ВЫЯВЛЕНИЕ  ЖАЛОБ  СКРЫТЫХ  ГИПОГЛИКЕМИЙ  У  БОЛЬНЫХ  САХАРНЫМ  ДИАБЕТОМ

Олейник  Даурен  Семенович

студент  1  курса,  кафедра  внутренних  болезней  ТулГУ, 
РФ,  г.  Тула

E-mail:  marta121@yandex.ru

Макишева  Раушан  Турсуновна

научный  руководитель,  канд.  мед.  наук,  доцент  ТулГУ, 
РФ,  г.  Тула

Гипогликемические  эпизоды  широко  распространены  при  применении  интенсивной  сахароснижающей  терапии  сахарного  диабета  (СД).  Гипогликемии  являются  наиболее  сложной  проблемой  для  пациентов  с  СД,  так  как  большинство  традиционных  сахароснижающих  режимов  терапии  повышают  уровень  инсулина  независимо  от  уровня  глюкозы  крови,  в  частности,  инсулиновые  секретагоги  (производные  сульфонилмочевины  (ПСМ)  и  глиниды),  а  также  экзогенный  инсулин  [4].  Данные  последних  наблюдательных  исследований  в  европейских  странах  показали,  что  каждый  третий  пациент  отмечает  наличие  легких  эпизодов  гипогликемии.  Клинические  последствия  легкой  гипогликемии  важно  учитывать.  Частые  эпизоды  даже  легкой  гипогликемии  быстро  приводят  к  потере  способности  распознавать  гипогликемию  и  невозможности  предотвратить  надвигающуюся  опасность.  Даже  одного  эпизода  относительно  легкой  гипогликемии  может  быть  достаточно  для  ослабления  физиологической  защитной  реакции  при  СД2  и  повышения  риска  развития  тяжелых  гипогликемий  впоследствии  [4].  Легкие  гипогликемии,  купируемые  больным  самостоятельно,  могут  существенно  различаться  по  выраженности  симптоматики  [3].  Постгипогликемическая  гипергликемия  и  высокая  вариабельность  уровня  глюкозы  может  обусловить  декомпенсацию  сахарного  диабета  и  развитие  осложнений  [2].  Системы  длительного  мониторинга  глюкозы  пока  малодоступны.  Использование  простых  методик  анкетирования  позволяет  проводить  отбор  пациентов,  имеющих  высокий  уровень  риска  для  коррекции  сахароснижающей  терапии.

Методика  и  результаты  исследования.  Проведен  опрос  39  больных  СД,  проходивших  стационарное  лечение  в  эндокринологическом  отделении  областной  клинической  больницы  №  2  имени  Л.Н.  Толстого.  Из  них  13  (33,3  %)  мужчин  и  26  (66,7  %)  женщин.  Анализ  женской  и  мужской  групп  проводился  отдельно  в  связи  с  половыми  различиями  способности  к  анализу  субъективных  ощущений.  Возраст  групп  существенно  не  отличался  и  составлял  у  мужчин  57,92±14,25  от  33  до  80  лет,  у  женщин  56,5±12,79  от  21  до  76  лет.  При  анкетировании,  проводимом  студентом,  уточнялся  стаж  сахарного  диабета.

Проведен  расчет  индекса  массы  тела  (ИМТ).  Нормальный  вес  тела  –  ИМТ  от  18.5  до  24.9  был  у  9  (23,15  %)  человек;  избыточная  масса  тела  –  ИМТ  от  25  до  30  –  у  9  (23,15  %);  ожирение  (Класс  I)  –  ИМТ  от  30.1  до  34.9  –  у  12  (30,7  %);  ожирение  (Класс  II  –  тяжелое)  –  ИМТ  от  35  до  40  –  у  7  (17,9  %);  ожирение  (Класс  III  –  крайне  тяжелое)  –  ИМТ  более  40  –  у  2  (5,1  %).

Среди  опрошенных  пациентов  15  (38,4  %)  отметили  прибавку  веса,  10  (25,6  %)  человек  динамики  веса  не  заметили,  14  (35,9  %)  человек  похудели  за  последний  год.

Среди  мужчин  5  человек  были  с  впервые  установленным  СД,  остальные  34  со  стажем  СД  от  5  до  25  лет.  Среди  женщин  3  впервые  выявленных,  остальные  36  со  стажем  от  2  до  23  лет.  Опрос  проводился  по  24  симптомам,  сведениям  анамнеза.  Для  каждого  симптома  уточнялась  частота  проявлений  в  течении  последнего  месяца  и  присваивалось  соответствующее  количество  баллов,  определяющих  его  степень  выраженности:  0  баллов  –  симптом  бывает  крайне  редко  или  никогда;  1  балл  –  симптом  иногда  отмечается;  2  балла  –  часто;  3  балла  –  ежедневно.  По  сумме  баллов  анкеты  пациентов  были  разделены  на  три  группы:  1  группа  (от  0  до  10  баллов)  –  признаки  гипогликемии  мало  выражены;  2  группа  (от  11  до  20  баллов)  –  признаки  гипогликемий  имеются.  3  группа  (более  20  баллов)  –  выраженные  признаки  скрытых  гипогликемий.  Среди  мужчин  в  1  группе  было  7;  во  второй  –  4  и  в  третьей  –  4  с  максимумом  39  баллов.  Среди  женщин  в  1  группе  было  4;  во  второй  –  9;  в  третьей  –  11  с  максимумом  37  баллов. 

Группа  3  для  дальнейшего  анализа  была  объединена  –  15  пациентов  (38,5  %).  Стаж  СД  не  влиял  на  выраженность  симптоматики.  Распространенность  симптомов  выстроилась  по  рангу  в  следующем  порядке.  Все  пациенты  этой  группы  отметили  приступы  головной  боли  и  неустойчивость  настроения.  14  человек  указали  на  внезапные  приступы  слабости,  исчезающие  после  приёма  пищи;  сонливость  в  течение  дня;  разбитость  после  пробуждения.  13  пациентов  жаловались  на  обильный  холодный  пот;  ощущение  слабости  в  ногах  (ноги  становятся  «ватными»);  приступы  головокружения;  внезапные  и  быстропроходящие  нарушения  зрения  (мелькания  ярких  точек,  «мушек»,  появление  «тумана»,  «пелены»  перед  глазами  или  двоения).  12  человек  признали  наличие  слезливости  и  раздражительности,  учащение  сердцебиения,  негативизм,  неожиданную  потерю  интереса  к  происходящему.  Приступы  голода,  колебания  гликемии  в  течение  суток;  дрожание  тела;  нарушения  сна,  кошмарные  сновидения  отметили  11  человек.  Отказ  от  еды,  отсутствие  аппетита;  снижение  физической  или  интеллектуальной  трудоспособности  –  10,  агрессивность  –  9;  эйфорию,  повышенное  настроение  –  8;  кетоз,  затруднения  мышления,  неосмысленные  действия  –  5;  онемение  губ  и  кончика  языка  –  4;  кратковременную  потерю  сознания,  иногда  сопровождающаяся  судорогами  –  3;  потерю  ориентации  в  местонахождении  отметил  1  пациент.

При  уточнении  сведений  анамнеза  среди  пациентов  с  выраженными  признаками  скрытых  гипогликемий  4  человека  перенесли  инсульты  головного  мозга,  3  пациента  –  инфаркты  миокарда,  при  этом  1  из  них  трехкратно  (возраст  этого  пациента  60  лет,  стаж  СД  21  год).

С  учетом  возраста,  роста,  веса,  пола  и  уровня  креатинина  проведен  расчет  скорости  клубочковой  фильтрации  (СКФ)  по  формуле  MDRD.  У  шести  пациентов  СКФ  составляла  87–60  мл/мин,  что  соответствует  1  стадии  хронической  болезни  почек  (ХБП),  со  второй  стадией  ХБП  –  менее  60  мл/мин  у  одного,  у  остальных  СКФ  была  в  пределах  нормы.

При  делении  пациентов  на  группы  по  видам  терапии,  установлено  следующее:  инсулинотерапию  получали  23  (59  %)  опрошенных  пациента,  при  этом  у  3  признаки  гипогликемии  были  мало  выражены;  у  11  –  отмечаются  симптомы  гипогликемии;  у  9  –  обнаружены  выраженные  признаки  скрытых  гипогликемий.  16  (41  %)  пациентов  получали  таблетированную  сахароснижающую  терапию,  из  них  6  –  только  метформин,  2  –  ПСМ,  8  –  комбинацию  этих  групп  препаратов.  Среди  пациентов,  получавших  ПСМ,  симптомы  гипогликемии  были  мало  выражены  у  3,  при  этом  они  отмечались  у  4,  выраженные  признаки  гипогликемии  были  у  3  человек.  Среди  пациентов,  получавших  метформин,  симптомы  гипогликемии  были  мало  выражены  у  4,  но  у  2  отмечены  выраженные  признаки  гипогликемии  –  33  и  39  баллов  с  ежедневными  приступами  голода,  нарушением  зрения,  дрожанием  тела,  колебаниями  гликемии,  кошмарными  сновидениями  у  одного,  и  частыми  проявлениями  14  из  24  опрошенных  симптомов  у  другого  пациента  СД.  Как  известно,  у  метформина  нет  прямого  сахароснижающего  эффекта,  но,  по-видимому,  фоновая  гиперинсулинемия  у  пациентов  с  СД2  и  блокировка  метформином  образования  глюкозы  печенью  может  объяснить  выявление  симптоматики  гипогликемии  у  данных  пациентов. 

Обсуждение.  Т.И.  Ионова  и  соавторы  [1]  считают  особенностью  группы  пациентов,  испытывавших  тяжелые  и  ночные  эпизоды  гипогликемии,  значительную  выраженность  таких  симптомов,  как  потливость  во  время  ночного  сна,  нарушение  сна,  ночные  кошмары,  дрожь  во  всем  теле,  головокружение,  чувство  голода,  сердцебиение,  упадок  сил,  потливость  [1].  Среди  опрошенных  нами  пациентов  на  первый  план  выходили  приступы  головной  боли,  слабости,  исчезающие  после  приёма  пищи,  неустойчивость  настроения;  сонливость  в  течение  дня,  разбитость  после  пробуждения.  Вместе  с  тем  и  наше  исследование  показало,  что  такие  симптомы  как  обильный  холодный  пот;  ощущение  слабости  в  ногах,  приступы  головокружения;  быстропроходящие  нарушения  зрения,  раздражительность,  учащение  сердцебиения,  приступы  голода,  дрожание  тела;  нарушения  сна,  кошмарные  сновидения  также  широко  распространены.  Полагаем,  что  в  литературе,  посвященной  исследованиям  клиники  гипогликемии,  недостаточно  внимания  уделяется  такому  симптому,  как  отказ  от  приема  пищи,  отсутствие  аппетита,  который  оказался  в  нашем  исследовании  достаточно  распространенным.

Выводы:  Среди  пациентов  СД  преобладают  женщины.  Ожирение  и  избыточный  вес  имеются  у  76,85  %  обследованных  нами  больных,  у  38,4  %  пациентов  вес  продолжает  расти.  Выраженные  симптомы  гипогликемии  имеются  у  38,5  %.  Наиболее  распространена  симптоматика  поражения  функций  центральной  и  вегетативной  нервной  системы,  нарушений  регуляции  аппетита.

Список  литературы:

1. Ионова  Т.И.,  Один  В.И.,  Никитина  Т.П.,  Курбатова  К.А.  Качество  жизни  и  проблемы,  связанные  с  гипогликемией,  у  больных  сахарным  диабетом  2-го  типа  на  фоне  базис-болюсной  терапии  инсулином.//  Клиническая  медицина.  –  2014.  –  №  10.  –  С.  52–59.
2. Мохорт  Т.В.,  Махлина  Е.С.,  Машкова  М.А.  Возможности  использования  системы  длительного  мониторинга  глюкозы  при  сахарном  диабете  1-го  типа.//  Международный  эндокринологический  журнал.  –  2012.  –№  1  –  т.  41.  –  [Электронный  ресурс].  –  Режим  доступа.  –  URL:  http://www.mif-ua.com/archive/article/26426
3. Патракеева  Е.М.,  Дуничева  М.Н.,  Залевская  А.Г.  Страх  гипогликемии  у  пациентов  с  сахарным  диабетом  1  типа.//  Сахарный  диабет.  –  2014.  –  №  2.  –  С.  66–75.  –  [Электронный  ресурс].  —  Режим  доступа.  –  URL:  DOI:  http://dx.doi.org/10.14341/DM2014266-75
4. Петунина  Н.А.  Снижение  риска  гипогликемий  на  фоне  терапии  вилдаглиптином:  клинический  опыт,  данные  исследований  и  преимущества  при  управлении  сахарным  диабетом  2-го  типа.//Лечащий  врач.  –  2011.  –  №  3.  –  С.  27–32.