ГЕСТАЦИОННАЯ ГИПЕРГЛИКЕМИЯ И ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ

GESTATIONAL HYPERGLYCEMIA AND PERINATAL OUTCOMES

Lana Slonova

Student, Department of Obstetrics and Gynecology №1, North Ossetian State Medical Academy,

Russia, Vladikavkaz

Akhsarbek Kambolov

Student, Department of Obstetrics and Gynecology №1, North Ossetian State Medical Academy,

Russia, Vladikavkaz

Liana Maisuradze

Scientific supervisor, doctor of medical sciences, Associate professor, department of Obstetrics and Gynecology №1, North Ossetian State Medical Academy

Russia, Vladikavkaz

АННОТАЦИЯ

Внедрение новых референсных значений нормогликемии, наряду с тенденцией к более позднему материнству и высокой распространенностью сопутствующих заболеваний, приводит к росту выявляемости нарушений углеводного обмена у беременных. Эти нарушения, в свою очередь, провоцируют развитие диабетической фетопатии (ДФ), что негативно сказывается на перинатальных исходах и повышает риск осложнений у новорожденных.

ABSTRACT

The introduction of new reference values for normoglycemia, coupled with the trend toward later motherhood and the high prevalence of comorbid conditions, results in higher detection rates of carbohydrate metabolism disorders during pregnancy. These disturbances subsequently provoke the development of diabetic fetopathy (DF), negatively impacting perinatal outcomes and elevating the risk of complications in newborn.

Ключевые слова: беременность, гипергликемия, гестационный сахарный диабет, родоразрешение, диабетическая фетопатия, диабетическая фетопатия.

Keywords: pregnancy, hyperglycemia, gestational diabetes mellitus, delivery, diabetic fetopathy, perinatal outcomes.

Гестационный процесс у женщин с расстройствами углеводного метаболизма характеризуется повышенной угрозой развития осложнений со стороны матери и плода/новорожденного, что нередко служит основанием для досрочного завершения беременности [1, 2]. Согласно отчетам Международной диабетической федерации (IDF), распространенность диабета среди беременных достигает 16,7%. В структуре данной патологии прегестационный диабет (СД 1 или 2 типа) диагностирован у 1,8% женщин, впервые выявленный манифестный СД – у 1,5%, а гестационный сахарный диабет (ГСД) – у 13,4% [3]. Алгоритмы диагностики гипергликемии при гестации, ранее применявшиеся для стратификации риска и выбора сроков/методов скрининга (гликемия натощак или пероральный глюкозотолерантный тест – ПГТТ), в настоящее время подверглись пересмотру [4, 5]. Установлено, что физиологическая инсулинорезистентность, индуцируемая гормонами фетоплацентарной системы, является ключевым фактором риска нарушений углеводного обмена во время беременности. Этим обусловлена необходимость универсального двухэтапного скрининга. На первом этапе (при первом визите в женскую консультацию) определяют уровень глюкозы в венозной плазме натощак. Пациенткам без выявленной патологии на сроке 24–32 недели проводится ПГТТ [4].

Современный глобальный рост частоты ГСД связывают со следующими факторами: внедрением новых клинических рекомендаций по диагностике и ведению беременности, высокой распространенностью среди женщин фертильного возраста избыточной массы тела и ожирения (вследствие гиподинамии и нерационального питания), тенденцией к увеличению возраста первородящих, а также ростом в популяции частоты гипертензивных расстройств и СД 2 типа. В Российской Федерации наблюдается сходная динамика: за период с 2015 по 2023 гг. число беременных с ГСД возросло в 4,7 раза (с 2,2% до 10,4%).

Эффективный скрининг нарушений углеводного обмена в гестационном периоде рассматривается как важный инструмент снижения акушерских и перинатальных рисков. Однако ключевое значение имеет не только своевременная диагностика. Необходимым условием успешного ведения является информирование пациентки о важности контроля гликемии, мотивация к терапевтической коррекции образа жизни, а также разъяснение возможностей самоконтроля уровня глюкозы крови – как традиционными методами, так и с использованием современных технологий непрерывного мониторинга [4, 5].

Диабетическая фетопатия (ДФ) – ключевое проявление хронической материнской гипергликемии при беременности – выступает значимым предиктором неблагоприятных исходов для матери и новорожденного. Еще в 1954 г. J. Pedersen и соавт. продемонстрировали связь макросомии плода с гипергликемией матери, приводящей к избыточному транспорту глюкозы через плаценту. Современная трактовка определяет ДФ как комплекс неонатальных осложнений, включающий полисистемные поражения, метаболические и эндокринные дисфункции у плода/новорожденного, развивающиеся антенатально и определяющие перинатальный прогноз. Критерии пренатальной диагностики ДФ включают:

1. Асимметричную макросомию (окружность живота > 90-го перцентиля при нормальных размерах головки и бедренной кости).

2. Фенотипические маркеры: "двойной контур" головки, буккальный индекс >0.9, толщина подкожно-жировой клетчатки (ПЖК) шеи >0.32 см, толщина ПЖК груди/живота >0.5 см.

3. Висцеральные изменения: гепатомегалия, кардиомегалия.

Имеющиеся данные свидетельствуют, что гестационная гипергликемия оказывает негативное влияние на систему "мать-плацента-плод" не только в текущей беременности, но и программирует нарушения метаболизма у потомства в отдаленном периоде. ДФ ассоциирована как с краткосрочными рисками (осложнения фетоплацентарного комплекса, макросомия, дистоция плечиков, перинатальное поражение ЦНС, неонатальная гипогликемия, полицитемия, кардиомиопатия), так и с развитием тяжелых отдаленных последствий у детей (ожирение, СД, сердечно-сосудистая патология).

Цель исследования: Сравнительный анализ перинатальных исходов у беременных с СД 1 типа и ГСД, осложненными развитием диабетической фетопатии у новорожденных.

Материал и методы: Проведен ретроспективный анализ 570 историй родов, завершившихся в ГБУЗ «Родильный дом №2» г. Владикавказ в период с января 2022 г. по декабрь 2023 г. Из общего числа у 30 пациенток беременность протекала на фоне прегестационного СД 1 типа, у 540 – был диагностирован ГСД. Диагноз ДФ новорожденного был установлен в 10 случаях в группе СД 1 типа и в 34 случаях в группе ГСД.

Критерии включения: Наличие беременности. СД 1 типа, диагностированный до зачатия. ГСД, верифицированный по результатам двухэтапного скрининга (гликемия натощак при постановке на учет и ПГТТ на 24-32 неделях) [4].

Диагностированная ДФ у новорожденного.

Критерии исключения: Иные формы нарушений углеводного обмена при беременности (СД 2 типа, манифестный СД).

ГСД, диагностированный с нарушением протокола тестирования.

Обследование пациенток включало:

Сбор анамнеза, объективный осмотр. Консультации смежных специалистов (эндокринолог, офтальмолог, терапевт). Оценку состояния плода: акушерское исследование, УЗ-фетометрия (II-III триместры), допплерометрия, кардиотокография. Анализ перинатальных исходов: акушерские осложнения, метод родоразрешения, состояние новорожденных (клинический осмотр, клинический и биохимический анализы крови, нейросонография, УЗИ органов брюшной полости и сердца, ЭКГ).

Выполнена с использованием пакетов Statistica 10.0 и Microsoft Excel 2013. Количественные данные с нормальным распределением представлены как M±SD (среднее ± стандартное отклонение); для сравнения групп использован t-критерий Стьюдента. Качественные признаки описаны абсолютными и относительными (%) частотами; для анализа связей применялись критерии χ² и Фишера. Статистическая значимость установлена при p≤0.05.

Результаты: Средний возраст пациенток в группах составил 27.7±5.4 года. Признаки ДФ зафиксированы у 33.3% (10) новорожденных от матерей с СД 1 типа и у 6.3% (34) новорожденных от матерей с ГСД. Различия между группами статистически значимы (ОШ=7.44, 95% ДИ 3.23–17.15).

Вопросы выбора акушерской тактики (срок и метод родоразрешения) у пациенток с гипергликемией в третьем триместре остаются дискутабельными. Хотя СД сам по себе не является показанием к плановому кесареву сечению, развитие осложнений (включая ДФ) требует своевременного завершения беременности методом программированных родов. Клинические рекомендации указывают на оптимальный срок родоразрешения до 39 недель при наличии осложнений. Пролонгирование гестации после 39 недель допустимо лишь при полной компенсации СД и отсутствии признаков перинатального неблагополучия. В группе с ДФ досрочное родоразрешение (36 нед.) потребовалось 30% (3) пациенток с СД 1 типа и 11.8% (4) пациенток с ГСД (ОШ=3.21, 95% ДИ 0.58–17.74). Возможность пролонгировать беременность >37 недель чаще отмечалась в группе ГСД: родоразрешение на 37 нед. – 29.4%, на 38 нед. – 41.2%, на 39 нед. – 17.7%. В группе СД 1 типа роды на 37 нед. произошли у 20%, на 38 нед. – у 50%.

Анализ методов родоразрешения при ДФ выявил, что в группе СД 1 типа 70% (7) беременностей завершились операцией кесарева сечения. В группе ГСД доля оперативных родов составила 44.1% (15), через естественные родовые пути родоразрешены 55.9% (19) пациенток (ОШ=2.96, 95% ДИ 0.65–13.41).

Распределение новорожденных с ДФ по полу между группами значимо не различалось (СД 1 типа: 60% (6) мальчиков, 40% (4) девочек; ГСД: 50% (17) мальчиков, 50% (17) девочек). Средние антропометрические показатели при рождении также не имели достоверных отличий: масса тела 3955.1±660.1 г, рост 53.9±2.5 см (СД 1 типа), 3800.5±522,1 г и 54.8±3.3 см (ГСД) (p=0.86 и p=0.92 соответственно).

Структура наиболее частых неонатальных осложнений представлена в таблице (здесь подразумевается сохранение оригинальной таблицы). Требовали перевода в детское отделение для стационарного лечения 60% (6) новорожденных в группе СД 1 типа и 17.7% (6) в группе ГСД (p<0.05). Перинатальных потерь в 2022-2023 гг. не зарегистрировано.

Список литературы:

1. Янкина С.В., Шатрова Н.В., Берстнева С.В., Павлов Д.Н. Особенности течения и исходы беременности у женщин с гестационным сахарным диабетом. Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2018;26(1):96-105. DOI: 10.23888/PAVLOVJ2018196-105
2. Загарских Е.Ю., Курашова Н.А. Гестационный сахарный диабет и акушерские осложнения. Акушерство и гинекология. 2019;5:144-148. DOI: 10.18565/aig.2019.5.144-148
3. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 10th ed. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation. 2021. (Electronic resourse.) URL: https://diabetesatlas.org/atlas/tenth-edition/ (access date: 15.01.2024).
4. Дедов И.И., Краснопольский В.И., Сухих Г.Т. Российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение?» Сахарный диабет. 2012;15(4):4-10. DOI: 10.14341/2072-0351-5531
5. Предиктивное акушерство. Под ред. Радзинского В.Е. M.: StatusPraesens; 2021.Predictive obstetrics. Radzinskij V.E. eds. M.: StatusPraesens; 2021 (in Russ.).