ПЕРСПЕКТИВЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

ОПУХОЛЕЙ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ

Магнаева Алина Станиславовна

студент 6 курса, лечебный факультет РНИМУ им.Н.И. Пирогова,

г. Москва

E-mail: alina_kazakova92@mail.ru

Петров Леонид Олегович

научный руководитель, к.м.н., хирург-онколог МНИОИ им. П.А.Герцена,

г. Москва

Введение

Поджелудочная железа, являясь железой смешанной секреции, всегда привлекала внимание гастроэнтерологов и хирургов из-за частоты патологических поражений. Злокачественные опухоли поджелудочной железы- не исключение. Неопластические процессы  в поджелудочной железе занимают 13 место в мире среди онкозаболеваемости и 8 место в структуре смертности от онкологии в мире.

Учитывая топографические  особенности панкреатодуоденальной зоны, а именно контакт поджелудочной железы с крупными сосудами и нервами брюшной полости, скудную клиническую картину и позднюю диагностику, возникает необходимость адекватного и эффективного метода лечения данной патологии.

Одним из радикальных способов лечения рака поджелудочной железы является хирургический, включающий в себя панкреатодуоденальную  резекцию, ГПДР и тотальную панкреатэктомию.

1935 год можно считать годом становления ПДР, когда Whipple впервые применил эту операцию при раке поджелудочной железы. И по настоящее время  ПДР широко используется при патологии панкреатодуоденальной зоны  с достаточно низкой послеоперационной летальностью, хотя реконструкция пищеварительного тракта влечет за собой большое количество осложнений.

В научной работе были ретроспективно исследованы 64 истории болезни пациентов с заболеваниями панкреатодуоденальной зоны, при которых показана ПДР или тотальная панкреатэктомия, в возрасте от 17 до77 лет. В исследовании были проанализированы данные гистологической структуры опухоли, степень ее дифференцировки, объем кровопотери при оперативном вмешательстве, длительность операции, количество койко-дней, проведенных в стационаре, а так же возникновение послеоперационных осложнений, панкреатических и билиарных фистул.

Цели и задачи

Цель: оценить эффективность и адекватность хирургического лечения опухолей панкреатодуоденальной зоны

Основными задачами исследования являются оценка

1. частоты встречаемости различных гистологических форм рака поджелудочной железы и степень дифференцировки опухоли, количества исследованных л\у
2. локализации опухоли
3. частоты дренирования ЖВП  в анамнезе
4. объема кровопотери  и длительности операции
5. количество койко-дней, проведенных в стационаре
6. наличия панкреатических и билиарных фистул, их градация
7. послеоперационных осложнений

Статистика

Дизайн исследования предполагает использование методов дескриптивной статистики- среднее значение, стандартное отклонение для количественных переменных и доля для качественных переменных. Статистический анализ был проведен с использованием программы Exel.

Результаты

Средний возраст больных составил 62 года. Самому молодому пациенту было 17 лет, максимальное значение возраста составило 77 лет. Среди 64 пациентов женщин было 37, мужчин 27 человек.

Диаграмма 1. Распределение по полу

В большинстве случаев показанием к оперативному лечению служили рак головки поджелудочной железы и рак большого дуоденального сосочка, 73% и 15% соответственно. Локализация опухоли в двенадцатиперстной кишке составила 6%. Значительно реже опухоль располагалась в крючковидном отростке поджелудочной железы(1,5%), хвосте и теле(1,5%). В 2 случаях из 64 поражение панкреатодуоденальной зоны было связано с прорастанием рака толстой кишки в поджелудочную железу.

Таблица 1.

Локализация патологического процесса

Анализ данных о гистологической структуре опухоли показал, что аденокарциномаявляется наиболее распространённым морфологическим вариантом опухоли. Такие формы новообразований поджелудочной железы, как глюкагонома и карциноид встретились всего 1 раз.

Диаграмма 2. Гистологические варианты опухолей.

Результаты степени дифференцировки опухоли представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Степень дифференцировки опухоли

Очень часто первым проявлением данной патологии являлась желтуха, что послужило поводом для проведения билиарной декомпрессии. Результаты дренирования желчевыводящих путей до операции представлены в таблице 3.В большинстве случаев больным было выполнено инвазивное вмешательство в объеме холецистостомы (35%) или холангиостомы(31%). Стент был установлен в 28% случаев.

Таблица 3.

Дренирование ЖВП

Обращает на себя внимание то, что у большинства  пациентов стадия распространенности первичной опухоли  по данным оперативного материала была Т3. Результаты представлены в таблице 4.

Диаграмма 3. Распространенность процесса

Метастазы в регионарных лимфатических узлах были обнаружены у 34 больных из 64, что составило около 53%. Среднее количество исследованных лимфатических узлов в операционном материале составило 6. В большинстве случаев (87,5%) оперативное лечение было предложено пациентам без отдаленных метастазов.

По результатам исследования операционного материала, в 80% случаев в границах резекции опухолевого роста не было обнаружено. Опухолевого роста менее 1 мм удалось достигнуть в 17%. Граница резекции R2 встретилась в 3%.

Хирургическое лечение злокачественных новообразований в объеме панкреатодуоденальной резекции было произведено в 69% случаев. ГПДР была выполнена лишь в 20%; а тотальная панкреатэктомия в 11%.

Среднее время, необходимое для выполнения  вышеуказанных операций составляет около 7 часов. Максимальное время, потребовавшееся для хирургического лечения, составило 10 с половиной часов, а минимальное- 4 часа. Обширный объем оперативного вмешательства предполагает анализ объема кровопотери. Среднее количество потерянной крови составило 1300мл. Максимально во время операции больной потерял 5400мл. Наименьший результат составил 300мл.

Фистулы по классификации ISGPF

Панкреатическая фистула достаточно частое осложнение, возникающее после операций на поджелудочной железе. В нашем исследовании пакреатическая фистула образовалась у 23,4% прооперированных пациентов, причем  10 больным была выполнена ПДР, а 5 больным гастропанкреатодуоденальная резекция.

Основными критериями в данной классификации служили уровень амилазы крови на 3 сутки после операции, наличие симптомов, требующих терапевтического лечения и симптомы, требующие оперативного вмешательства.

Таблица 5.

Фистулы

Осложнения по The Clavien-Dindo

Послеоперационные осложнения развились примерно у 36% пациентов.

I степень - любые отклонения от нормы в послеоперационном периоде, которые не требуют хирургического, эндоскопического и радиологического вмешательства

II степень включала в себя осложнения, требующие расширения объема медикаментозной терапии, помимо средств, указанных при осложнениях I степени, а также переливания крови и парентерального питания.

III степень - осложнения, требую­щие оперативного, эндоскопического или радиологического вмешательства.

IV степень - опасные для жизни осложнения, требующие пребывания пациента в отделении интенсивной те­рапии.

V степень - летальный исход

Диаграмма 4. Осложнения по The Clavien-Dindo

Выводы

В целом, данное исследование показывает позднюю обращаемость и как следствие, наличие распространенного процесса у больных, а также частое возникновение осложнений.  Так же необходимо отметить, что все операции длительные и сопровождаются значительной кровопотерей. Очевидно, что  необходимо совершенствовать  хирургические методы и  адъювантное лечение. Тем не менее, эти операции на сегодняшний день являются основным способом лечения больных с опухолями пакреатодуоденальной зоны.

Список литературы:

1. René Mantke, Hans Lippert, Markus W. Büchler, Michael G. SarrInternational Practicesin Pancreatic Surgery, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2013.-Р.6-15.
2. Wande B. Pratt, BA, Shishir K. Maithel, MD, TsafrirVanounou, MD, MBA, Zhen S. Huang, BS,Mark P. Callery, MD, and Charles M. Vollmer, Jr., MD  Clinical and Economic Validation of the International Study Group of Pancreatic Fistula (ISGPF) Classification Scheme, Annals of Surgery, Volume 245, Number 3, March 2007
3. F. HanyuK. Takasaki, Pancreatoduodenectomy, Based on the International Symposium on Pancreatoduodenectomy, 1997.-Р.13, 99-105