БИОХИМИЧЕСКИЕ  И  КОАГУЛОГРАФИЧЕКИЕ  МЕТОДЫ  В  РАННЕЙ  ДИАГНОСТИКЕ  СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ  ЗАБОЛЕВАНИЙ

Высоцкая  Ольга  Владимировна

магистрант  1  курса,  кафедра  биохимии  и  физиологии  КубГУ,  РФ,  г.  Краснодар

Е-mail:  olgavisockaja  @mail.ru

Хаблюк  Виктор  Викторович

научный  руководитель,  заведующий  кафедрой  биохимии  и  физиологии,  канд.  биол.  наук,  доцент  КубГУ,  РФ,  г.  Краснодар

Сердечно-сосудистые  заболевания  (ССЗ),  несмотря  на  современные  технологии  в  диагностике  и  интенсивной  терапии,  представляют  большую  социально  значимую  проблему,  так  как  занимают  ведущее  место  в  структуре  смертности  (52,7—56,0  %),  утрате  трудоспособности  и  инвалидизации  населения  Российской  Федерации.  Динамика  продолжительности  жизни  характеризуется  более  благоприятными  тенденциями  у  женщин,  чем  у  мужчин  [8,  с.  67].

С  возрастом  обращаемость  больных  с  ОИМ  увеличивается  и  достигает  максимума  у  лиц,  старше  60  лет.  Причем  среди  мужчин  до  и  после  60  лет  статистические  данные  не  слишком  различны  (48,7  и  51,3  %),  в  то  время  как  среди  женщин  подавляющее  большинство  составляют  больные  старше  60  лет  (84,4  %)  [6,  с.  698].  По  данным  Л.В.  Капориной  [3,  с.  26],  у  мужчин  от  40  до  59  лет  ОИМ  развивается  ежегодно  у  0,2—0,6  %,  а  в  старшей  возрастной  группе  (60—64  года)  заболеваемость  ОИМ  еще  выше  и  достигает  1,7  %  в  год.  Женщины  в  молодом  и  среднем  возрасте  заболевают  ОИМ  в  три-пять  раз  реже  мужчин.  У  женщин  моложе  50  лет  инфаркт  —  большая  редкость.  До  этого  рубежа  их  сосуды  защищены  от  атеросклероза  эстрогенами  и  другими  половыми  гормонами.  Но  с  наступлением  климакса  женщины,  наоборот,  заболевают  чаще  мужчин  [7,  с.  8].  Гендерные  различия  выявлены  в  основных  анатомических  и  патофизиологических  механизмах  атеросклероза  и  подтверждены  ангиографическими  исследованиями,  показавшими,  что  левая  и  передняя  нисходящая  артерии  у  женщин  меньше,  независимо  от  размеров  их  тела.  При  разрыве  атеросклеротической  бляшки  в  сосуде  с  меньшим  просветом  увеличивается  риск  полной  окклюзии  и  ОИМ.  Также  существуют  гендерные  различия  в  отношении  состава  бляшки  —  у  женщин  она  «более  молодая»,  менее  плотная  и  менее  кальцинированная  по  сравнению  с  мужчинами.  Однако,  до  сих  пор  не  объяснены  причины  взаимосвязи  между  составом  бляшки,  формированием  тромбоза  и  клиническими  исходами  [2,  с.  79].

Современные  диагностические  методы,  основанные  на  изменениях  биохимических  показателей  крови  при  остром  инфаркте  миокарда  (ОИМ),  оказывают  эффективную  помощь  в  своевременной  постановке  диагноза,  контроле  эффективности  лечения  и  профилактике  возможных  осложнений  [4,  с.  317].  Ранняя  диагностика  сердечно-сосудистых  проблем  невозможна  без  одновременного  тестирования  риска  тромбообразования.  При  изучении  патофизиологических  механизмов  широко  распространенных  сердечно-сосудистых  заболеваний  особого  внимания  заслуживает  реологическая  и  коагуляционная  дестабилизация  крови  с  точки  зрения  её  участия  в  развитии  ОИМ.  Раннее  выявление  гемостатического  баланса  и  применение  адекватной  терапии  —  актуальная  проблема  современной  кардиологии  [9,  с.  9].

В  нашей  работе  мы  попытались  выявить  и  проанализировать  закономерности  динамики  биохимических  и  коагулографических  показателей  в  течении  острого  периода  ОИМ  в  разных  половозрастных  группах. 

Материал  и  методы.  Исследование  проводилось  на  базе  клинико-диагностической  лаборатории  и  кардиологического  отделения  ГБУЗ  «Городская  больница»  города  Геленджика  в  2013  г.  В  план  обследования  были  включены:  определение  активности  ферментов  —  креатинкиназы  (КК)  и  её  фракции  КК-МВ,  аспартатаминотрансферазы  (АСТ),  аланинаминотрансферазы  (АЛТ),  а  также  коагулографические  тесты  —  определение  активированного  частичного  тромбопластинового  времени  (АЧТВ),  фибриногена,  протромбинового  индекса  (ПТИ).

Материалом  исследования  служила  сыворотка  и  плазма  крови,  взятая  у  40  больных  с  диагнозом  ОИМ  в  возрасте  от  40  до  87  лет.  Результаты  исследований  сравнивались  с  референтными  значениями  показателей,  а  также  с  результатами  обследования  контрольной  группы  практически  здоровых  людей.

Соотношение  мужчин  и  женщин  в  экспериментальной  группе  составило  соответственно  52  и  48  %.  Средний  возраст  (x+m)  женщин  в  экспериментальной  группе  составил  70+8  лет,  а  мужчин  —  64+5  лет.  Основное  количество  пациентов  приходилось  на  возраст  от  60  до  75  лет.  Средний  возраст  пациентов  с  ОИМ  составил  65+6  лет.  Исходя  из  этого,  мы  получили  четыре  половозрастные  экспериментальные  группы:  мужчины  от  40  до  65  лет,  мужчины  старше  65  лет,  женщины  от  40  до  65  лет,  женщины  старше  65  лет.  Контрольную  группу  составили  20  практически  здоровых  людей,  проходивших  плановую  диспансеризацию.  У  них  отсутствовали  клинические  проявления  и  симптомы  данных  заболеваний.  Биохимические  показатели  маркеров  кардионекроза  и  показатели  гемостаза  оставались  в  пределах  нормы. 

Результаты  и  обсуждение.  Диагностика  цитолитического  синдрома  при  ИМ  может  быть  эффективной  при  осуществлении  динамических  исследований  миокардиальных  маркеров.  Высокая  частота  гиперферментемии  имеет  большое  значение  для  подтверждения  диагноза.  Изофермент  КК-МВ  считается  лучшим  ферментным  тестом  для  подтверждения  или  исключения  диагноза  ОИМ.  Диагностическая  чувствительность  теста  приближается  к  100  %  [5,  с.  105]. 

Рассмотрим  соотношение  биохимических  показателей  среди  экспериментальных  групп  разного  пола  и  возраста  (табл.  1). 

На  момент  поступления  активность  КК  в  группе  I  в  среднем  составила  308+167  Ед/л,  в  группе  II  —  560+450  Ед/л,  в  группе  III  —  374+254  Ед/л  ,  в  группе  IV  —  500+340  Ед/л.  Максимального  значения  активность  КК  в  группе  I  достигла  на  первые  сутки  заболевания  (24  ч)  и  составила  в  среднем  875+488  Ед/л,  что  превышает  показания  контрольной  группы  в  30  раз;  в  группе  II  —  1036+645  Ед/л,  что  превышает  показания  контрольной  группы  в  36  раз;  в  группе  III  —  1549+1282  Ед/л,  что  превышает  показания  контрольной  группы  в  54  раза;  в  группе  IV  —  2124+1755  Ед/л,  что  превышает  показания  контрольной  группы  в  73  раза.  На  третьи  сутки  заболевания  (72  ч)  активность  данного  энзима  в  группе  I  составила  в  среднем  418+164  Ед/л  и  вернулась  в  пределы  референтных  значений  на  пятые  сутки  заболевания  (120  ч)  —  172+56  Ед/л;  в  группе  II  —  656+494  Ед/л  и  приблизилась  к  пределам  референтных  значений  на  пятые  сутки  заболевания  (120  ч)  —  197+136  Ед/л;  в  группе  III  —  566+417  Ед/л  и  приблизилась  к  пределам  референтных  значений  на  пятые  сутки  заболевания  (120  ч)  —  208+125  Ед/л;  в  группе  IV  —  1103+991  Ед/л  и  приблизилась  к  пределам  референтных  значений  на  пятые  сутки  заболевания  (120  ч)  —  261+160  Ед/л.

Таблица  1.

Динамика  изменения  биохимических  показателей  при  ОИМ

Сравнивая  полученные  данные,  мы  наблюдаем  более  активное  повышение  КК  у  женщин.  На  пике  повышения  активности  КК  на  первые  сутки  заболевания  активность  КК  у  женщин  от  40  до  65  лет  выше  в  1,8  раза;  а  у  женщин  старше  65  лет  —  в  2  раза,  чем  у  мужчин  того  же  возраста.  Сравнивая  динамику  активности  КК  среди  экспериментальных  групп  разного  возраста,  мы  можем  наблюдать  большую  активность  данного  энзима  у  людей,  старше  65  лет  и  более  медленное  возвращение  его  в  область  референтных  значений.  На  пике  повышения  активности  КК  значение  показателя  у  мужчин  старше  65  лет  выше  в  1,2  раза,  чем  у  мужчин  от  40  до  65  лет;  а  у  женщин  старше  65  лет  выше  в  1,4  раза,  чем  у  женщин  от  40  до  65  лет.

На  момент  поступления  активность  КК-МВ  в  группе  I  в  среднем  составила  49+25  Ед/л,  в  группе  II  —  60+21  Ед/л,  в  группе  III  —  88+80  Ед/л  ,  в  группе  IV  —  76+41  Ед/л.  Максимального  значения  активность  КК-МВ  в  группе  I  достигла  на  первые  сутки  заболевания  (4—24  ч)  и  составила  в  среднем  69+55  Ед/л,  что  превышает  показания  контрольной  группы  в  4  раза;  в  группе  II  —  72+40  Ед/л,  что  превышает  показания  контрольной  группы  в  4,3  раза;  в  группе  III  —  402+556  Ед/л,  что  превышает  показания  контрольной  группы  в  24  раза;  в  группе  IV  —  145+104  Ед/л,  что  превышает  показания  контрольной  группы  в  8,5  раза.  На  третьи  сутки  заболевания  (72  ч)  активность  данного  энзима  в  группе  I  составила  в  среднем  41+25  Ед/л  и  вернулась  в  пределы  референтных  значений  на  пятые  сутки  заболевания  (120  ч),  что  составило  в  среднем  24+8  Ед/л;  в  группе  II  —  52+19  Ед/л  и  приблизилась  к  пределам  референтных  значений  на  пятые  сутки  заболевания  (120  ч)  —  32+12  Ед/л;  в  группе  III  —  130+153  Ед/л  и  приблизилась  к  пределам  референтных  значений  на  пятые  сутки  заболевания  (120  ч)  —  32+18  Ед/л;  в  группе  IV  —  68+29  Ед/л  и  приблизилась  к  пределам  референтных  значений  на  пятые  сутки  заболевания  (120  ч)  —  33+10  Ед/л.

Сравнивая  полученные  данные,  мы  наблюдаем  более  активное  повышение  КК-МВ  у  женщин.  На  пике  повышения  активности  КК-МВ  на  первые  сутки  заболевания  активность  КК-МВ  у  женщин  от  40  до  65  лет  выше  в  5,8  раза;  а  у  женщин  старше  65  лет  —  в  2  раза,  чем  у  мужчин  того  же  возраста.  Сравнивая  динамику  активности  КК  среди  экспериментальных  групп  разного  возраста,  мы  видим,  что  активность  КК-МВ  у  мужчин  разных  возрастных  групп  в  этот  период  заболевания  практически  одинакова.  У  женщин  от  40  до  65  лет  в  2,8  раз  выше  активность  КК-МВ,  чем  у  женщин  старше  65  лет. 

На  момент  поступления  активность  АСТ  в  группе  I  среднем  составила  53+20  Ед/л,  в  группе  II  —  63+24  Ед/л,  в  группе  III  —  74+57  Ед/л  ,  в  группе  IV  —  51+16  Ед/л.  Максимального  значения  активность  данного  энзима  в  группе  I  достигла  на  третьи  сутки  заболевания  (48—72  ч)  и  составила  в  среднем  91+26  Ед/л,  что  превышает  показания  контрольной  группы  в  6  раз;  в  группе  II  —  107+47  Ед/л,  что  превышает  показания  контрольной  группы  в  7  раз;  в  группе  III  —  126+71  Ед/л,  что  превышает  показания  контрольной  группы  в  8,5  раз.  В  группе  IV  активность  АСТ  достигла  максимального  значения  на  первые  сутки  заболевания  (24  ч)  и  составила  в  среднем  —  127+65  Ед/л,  что  превышает  показания  контрольной  группы  в  8,5  раз.  На  пятые  сутки  заболевания  (120  ч)  активность  АСТ  приблизилась  к  пределам  референтных  значений  и  составила  в  среднем  в  группе  I  —  63+16  Ед/л;  в  группе  II  —  56+14  Ед/л;  в  группе  III  —  59+19  Ед/л;  в  группе  IV  —  71+31  Ед/л.

Сравнивая  полученные  данные,  мы  наблюдаем  более  активное  повышение  АСТ  у  женщин.  На  пике  повышения  активности  АСТ  на  вторые-третьи  сутки  заболевания  активность  АСТ  у  женщин  от  40  до  65  лет  выше  в  1,4  раза;  а  у  женщин  старше  65  лет  —  в  1,2  раза,  чем  у  мужчин  того  же  возраста.  Активность  АСТ  у  мужчин  старше  65  лет  в  этот  период  заболевания  выше  в  1,2  раза,  чем  у  мужчин  от  40  до  65  лет;  активность  АСТ  у  женщин  разных  возрастных  групп  практически  не  отличается.

На  момент  поступления  активность  АЛТ  в  группе  I  среднем  составила  58+15  Ед/л,  в  группе  II  —  62+13  Ед/л,  в  группе  III  —  59+10  Ед/л  ,  в  группе  IV  —  58+11  Ед/л.  Максимального  значения  активность  АЛТ  в  группе  I  достигла  в  первые  сутки  (24  ч)  заболевания  и  составила  в  среднем  73+15  Ед/л,  что  превышает  показания  контрольной  группы  в  2,5  раза;  на  третьи  сутки  заболевания  (72  ч)  активность  данного  энзима  составила  в  среднем  71+19  Ед/л.  Во  II  группе  максимального  значения  активность  АЛТ  достигла  на  вторые-третьи  сутки  заболевания  (48—72  ч)  и  составила  в  среднем  93+31  Ед/л,  что  превышает  показания  контрольной  группы  в  2,7  раза.  В  группе  III  максимального  значения  активность  АЛТ  достигла  в  первые  сутки  (24  ч)  заболевания  и  составила  в  среднем  87+31  Ед/л,  что  превышает  показания  контрольной  группы  в  3  раза.  В  группе  IV  активность  АЛТ  достигла  максимального  значения  на  вторые-третьи  сутки  заболевания  (48—72  ч)  составила  в  среднем  98+34  Ед/л,  что  превышает  показания  контрольной  группы  в  2,8  раза.  На  пятые  сутки  заболевания  (120  ч)  активность  АЛТ  составила  в  среднем  в  группе  I  —  63+23  Ед/л;  в  группе  II  —  59+17  Ед/л;  в  группе  III  —  55+11  Ед/л;  в  группе  IV  —  69+24  Ед/л.  Сравнивая  полученные  данные,  мы  практически  не  наблюдаем  разницы  повышения  АЛТ  у  женщин  и  мужчин.  Активность  АЛТ  у  разных  возрастных  групп  отличается  незначительно.

Доступные  коагулографические  методы  лабораторного  исследования  (ПТИ,  протромбиновое  время  (ПВ),  международное  нормализованное  отношение  (МНО),  АЧТВ),  с  помощью  которых  выявляется  риск  развития  тромбообразования  и  осуществляется  контроль  за  применением  НАК  и  гепаринотерапии  незаменимы  в  экстренной  диагностике  ОИМ  [1,  с.  187].  Фибриноген,  как  белок  острой  фазы,  является  также  показателем  воспалительного  синдрома.  При  исследовании  свертывающей  системы  гемостаза  в  экспериментальных  группах  была  выявлена  тенденция  к  гиперкоагуляции  и  тромбообразованию.

На  момент  поступления  в  стационар  показатели  гемостаза  были  выше  референтных  значений  и  отличались  от  показателей  контрольной  группы  (табл.  2).  Средние  значения  показателей  контрольной  группы  уложились  в  референтный  диапазон  данных.

На  момент  поступления  значение  АЧТВ  в  группе  I  в  среднем  составило  20,3+3,43  сек,  в  группе  II  —  20,5+3,86  сек,  в  группе  III  —  23,6+4,98  сек,  в  группе  IV  —  24,2+5,61  сек.  На  вторые  сутки  заболевания  (48  ч)  среднее  значение  АЧТВ  в  группе  I  составило  40,3+6,16  сек,  что  превышает  показания  контрольной  группы  в  1,4  раза;  в  группе  II  —  39,5+7,48  сек,  что  превышает  показания  контрольной  группы  в  1,4  раза;  в  группе  III  —  34,8+6,16  сек;  в  группе  IV  —  35,6+9,31  сек.  На  пятые  сутки  заболевания  (120  ч)  среднее  значение  АЧТВ  вернулось  в  пределы  референтных  значений,  что  составило  в  группе  I  в  среднем  30,7+5,13  сек;  в  группе  II  —  32,3+7,29  сек;  в  группе  III  —  25,8+6,69  сек;  в  группе  IV  —  27,5+7,42  сек.

Таблица  2. 

Динамика  изменения  коагулографических  показателей  при  ОИМ

Сравнивая  полученные  данные,  мы  наблюдаем  более  высокие  значения  АЧТВ  у  мужчин  в  начале  заболевания.  Можно  предположить,  что  вследствие  более  высоких  гематологических  показателей  и  реологических  свойств  крови,  у  мужчин  наблюдается  более  высокая  склонность  к  тромбофилии.  По  возрастным  показателям  значимых  различий  не  наблюдается.  В  период  проводимой  интенсивной  гепаринотерапии,  средние  значения  АЧТВ  у  мужчин  резко  снижаются,  что  составляет  в  среднем  39,9+6,82  сек.  В  свою  очередь  у  женщин  средние  значения  АЧТВ  находятся  в  области  нижних  пределов  референтных  значений  и  составляют  в  среднем  35,2+9,06  сек.  По  мере  снижения  дозы  антикоагулянтов,  средние  значения  АЧТВ  возвращаются  в  пределы  референтных  показателей.

Повышение  количества  фибриногена  рассматривается  как  фактор  риска  сердечно-сосудистых  заболеваний.  По  данным  О.П.  Шевченко,  О.Ф.  Природовой  [11,  с.  110],  воспаление  сопровождается  повышением  активности  свертывания  крови  с  развитием  гиперкоагуляционного  синдрома,  а  значит,  связь  воспаления  и  коагуляции  оценивается  как  двусторонняя.  Следует  учитывать,  что  наряду  с  классическими  факторами  риска  ССЗ  тромбофилические  нарушения  представляют  собой  латентные  и  пожизненно  присутствующие  факторы  риска  развития  тромботических  состояний.  По  данным  А.А.  Чиркина  [10,  с.  505],  у  пациентов  с  ОИМ  повышение  показателей  фибриногена  начинается  в  пределах  48  часов.  Максимальное  повышение  показатели  фибриногена  достигают  на  третьи-пятые  сутки  заболевания.  Продолжительность  гиперферментемии  наблюдается  в  течении  одной-двух  недель.  Определяя  фибриноген  методом  Клаусса,  мы  выявили  в  экспериментальной  группе  значительную  гиперфибриногенемию  в  момент  поступления  и  динамику  в  сторону  увеличения  показателей.  Мы  предполагаем,  что  это  связано  с  тяжестью  воспалительных,  иммунных,  деструктивных  процессов.  К  пятым  суткам  заболевания  начинается  постепенное  снижение.

На  момент  поступления  показатели  фибриногена  в  группе  I  в  среднем  составили  4,1+1,2  г/л,  в  группе  II  —  3,9+1,2  г/л,  в  группе  III  —  4,2+0,7  г/л,  в  группе  IV  —  3,8+1,3  г/л.  На  вторые  сутки  заболевания  (48  ч)  показатели  фибриногена  в  группе  I  в  среднем  составили  6,9+1,9  г/л,  что  превышает  показания  контрольной  группы  в  2,4  раза;  в  группе  II  —  6,5+1,6  г/л,  что  превышает  показания  контрольной  группы  в  2,3  раза;  в  группе  III  —  6,0+1,1  г/л,  что  превышает  показания  контрольной  группы  в  2,1  раза;  в  группе  IV  —  5,9+1,7  г/л,  что  превышает  показания  контрольной  группы  в  2  раза.  На  пятые  сутки  заболевания  (120  ч)  показатели  фибриногена  начали  постепенно  снижаться,  что  составило  в  группе  I  в  среднем  5,7+1,6  г/л;  в  группе  II  —  5,5+1,5  г/л;  в  группе  III  —  4,9+1,0  г/л;  в  группе  IV  —  4,6+1,5  г/л.

Сравнивая  полученные  данные,  мы  наблюдаем  более  высокие  показатели  фибриногена  у  мужчин  в  период  нарастания  воспалительного  синдрома.  Также  можно  отметить,  что  и  у  мужчин,  и  у  женщин  наблюдается  превалирование  показателей  фибриногена  в  группах  от  40  до  65  лет.

На  момент  поступления  средние  значения  ПТИ  в  группе  I  в  среднем  составили  106+22,4  %,  что  превышает  показания  контрольной  группы  в  1,2  раза;  в  группе  II  —  104+21,9  %,  что  превышает  показания  контрольной  группы  в  1,2  раза;  в  группе  III  —  100+23,9  %,  что  превышает  показания  контрольной  группы  в  1,1  раза;  в  группе  IV  —  95+15,8  %.  В  период  проводимой  интенсивной  гепаринотерапии,  средние  значения  ПТИ  резко  снижаются,  что  составляет  на  вторые  сутки  заболевания  (48  ч)  в  группе  I  в  среднем  86+12  %,  а  на  пятые  сутки  заболевания  (120  ч)  74+8  %  соответственно;  в  группе  II  —  84+12  %  и  73+6,3  %;  в  группе  III  —  85+13,4  %  и  73+10  %;  в  группе  IV  —  81+10  %  и  70+3  %.

Сравнивая  полученные  данные,  мы  наблюдаем  небольшое  превалирование  показателей  ПТИ  у  мужчин  на  момент  поступления.  Также  можно  отметить,  что  и  у  мужчин,  и  у  женщин  наблюдается  небольшое  превалирование  показателей  ПТИ  в  группах  от  40  до  65  лет.  Мы  можем  предположить,  что  различия  показателей  ПТИ  в  разных  половозрастных  группах  определяются  разной  интенсивностью  синтеза  протромбина  в  печени.

В  результате  проведенной  работы  была  отмечена  динамика  изменения  показателей  ранних  маркеров  острого  инфаркта  миокарда  и  коагулографические  факторы  риска  развития  тромбообразования.  Установлена  зависимость  степени  гиперферментемии  от  возраста  и  пола,  что  указывает  на  гендерные  различия  в  основных  анатомических  и  патофизиологических  механизмах  сердечно-сосудистых  заболеваний.  Изучение  особенностей  ишемической  болезни  сердца  у  женщин  и  мужчин  разных  возрастных  групп,  более  ранняя  диагностика  и  поиск  оптимальной  тактики  лечения  позволят  улучшить  качество  жизни  больных,  прогноз  заболевания,  уменьшить  риск  сердечно-сосудистой  смертности.

Список  литературы:

1. Баркаган  З.С.,  Момот  А.П.  Диагностика  и  контролируемая  терапия  нарушений  гемостаза:  справочн.  пособие.  М.:  Ньюдиамед,  2001.  —  296  с.
2. Дворецкий  Л.И,  Гибрадзе  Н.Т,  Черкасова  Н.А.  Ишемическая  болезнь  сердца  у  женщин  //  Русский  Медицинский  Журнал.  —  2014.  —  №  3.  —  79—83  с.
3. Капорина  Л.В.  Частота  ранних  осложнений  острого  инфаркта  миокарда  на  догоспитальном  этапе  //  Вестник  КазНМУ.  —  2014.  —  №  1.  —  25—28  с.
4. Камышников  В.С.  Справочник  по  клинико-биохимическим  исследованиям  в  лабораторной  диагностике.  М.:  МЕДпресс,  2009.  —  896  с.
5. Карпищенко  А.И.  Медицинская  лабораторная  диагностика:  справочн.  пособие.  СПб:  Интермедика,  1997.  —  296  с.
6. Пайков  В.Л.,  Ишметов  Р.П.,  Каргина  Н.А.  Обращаемость  больных  с  острой  сердечно-сосудистой  патологией  за  скорой  медицинской  помощью  в  условиях  крупного  города  //  Казанский  медицинский  журнал.  —  2010.  —  Т.  91,  —  №  5.  —  697—699  с.
7. Скибицкий  В.В.,  Медведева  Ю.Н.,  Шухардина  Е.Л.  Факторы  риска  и  структура  кардиоваскулярной  патологии  у  женщин  в  климаксе  различного  генеза  //  Проблемы  женского  здоровья.  —  2007.  —  Т.  2,  —  №  3.  —  8—21  с.
8. Супрядкина  Т.В.,  Белякова  И.В.,  Мухина  П.Н.  Этиологические  аспекты  острого  инфаркта  миокарда  у  лиц  моложе  45  лет  //  Экология  человека.  —  2012.  —  №  9.  —  46—52  с.
9. Толстопятов  С.М.  Динамика  нарушений  гемостаза  при  сердечно-сосудистых  заболеваниях  //  Медицинские  новости.  —  1996.  —  №  9.  —  9—13  с.
10. Чиркин  А.А.,  Окороков  А.Н.,  Гончарик  И.И.  Диагностический  справочник  терапевта:  клинические  симптомы,  программы  обследования  больных,  интерпретация  данных.  Мн.:  Беларусь,  1993.  —  688  с.
11. Шевченко  О.П.,  Природова  О.Ф.,  Шевченко  А.О.  Клиническое  значение  растворимого  CD40  лиганда  у  больных  ишемической  болезнью  сердца  //  Кардиоваскулярная  терапия  и  профилактика.  —  2006.  —  №  5.  —  101—111  с.