенокардия Принцметала является точным диагнозом в 2% случаев нестабильной стенокардии в европейской популяции, если принять за 100% общее количество случаев нестабильной стенокардии (530 тыс. случаев в 2012 году), то в год манифестация болезни происходит около 10,5 тысяч раз или 7 случаев на 100 тысяч населения в год. Причем, стоит отметить, что в азиатской популяции этот показатель выше и достигает 4% (Япония, Тайвань). При этом, весьма авторитетные исследования говорят о том, что в 20-30% от всего числа проведённых коронарных ангиографий выявляется ВС, что совсем не соответствует когортным исследованиям по другим показателям. По гендерному признаку структура выглядит как 1:9, где большее значение составляют мужчины. Медиана возраста составляет 55 лет, хотя, как отмечается, встречаются и пациенты с экстремально ранней клинической картиной (до 25 лет), следовательно, диагноз ВС исключать ввиду раннего возраста пациента не целесообразно.

О природе самой нозологической единицы до сих пор есть некоторые разногласия, но двойные рандомизированные плацебоконтролируемые исследования генетических детерминант у 2188 больных ИБС, из которых у 593 был картирован фермент, отвечающий за коронароспазм (p22 phox), к слову, у всех этих пациентов был коронарографически доказан коронароспазм.

Несомненным является факт, что в патогенетической основе приступа ВС лежит коронароспазм вне зависимости от наличия или отсутствия атеросклеротического её поражения, так как при визуализационных исследованиях, часто, артерии являются совершенно интактны, но приступ спазма явственно доказан. Как одно из важных звеньев патогенеза часто рассматривают расстройство сердечного метаболизма вследствие эндотелиальной дисфункции (ЭД). Эндотелий – высокоактивный клеточный слой с разнообразными функциями по обмену веществ, играющий определяющую роль в регуляции сосудистого тонуса, коагуляции, а также пролиферации и миграции сосудистых гладкомышечных клеток. ЭД ведет к нарушениям в локальной регуляции сосудистого тонуса и коагуляции крови и является важной составляющей патогенеза заболеваний КА. С целью исследования феномена ЭД был проведён эксперимент, в котором группа с подтверждённой ангиографически стенокардией без значимых атеросклеротических явлений, путём поток-зависимой дилатации (flow-mediated dilatation) легочной артерии было доказано, что прохождение импульса «интима-медиа» значительно замедленно у пациентов с верифицированной ВС, даже в сравнении с пациентами с выявленной ИБС другого генеза.

Значительную, если не сказать определяющую, роль в развитии ВС играют смещение баланса констриктивных и дилатационных агентов, выделяемых эндотелием сосудов. К дилатационным относится и является определяющим, собственно, так называемый, эндотелиальный релаксирующий фактор – оксид азота (II), фактор гиперполяризации и простациклины. В просвете сосуда эти вещества, нестабильные по своей природе быстро инактивируются молекулярным кислородом и бисупероксид-ионами, а так же гемоглобином, что обеспечивает действие этих веществ на протяжении сосуда, так, вследствие эндотелиальной дисфункции у пациентов с ЭД не происходит компенсации за счёт выделения названных аттрактантов. Исходя из исследований японских пациентов, страдающих ВС, у большинства из них выявляется 3 типичные мутации NO-синтетазы, что ведёт к перманентному, либо преходящему спазмированию коронарного кровотока. Стоит отметить, что гомозиготные по данной мутации лица страдают более выраженной формой ВС, вплоть до возникновения инфаркта миокарда на фоне интактного по атеросклерозу сосуда, что так же, косвенно указывает на причинно-следственные отношения этих фактов. У пациентов с ВС часто также обнаруживаются и другие заболевания, связанные с хронической ангиоспастикой, например, синдром Рейно, мигрени, различные офтальмологические феномены, связанные со спазмом глазных кровеносных сосудов.

Ещё одним звеном в сложной патогенетической цепи ВС у пациентов женского пола является изменение гормонального фона в ходе менструального цикла, статистически, приступы чаще происходят на фоне низкого уровня эстрогенов в пременструальный период. Связан этот факт с тем, что эстрогены обладают способностью связывать рецепторы к ионам кальция, вызывающим вазоконстрикцию.

Существует устойчивое мнение, что кроме дисбаланса вазоконстрикторных и вазодилататорных веществ у пациентов с ВС у них наличествует повышенная тропность эндотелия к сосудосуживающим агентам, что может быть объяснено двумя способами: увеличение количества альфа-адренорецепторов, либо увеличение их сродства к катехоламинов свыше нормы.

В целом, основным фактором в провокации приступа ВС считается неоправданно высокая готовность симпатического звена вегетативной нервной системы (ВНС). Без исключения положительные результаты в провокации приступов ВС при помощи холиномиметиков подтверждают важное, если не сказать определяющее влияние на возникновение приступа блуждающего нерва. Наиболее часто приступы происходят утром и в REM-фазу сна, в которые преобладающим звеном ВНС является симпатическая. Пациенты, которым была произведена полная симпатическая денервация сердца.

Представление о патогенезе ВС весьма сильно дополнилось с открытием в конце прошлого века фермента Rho-киназы. Функция этого фермента заключается в ингибировании миозин-фосфатазы, фосфорилируя миозин-связанную субъединицу фермента, он приводит к повышению сократимости гладкомышечной ткани и её чувствительности к ионам кальция.

Среди модифицируемых факторов, провоцирующих как пуск, так и усугубление симптоматики ВС выделяется курение, за счёт постоянного и зачастую, усугубляющегося с ходом времени влияния на холинергическую систему никотином, содержащимся в табачных изделиях.

ВС – полиморфное в аспекте проявлений, сложное патогенетически и не до конца в целом понятное заболевание. Актуальность работы в направлении изучения причин его развития и процессов прогрессирования сложно переоценить, ведь, скорее всего, заболевание это гиподиагностируемое и распространённость его куда шире, чем нам представляется сейчас.

Список литературы:

1. Tunc E., Coronary Microvascular Dysfunction and Estrogen Receptor Signaling / E. Tunc, A. Arredondo [et al] // Trends in Endocrinology & Metabolism – 2019. – Vol. 31 – P. 228-238.
2. Zhao Y., Molecular Basis for Ligand Modulation of a Mammalian Voltage-Gated Ca2+ Channel / Y. Zhao, G. Huang Arredondo [et al] // Cell – 2019 – Vol. 177 – P. 1495-1506.
3. Ong P., Structural and Functional Coronary Artery Abnormalities in Patients with Vasospastic Angina Pectoris / P. Ong, A. Aziz [et al] // Circulation Journal – 2015. – Vol. 79 – P. 1431-1438.