ОБ АКТУАЛЬНЫХ ВОПРОСАХ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА

С развитием новейших, в особенности, инвазивных методов диагностики и лечения разнообразных заболеваний всё актуальнее становится проблема инфекционного эндокардита. Множество клинических проявлений, осложнений и длительного отсутствия манифестации заболевания делают ранее его выявление весьма проблематичной задачей. Данная статья ставит своими целями систематизацию новейших данных клинически проверенных методов диагностики и лечения инфекционного эндокардита.

Диагностические критерии ИЭ включают в себя клинические и патоморфологические критерии.

Патоморфологические критерии: выделенные гистологически из внутрисердечных инфекционных очагов, вегетаций, отдалённых отсевов инфекционные агенты или гистологически подтверждённые морфологические изменения клапанного аппарата в виде очагов воспаления или вегетационных образований.

Для подлинного диагностического заключения достаточно одного из вышеперечисленных признаков:

Клинические критерии: два больших критерия, один большой и три малых критерия или пять малых критериев.

Возможный инфекционный эндокардит: один большой и один малый критерий или три малых критерия.

Исключённый инфекционный эндокардит: клинически более вероятный диагноз, обуславливающий симптоматику данного клинического случая,  антибиотикотерапия, менее чем через 4 дня приведшая к прохождению симптомов, отсутствие гистологических подтверждений диагноза при интраоперационной биопсии после антибиотикотерапии длительностью менее 4 дней, недостаточное количество малых и больших критериев постановки диагноза.

Клинические критерии постановки диагноза ИЭ делятся на 2 большие группы: большие и малые.

Большие критерии:

— подтвержденное наличие культуры патогена в крови без обнаружения первичного очага (зеленящие стрептококки, Streptococcus bovis или Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella spp., Kingella kingae, или Staphylococcus aureus, или внебольничные энтерококки), должны быть соблюдены следующие условия: как минимум двукратное подтверждение наличия гемокультуры из взятых с интервалом не менее 12 часов или три положительных результата из трёх или большинство положительных результатов из 4 и более (интервал не менее 1 часа), или хотя бы одно выявление Coxiella burnetii, или выявление иммуноглобулина G к этому микроорганизму в разведении 1:800 и более;

— подтверждённое поражение клапанного аппарата и подклапанных структур по данным трансторакальной эхокардиографии (далее ЭхоКГ) или трансэзофагеальной ЭхоКГ в условиях, если клапаны протезированные: недавно образованные вегетации клапанного аппарата и подклапанных структур или абсцесс, или впервые выявленная регургитация исследуемого клапана.

Малые критерии:

— предрасполагающие факторы, в том числе уже имеющиеся патологии клапанов и частые инъекции, включая приём инъекционных наркотических веществ;

— Температура тела ≥38°С;

— Сосудистые заболевания и патологические состояния:

a. Эмболии крупных артерий;

b. Инфаркты лёгкого септической этиологии;

c. Микотические аневризмы;

d. ОНМК геморрагического характера;

e. Пятна Дженауэя;

— Иммунологические симптомы, заболевания и патологические состояния:

a. Впервые обнаруженный гломерулонефрит;

b. Узелки Ослера;

c. Пятна Рота;

d. Обнаружение ревматоидного фактора;

— Обнаруженные в ходе серодиагностики инфекционных агентов, условно возбуждающих ИЭ (Coxiella burnetii, бруцеллы, хламидии, легионеллы) в условиях подтверждённого инфекционного процесса.

Инструментальные методы исследования в диагностике ИЭ имеют важное значение, в особенности ЭхоКГ, в ходе него возможно непосредственное обнаружение прямых признаков ИЭ – вегетаций на клапанах. Вегетации делятся на три группы: "сидячие", "на ножке", "нитчатые". Кроме вегетаций к главным признакам по данным ЭхоКГ относится регургитация клапана и признаки "отрыва" протеза при ИЭ протезированного клапана. К дополнительным признакам относятся: абсцессы сердца, отсевы во внутренние органы, отрыв хорд, перфорации, разрыв створок клапанов, выпот в сердечную сумку и парапротезная фистула, выраженная регургитaция на парапротезных фистулах, тромбоз протеза клапана, выпот в полость перикарда в условиях, соответственно, протеза клапана.

По данным рентгенографических исследований, главным образом грудной клетки, возможно обнаружение воспалительных очагов и зон некроза в лёгких вследствие отсева гематогенным путём.

Данные электрокардиограммы не специфичны и представляют собой диагностику, скорее следствия ИЭ, чем непосредственно обнаружения его: АВ-блокады возникающие как итог миокардита, вызванного ИЭ, сглаженность или инверсия зубца Т, депрессии сегмента RS-Т. Патологический зубец Q, изменения сегмента RS-Т могут свидетельствовать об эмболии коронарных артерий.

Лабораторная диагностика играет определяющую роль в постановке диагноза ИЭ.

Общий анализ крови при ИЭ освещает следующие интересующие диагноста позиции: анемия нормоцитарного, нормохромного характера, выраженный лейкоцитоз или невыраженная лейкопения, скорость оседания эритроцитов выше 30 мм/ч, тромбоцитопения (в 20% случаев).

Биохимический анализ крови: γ-глобулинемия и общая диспротеинемия, повышение титра С-реактивного белка, креатининемия, по статистическим данным до 50% больных имеют в крови титруемый ревматоидный фактор.

Микробиологическое исследование крови является важнейшим критерием в постановке диагноза. Производится забор 5-10 мл крови в количестве не менее 3 штук и с временным интервалом не менее 1 часа. Посев производится параллельно на селективные среды для аэробных и анаэробных микроорганизмов. Если пациент получал непродолжительную антибиотикотерапию, следует делать посев через 3 дня после отмены антибиотиков. При продолжительном приеме антибиотиков гемокультура может быть негативной в течение 6-7 дней и более.

Дифференциальная диагностика ИЭ является достаточно затруднительной задачей, в связи с частой размытостью клинической картины, тяжёлого состояния пациентов. На ранних стадиях ИЭ его необходимо дифференцировать с широким спектром заболеваний и синдромов. Наиболее важными среди них являются: неспецифический аортоартериит, антифосфолипидный синдром, инфекционные заболевания, протекающие с лихорадкой, сыпью и спленомегалией (генерализованная форма сальмонеллеза, бруцеллез), злокачественные новообразования (неходжкинские лимфомы, лимфогранулематоз), сепсис, лихорадка неясной этиологии, ревматоидный артрит с системными проявлениями, острая ревматическая лихорадка, системная красная волчанка, узелковый полиартериит.

Как уже было отмечено ранее, ИЭ – весьма полиморфное заболевание, не до конца изученное, а главное, периодически прирастающее новыми вариациями и проявлениями. Следует продолжать совершенствовать имеющиеся методы диагностики и вводить в широкую практику новые.

Список литературы:

1. Keogh, D., Enterococcal Metabolite Cues Facilitate Interspecies Niche Modulation and Polymicrobial Infection / D. Keogh, W.H. Tay [et al] // Cell Host & Microbe – 2016. – Vol. 20 – P. 493-503.
2. Gaertner F., Migrating Platelets Are Mechano-scavengers that Collect and Bundle Bacteria / F. Gaertner, Z. Ahmad [et al] // Cell – 2017.  – Vol. 171 – P. 1368-1382.
3. McKenney, P.T., Intestinal Bile Acids Induce a Morphotype Switch in Vancomycin-Resistant Enterococcus that Facilitates Intestinal Colonization / P.T McKenney, J. Yan, [et al] // Cell Host & Microbe – 2019. – Vol. 25 – P. 695-705.