ФАКТОРЫ  РИСКА  И  ДЕТЕРМИНАНТЫ  РЕЗУЛЬТАТОВ  ХИРУРГИЧЕСКОГО  ЛЕЧЕНИЯ  ПАЦИЕНТОВ  С  ТУБЕРКУЛЕЗОМ  ЛЕГКИХ

Попков  Дмитрий  Александрович

студент  5  курса  лечебного  факультета  Белорусского  государственного  медицинского  университета,  Республика  Беларусь,  г.  Минск

E-mail:  dima555dima@mail.ru

Соколов-Воропаев  Алексей  Анатольевич

студент  5  курса  лечебного  факультета  Белорусского  государственного  медицинского  университета,  Республика  Беларусь,  г.  Минск

E-mail:  monkey192@mail.ru

Скрягин  Александр  Егорович

научный  руководитель  канд.  мед.  наук,  доцент  кафедры  анестезиологии  и  реаниматологии  Белорусского  государственного  медицинского  университета,  Республика  Беларусь,  г.  Минск

В  статье  представлены  результаты  влияния  различных  факторов  риска  и  детерминант  на  результаты  хирургического  лечения  туберкулеза  легких.  В  ходе  исследования  были  выявлены  такие  факторы  как  мужской  пол,  чувствительность  микобактерии  туберкулеза,  анестезиологический  риск  по  AAA  и  ASA,  наличие  которых  влияло  на  результаты  хирургического  лечения  туберкулеза  легких. 

Ключевые  слова:  МЛУ-БТ,  хирургическое  лечение,  туберкулез  легких.

В  Республике  Беларусь  происходит  снижение  заболеваемости  населения  туберкулезом,  в  частности,  с  2005  по  2012  года  заболеваемость  снизилась  с  54,3  до  41,4  случаев  на  100  000  населения.  Так  же  с  2005  по  2012  года  наблюдается  снижение  смертности  населения  от  туберкулеза  с  12,1  до  6,8  случаев  на  100  000  населения.  Однако  уровень  МЛУ-ТБ  увеличивается,  как  среди  новых  случаев,  так  и  среди  ранее  леченых  случаев.  С  2005  по  2012  года  уровень  новых  случаев  МЛУ-ТБ  среди  всех  случаев  туберкулеза  возрос  с  9,3  %  до  31,7  %,  а  уровень  ранее  леченых  случаев  МЛУ-ТБ  возрос  с  38,2  %  до  82,6  %  [1—5].

Цель:  оценить  факторы  риска  и  детерминанты  результатов  хирургического  лечения  больных  с  туберкулезом

Задачи:

1.  Оценить  основные  данные  предоперационного  состояния;

2.  Сопоставить  полученные  данные  с  послеоперационными  осложнениями  и  результатами  хирургического  лечения.

Материал  и  методы.  В  исследование  включено  31  пациентов,  среди  которых  21  мужчины  и  10  женщин.  Средний  возраст  пациентов  составил  31  год  (мин.  20,  макс.  61).  Чувствительная  форма  туберкулеза  составила  48  %  (15  пациентов),  с  множественной  лекарственной  устойчивостью  (МЛУ-ТБ)  —  52  %  (16  пациентов).  Операции  лобэктомии  —  68  %  (21  пациент),  сегментэктомии  —  32  %  (10  пациентов),  причем  среди  МЛУ-ТБ  лобэктомий  составило  69  %  (11  пациентов),  сегментэктомий  31  %  (5  пациентов);  среди  чувствительной  формы  туберкулеза  лобэктомий  —  67  %  (10  пациентов),  сегментэктомий  —  33  %  (5  пациентов).  Среди  МЛУ-ТБ  первичная  резистентность  среди  лобэктомии  составила  27  %  (3  пациента),  среди  сегментэктомии  —  60  %  (3  пациента),  вторичная  резистентность  среди  лобэктомии  составила  72  %  (8  пациентов),  среди  сегментэктомии  —  40  %  (2  пациента).  С  бактериовыделеним  —  35  %  (11  пациентов),  без  бактериовыделения  —  65  %  (20  пациентов),  причем  среди  чувствительной  формы  туберкулеза  с  бактериовыделением  составило  13  %  (2  пациента),  среди  МЛУ-ТБ  —  56  %  (9  пациентов).  Длительность  операций  составила  185  минут  (мин.  105,  макс  535).  Первая  и  вторая  группы  анестезиологического  риска  по  AAA  были  у  21  пациента,  третья  и  четвертая  группы  —  у  10  пациентов.  Первая  и  вторая  группы  анестезиологического  риска  по  ASA  были  у  21  пациента,  третья  и  четвертая  группы  —  у  10  пациентов. 

В  ходе  исследования  были  оценены  влияния  следующих  показателей:  пол,  возраст,  группы  анестезиологического  риска  по  ААА  и  ASA,  длительность  операции,  объем  операции,  чувствительность  /  резистентность  МБТ  на  смертность,  на  осложнения,  явившиеся  причиной  повторного  поступления  в  ОИТР  и  на  конверсию  мокроты.

Пациенты  были  разделены  на  различные  группы  в  соответствие  с  характеристикой  того  или  иного  фактора  риска  и  детерминанте  хирургического  лечения:  по  полу  (мужской  и  женский),  возрасту  (до  40  лет,  после  40  лет),  анестезиологическому  риску  по  AAA  (первый  или  второй  риск  и  третий  или  четвертый  риск),  анестезиологическому  риску  по  AAA  (первый  или  второй  риск  и  третий  или  четвертый  риск),  анестезиологическому  риску  по  ASA  (первый  или  второй  риск  и  третий  или  четвертый  риск),  по  объему  операции  (меньше  3  часов  и  больше  3  часов),  по  чувствительности  микобактерии  туберкулеза  (МЛУ  и  чувствительный  ТБ).  В  качестве  результатов  хирургического  лечения  были  оценены  смертность,  конверсия  мокроты  и  повторное  поступления  в  отделение  интенсивной  терапии  и  реанимации  (ОИТР)  по  причине  возникших  осложнений  после  проведенного  хирургического  лечения.

Исследование  проводилось  на  базе  РНПЦ  «пульмонологии  и  фтизиатрии»  г.  Минска.  Исследование  являлось  когортным,  открытым,  ретроспективным,  с  использованием  карт  стационарного  пациента.  Хирургическое  лечение  проводилось  в  период  с  января  2011  года  по  декабрь  2011  года.  В  исследование  включено  31  пациент  из  34  прооперированных  на  базе  РНПЦ  «пульмонологии  и  фтизиатрии»  за  весь  2011  год  по  поводу  туберкулеза  легких.

Статистическая  обработка  данных  проводилась  с  использованием  программы  Excel  2010  и  калькулятора  odd  ratio.

Результаты  и  обсуждение.  В  ходе  исследования  были  получены  результаты  влияния  факторов  риска  и  детерминант  на  результаты  хирургического  лечения  пациентов  с  туберкулезом  легких,  которые  представлены  в  таблицах  1—6. 

Таблица  1.

Смертность  после  хирургического  лечения  пациентов  с  туберкулезом  легких,  %

Таблица  2.

Смертность  после  хирургического  лечения  пациентов  с  туберкулезом  легких,  %

Таблица  3.

Осложнения,  явившиеся  причиной  возврата  в  ОИТР,  %

Таблица  4.

Осложнения,  явившиеся  причиной  возврата  в  ОИТР,  %

Таблица  5.

Прекращение  бактериовыделения  после  хирургического  лечения  пациентов  с  туберкулезом  легких,  %

Таблица  6.

Прекращение  бактериовыделения  после  хирургического  лечения  пациентов  с  туберкулезом  легких,  %

При  изучении  смертности  после  хирургического  лечения  было  установлено,  что  общая  смертность  составила  9,68  %  (3  пациента),  кроме  того,  среди  мужчин  умерло  3  пациента  (15  %),  а  среди  женщин  никто  не  умер  (Р>0,1).  У  пациентов  в  группах  1  и  2  анестезиологического  риска  по  ААА  смертность  достоверно  ниже,  чем  в  группах  3  и  4  (0  против  30  %,  Р<0,05).  У  пациентов  в  группах  1  и  2  объективного  статуса  пациента  по  АSА  смертность  достоверно  ниже,  чем  в  группах  3  и  4  (0  против  30  %,  Р<0,05).  В  возрасте  до  40  лет  смертность  ниже,  чем  в  возрасте  старше  40  лет  (5,3  против  16,7  %,  P>0.1).  Смертность  при  МЛУ-ТБ  составила  18,75  %,  а  при  чувствительной  форме  туберкулеза  0  %  (Р>0,1).  Установлено,  что  такие  факторы  как  длительность  операции  (до  3  часов  7,7  %,  более  3  часов  11,1  %,  Р>0,1),  объем  операции  (лобэктомии  9,5  %,  сегментэктомии  10%,  Р>0,1)  не  оказывали  значительного  влияния  на  смертность.

При  изучении  повторного  поступления  пациентов  в  отделение  интенсивной  терапии  и  реанимации  (ОИТР)  по  поводу  возникших  осложнений,  было  установлено,  что  общий  возврат  в  ОИТР  составил  19,35  %  (6  пациентов).  Среди  мужчин  возврат  в  ОИТР  составил  30%  (6  пациентов),  а  среди  женщин  0  %  (Р>0,1).  У  пациентов  в  группах  1  и  2  анестезиологического  риска  по  ААА  возврат  в  ОИТР  достоверно  ниже,  чем  в  группах  3  и  4  (0  против  60  %,  Р<0,01).  У  пациентов  в  группах  1  и  2  объективного  статуса  пациента  по  АSА  смертность  достоверно  ниже,  чем  в  группах  3  и  4  (0  против  60  %,  Р<0,01).  При  МЛУ-ТБ  возврат  в  ОИТР  составил  31,25  %,  а  при  чувствительной  форме  туберкулеза  6,67  %  (Р>0,1).  У  пациентов  с  лобэктомией  возврат  в  ОИТР  почти  в  2  раза  выше,  чем  при  сегментэктомии  (23,8  против  10  %,  P>0,1).  Длительность  операции  незначительно  влияли  на  возврат  в  ОИТР  (  до  3  часов  15,38  %,  более  3  часов  2,22  %,  Р>0,1).

При  изучении  конверсии  мокроты  было  установлено,  что  общее  прекращение  бактериовыделения  составило  77,42  %  (24  пациента).  Среди  мужчин  прекращение  бактериовыделения  составило  65  %  (13  пациентов),  а  среди  женщин  100  %  (Р<0,1).  У  пациентов  в  группах  1  и  2  анестезиологического  риска  по  ААА  прекращение  бактериовыделения  достоверно  выше,  чем  в  группах  3  и  4  (95,24  против  40  %,  Р<0,01).  У  пациентов  в  группах  1  и  2  объективного  статуса  пациента  по  АSА  прекращение  бактериовыделения  достоверно  выше,  чем  в  группах  3  и  4  (90,48  против  50  %,  Р<0,05).  При  МЛУ-ТБ  прекращение  бактериовыделения  достоверно  выше,  чем  при  чувствительной  форме  туберкулеза  (56,25  против  100  %,  Р<0,05).  Установлено,  что  такие  факторы  как  длительность  операции  (до  3  часов  84,62  %,  более  3  часов  72,22  %,  Р>0,1),  объем  операции  (лобэктомии  76,19  %,  сегментэктомии  80  %,  Р>0,1),  возраст  (до  40  лет  73,68  %,  старше  40  лет  83,33  %,  P>0,1)  не  оказывали  значительного  влияния  на  конверсию  мокроты.

Выводы:

1.  Общая  смертность  среди  всех  пациентов,  оперированных  по  поводу  туберкулёза,  составляет  9,68  %.

2.  Смертность  среди  МЛУ-ТБ  составила  18,75  %,  среди  чувствительного  ТБ  —  0  %.

3.  60  %  пациентов  среди  3  и  4  групп  по  AAA  и  ASA  вернулись  в  ОИТР,  среди  1  и  2  групп  —  0  %. 

4.  Прекращение  бактериовыделения  среди  1  и  2  групп  по  AAA  и  ASA  составило  около  95  %,  среди  3  и  4  групп  —  около  45  %.

5.  Прекращение  бактериовыделения  среди  чувствительной  формы  ТБ  составило  100  %,  среди  МЛУ-ТБ  —  56,25  %.

Список  литературы:

1. Global  tuberculosis  control.  Geneva:  World  Health  Organization.  2012.  —  100  Р.
2. Kliiman  K,  Altraja  A.  Predictors  and  mortality  associated  with  treatment  default  in  pulmonary  tuberculosis  /  K.  Kliiman,  A.  Altraja.  Int  J  Tuberc  Lung  Dis.  —  2010.  —  №  14.  —  P.  454—63.
3. Lönnroth  K,  Jaramillo  E.,  Williams  B.G.  et  al.  Drivers  of  tuberculosis  epidemics:  the  role  of  risk  factors  and  social  determinants  /  K.  Lönnroth,  E.  Jaramillo,  B.G.  Williams  et  all  //  Soc  Sci  Med.  —  2009.  —  №  68.  —  P.  2240—2246.
4. Skrahina  A.M.,  Astrauko  A.P.,  Kalechic  O.M  et  al.  Overview  of  possible  infection  control  measures  to  reduce  nosocomial  transmission  of  TB  in  hospitals.  Presented  at  the:  Conference  on  modern  health  care  technologies  in  diagnosis,  treatment  and  follow  up  of  patients  with  tuberculosis  /  A.M.  Skrahina,  A.P.  Astrauko,  O.M.  Kalechic  et  al  //  7—8  June  2012.  Minsk,  Belarus.  Russian.
5. Skrahina  A,  Hurevich  H,  Zalutskaya  A  et  al.  Alarming  levels  of  drug-resistant  tuberculosis  in  Belarus:  results  of  a  survey  in  Minsk.  /  A.  Skrahina,  H.  Hurevich,  A.  Zalutskaya  et  all  //  Eur  Respir  J.  —  2012.  —  №  39.  —  P.  1425—1431.