МАТРИЧНЫЙ  АНАЛИЗ  ЖАЛОБ  И  СИМПТОМОВ  ПРИ  ПОСТАНОВКЕ  СЕСТРИНСКОГО  ДИАГНОЗА

Метелева  Анастасия  Александровна

Кожушко  Марина  Андреевна

студенты  2  курса,  специальности  «Сестринское  дело»  медицинского  факультета,  БФУ  им.  Им.  Канта,  РФ,  г.  Калининград

E-mail : 

E-mail : 

Абдусалямов  Абдуфатто  Абдуманнонович

научный  руководитель,  КМН,  преподаватель  Медицинского  института

БФУ  им.  Им.  Канта,  РФ,  г.  Калининград

Симптомы  и  жалобы  пациента  —  это  различной  степени  информативности  признаки,  которые  сообщают  о  проблемах  со  здоровьем,  сигнализируют  о  нарушениях,  в  связи  с  которыми  должно  планироваться  и  осуществляется  сестринское  вмешательство. 

Основанием  для  выбора  такого  направления  исследования  послужили  такие  факторы,  как  модернизация  сестринского  процесса,  позволяющего  развивать  его  творческий  компонент,  а  также  такое  явление  в  диагностическом  процессе,  как  врачебном,  так  и  сестринском,  как  неоднозначность  почти  любого  симптома,  кроме  патогномоничного.

В  качестве  примеров  неоднозначности  симптомов  приведем  ситуации  с  двумя  наиболее  часто  встречающимися  в  педиатрическом  сестринском  процессе  симптомами:  кашлем  и  повышением  температуры.

Кашель,  как  симптом  и  одновременно  жалоба,  воспринимается  по  различному  в  зависимости  от  отношения  матери  к  своему  ребенку  в  целом  и  к  его  здоровью,  в  частности.  Не  вникая  в  данном  сообщении  в  причины  разного  восприятия  кашля  родителями,  отметим,  что  диапазон,  в  котором  находится  отношение  к  кашлю  находится  между  почти  полным  игнорированием  и  паникой.  Кроме  материнских  факторов,  влияющих  на  отношение  к  кашлю  у  ребенка,  существует  множество  других:  возраст  ребенка,  характер  кашля,  время  кашля,  частота  приступов  кашля,  влияние  этого  кашля  на  качество  жизни  окружающих  и  самого  ребенка.  Неоднозначным  может  быть  отношению  к  кашлю  и  самого  ребенка,  обычно  не  обращающего  на  него  внимания  и  очень  переживающего  из-за  кашля  перед  выступлением  в  хоре,  смотре,  конкурсе…

Повышение  температуры,  вызывающее  серьезную  озабоченность  у  родителей,  когда  возраст  ребенка  очень  маленький  и,  иногда  даже  не  замечаемый  симптом,  когда  ребенок  более  старшего  возраста  температурит  но  не  теряет  активности.

На  этих  примерах  мы  хотим  внести  ясность,  что  метод  парного  сопоставления  «признака-симптома-жалобы»  с  одной  стороны  с  «диагнозом-заболеванием»  с  другой,  не  всегда  информативен.  Обязателен  учет  моментов,  уточняемых  тщательным  сбором  анамнеза.  Парадокс  заключается  в  том,  что  чем  тщательнее  собирается  анамнез,  тем  больше  выявляется  сведений,  в  различной  степени  относящихся  и  даже  не  относящихся  к  причинно-следственным  механизмам  заболевания  и  процессов,  происходящих  при  его  развитии.  Ситуация  еще  в  большей  степени  усложняется  когда  у  ребенка  имеется  одно  или  несколько  фоновых  состояний  и  он  болен  не  одним  заболеванием.

Таким  образом,  чем  больше  признаков  выявлено  в  диагностическом  процессе,  тем  больше  вероятность  диагностической  ошибки  хотя  бы  из-за  того,  что  трудно  выделить  среди  них  важные,  менее  важные  и  второстепенные.  Эта  проблема  выявления  приоритетных  симптомов  одинаково  серьезна  как  при  постановке  диагноза  детям  в  критических  состояниях,  так  и  при  нахождении  их  в  состоянии  средней  тяжести.  Многое  конечно  зависит  от  интуитивного  опыта,  однако  не  все  участники  диагностического  процесса  имеют  за  плечами  опыт  и  весьма  желательными  являются  объективные  методы  верификации  диагноза.  Возможно,  критические  состояния  у  детей  кажутся  с  точки  зрения  постановки  диагноза  более  простыми,  но  с  лишком  высока  цена  диагностической  ошибки.  Поэтому  большинство  диагностических  алгоритмов  посвящено  быстрой  оценке  состояния  больного  и  постановке  синдромального  диагноза,  по  которому  и  ведется  комплекс  лечебных  и  уточняющих  мониторинговых  мероприятий.  В  реанимации  и  интенсивной  терапии  процессы  диагностические  и  лечебные  находятся  «в  одном  растворе»,  в  каждодневной  сестринской  практике  чаще  в  услових  патронажа,  поликлиники  последовательно  встречаются  задачи  диагностические  от  которых  мы  преходим  к  планированию  дообследования  и  задач  лечебного  или  реабилитационного  характера.

В  связи  с  этим  нами  была  предпринята  попытка  матричного  метода  анализа  информации  получаемой  при  сестринском  диагностическом  процессе.  Метод  матричного  анализа  широко  применяется  в  некоторых  странах  в  перинатологии  для  мониторинга  оценки  эффективности  мероприятий  по  снижению  перинатальной  заболеваемости  и  смертности  (матрица  BABIES).

Матрица  BABIES  —  это  система,  используемая  для  определения  уровня  здоровья  новорожденного,  позволяющая  оценить  работу  лечебно-профилактических  учреждений  для  выбора  эффективных  мероприятий  и  оценки  их  эффективности.  Английская  буква  «B»  (birth  weight)  означает  вес  при  рождении  малыша;  «A»  (age  at  death)  —  возраст  в  момент  смерти;  еще  одна  «B»  (boxes)  —  ячейки;  «I»  (interventions)  —  вмешательства;  «E»  (evaluation)  —  оценка  и  «S»  (system)  —  система.

Использованные  нами  подходы  к  сбору  анамнеза,  первичному  обследованию  пациента  в  рамках  педиатрического  сестринского  процесса  позволяют  обеспечить  максимальную  полноту  сбора  информации  о  ребенке  и  минимизировать  ошибки  диагностики. 

Матричный  анализ  выявленных  при  обращении  симптомов  позволяет  обратить  внимание  и  на  те  из  них,  которые  могли  быть  проигнорированы  при  традиционной  методике  сбора  анамнеза  и  обследования.  Обработка  данных  в  динамике  обогащает  сестринский  процесс  элементами  мониторинга,  что  весьма  важно  для  оценки  эффективности  проводимых  вмешательств.

Матричному  анализу  подвергнут  массив  данных  по  350  симптомам  и  жалобам  при  50  заболеваниях  у  детей,  из  которых  34  —  инфекционные.

Это,  как  правило,  первые  признаки,  свидетельствующие  о  появлении  нарушений  в  состоянии  здоровья  и  требующие  вмешательств,  наблюдения  и  адекватной  оценки. 

Проведенный  матричный  анализ  симптомов  и  жалоб  позволил  нам  выявить  особенности  в  их  распределении  и  на  основании  этих  спектров  сгущения  сделать  следующие  выводы  по  оптимизации  сестринского  диагностического  процесса: 

жалобы  и  симптомы  у  детей  при  обращениях  за  медицинской  помощью  (в  явочном  порядке;  при  вызове  скорой  помощи;  при  патронаже  на  дому;  …)  имеют  особенности  спектра,  обусловленные  возрастом  детей  и  характером  обращения  за  медицинской  помощью.

Выявлены  различия,  связанные  с  типами  учреждений,  в  которые  были  обращения;  различия,  обусловленные  половой  принадлежность  и  возрастом  (парные  факторы)  пациентов  и  другими  факторами.

Частота  и  спектр  симптомов  и  жалоб  находятся  в  причинно-следственной  связи  и  зависимости  со  многими  обстоятельствами,  рейтинг  которых  оптимизирует  направление  и  объемы  материальных  затрат,  расходных  материалов,  людские  ресурсы.

Из  массива  симптомов  в  отдельную  группу  целесообразно  выделить  патогномоничные,  повышающие  вероятность  правильного  диагноза  в  силу  своей  однозначности.

Матрица  позволяет  в  виде  двухмерной  и  многомерной  таблицы  представлять  данные,  сгруппированные  по  признакам.  В  таблице  представлен  фрагмент  матрицы,  отражающий  боль  у  детей,  с  одной  стороны  и  заболевания,  при  которых  она  наблюдается. 

Возможно  построение  матрицы  по  таким  сочетаниям  признаков,  как  боль  во  всех  выявленных  ее  разновидностях  и  возраст  детей  отдельно  для  мальчиков  и  девочек.  При  приближении  к  периоду  менархе  появится  новое  «облачко»  жалоб,  связанных  с  процессами  становления  месячных  и  патологией,  наблюдающейся  в  связи  с  ними. 

В  каждом  конкретном  случае  эффективно  построение  матрицы  для  выбранного  временного  отрезка,  для  определенного  контингента,  привязанного  к  территории  обслуживания,  или  к  лечебно-профилактическому  учреждению,  территориально  привязанному  к  конкретному  административному  региону.

Построение  матрицы  в  Exel  расширяет  возможности  анализа  с  плоского,  двухмерного  представления  данных  до  объемного,  трехмерного  с  графическими  инструментами  многофакторной  оценки  ситуации.

Таблица  1. 

Шаблон  матрицы  для  изучения  спектра  жалоб,  связанных  с  кашлем  в  поликлинике  на  приеме  детей  раннего  возраста

Таблица  2.

Матрица  симптомов  /  заболеваний  у  детей  (фрагмент  —  боль)