ФАКТОРЫ  РИСКА  РАЗВИТИЯ  КРУПНОГО  ПЛОДА  У  ЖЕНЩИН  С  ГСД:  АКУШЕРСКИЕ  И  ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ  ИСХОДЫ

Яковлева  Анна  Александровна

студент  5  курса,  кафедра  акушерства  и  гинекологии,  БГМУ,  Белоруссия  г.  Минск

E-mail :  anjutik@mail.by

Павлюкова  Светлана  Алексеевна

научный  руководитель,  канд.  мед.  наук,  ассистент  БГМУ,  Белоруссия  г.  Минск

Гестационный  сахарный  диабет  (ГСД)  является  одним  из  наиболее  частых  видов  метаболических  нарушений,  возникающих  у  женщин  в  период  беременности.  Распространенность  его  колеблется  от  2—6  %  всех  беременных  женщин  в  странах  Европы^[2],  до  14  %  —  в  США^[1].  Данное  состояние  сопровождается  тяжелыми  акушерскими  и  ранними  неонатальными  осложнениями  (табл.  1),  поэтому  требует  более  пристального  внимания  и  настороженности  со  стороны  акушер-гинекологов. 

Таблица  1.

Акушерские  и  ранние  неонатальные  осложнения  у  женщин  с  ГСД^[3]

Цель  работы:   определить  факторы  риска  развития  макросомии  у  женщин  с  ГСД,  а  также  оценить  исходы  беременности  и  перинатальные  осложнения  у  данной  категории  женщин.

Задачи:

·     Определить  частоту  макросомии  у  женщин  с  ГСД.

·     Установить  факторы  риска  развития  крупного  плода  у  женщин  с  ГСД.

·     Выявить  акушерские  и  перинатальные  исходы  у  женщин  с  ГСД  при  наличии  макросомии.

Материалы  и  методы:

Проведен  ретроспективный  анализ  историй  родов  84  женщин  с  ГСД,  которые  родоразрешены  в  УЗ  «1  ГКБ»  г.  Минска  в  2012—2013  гг.  Разработана  анкета,  в  которую  включены  данные  по  100  различным  признакам. 

В  ходе  исследования  женщины  с  ГСД  разделены  на  группы  в  зависимости  от  наличия  макросомии  (табл.  2). 

Таблица  2. 

Распределение  пациенток  с  ГСД  по  группам  по  наличию  макросомии

При  статистической  обработке  полученных  данных  применялся  пакет  статистических  методик  «Статистика  6.0»  и  «Excel».  В  процессе  работы  для  оценки  нормальности  распределения  признаков  использовался  критерий  Шапиро-Уилка,  а  также  применялись  параметрические  и  непараметрические  методы  для  оценки:  связи  признаков  —  коэффициент  Спирмена,  достоверных  различий  между  сраниваемыми  группами  —  критерии  Манна-Уитни  (две  независимые  группы),  критерий  c².  Достоверными  различия  считались  при  уровне  значимости  р<0,05.

Группы  сопоставимы  по  клинико-демографическим  показателям  (табл.  3),  экстрагенитальной  патологии  (табл.  4),  гинекологическому  анамнезу  (табл.  5).

Таблица  3. 

Клинико-демографическая  характеристика  групп

Примечание:  ¹Результаты  представлены  в  виде  M±σ.

  ²Результаты  представлены  в  виде  Me  [25÷75  процентиль].

Таблица  4. 

Экстрагенитальная  патология  у  женщин  с  ГСД  в  разных  группах

Таблица  5. 

Гинекологический  анамнез  женщин  с  ГСД  в  разных  группах

Результаты  и  обсуждение.

В  ходе  проведения  исследования  нами  было  установлено,  что  рождение  крупного  плода  достоверно  чаще  наблюдалось  у  женщин  с  ГСД  на  фоне  ожирения  первой  степени  —  35  %  женщин  первой  группы  против  8,9  %  второй  группы  (р<0,01  )  (табл.  6).

Таблица  6. 

Индекс  массы  тела  у  женщин  с  ГСД  в  разных  группах

Примечание:  **  —  р<0,01

При  этом  было  отмечено,  что  для  женщин  первой  группы  была  характерна  значительная  прибавка  массы  тела  во  время  беременности  —  более  18  кг  у  30  %  пациенток  (р<0,05)  (табл.  7).

Таблица  7. 

Прибавка  массы  тела  за  беременность  женщин  с  ГСД  в  разных  группах

Примечание:  *  —  р<0,05

Проанализировав  акушерский  анамнез,  мы  установили,  что  у  женщин  первой  группы  достоверно  чаще  наблюдалось  рождение  крупного  плода  в  предыдущие  беременности  —  40  %  случаев  против  10,45  %  во  второй  группе  (р<0,01)  (табл.  8).

Таблица  8. 

Акушерский  анамнез  у  женщин  с  ГСД  в  разных  группах

Примечание:  **  —  р<0,01

При  оценке  паритета  родов  отмечено  увеличение  частоты  рождения  крупного  плода  у  повторнородящих  женщин  в  70  %  случаев  (р<0,01)  (табл.  9).

Таблица  9. 

Паритет  родов  у  женщин  с  ГСД  в  разных  группах

Примечание:  **  —  р<0,01

В  третьем  триместре  у  женщин  разных  групп  одинаково  часто  встречались  такие  осложнения,  как  анемия,  поздний  гестоз,  гестационная  артериальная  гипертензия,  угроза  преждевременных  родов,  кольпит  и  внутрипеченочный  холестаз.  Однако  отмечено  достоверное  увеличение  частоты  многоводия  в  III  триместре  у  женщин  первой  группы  по  сравнению  со  второй  —  30  и  7  %  случаев  соответственно  (р<0,01)  (рис.  1).

Рисунок  1.  Осложнения  в  III   триместре  беременности  у  женщин  с  ГСД  в  разных  группах:  **  —  р<0,01

Методы  родоразрешения  женщин  в  обеих  группах  достоверно  не  отличались.  В  то  же  время  отмечено  увеличение  частоты  выполнения  операции  кесарева  сечения  в  экстренном  порядке  во  второй  группе,  что  может  быть  обусловлено  адекватным  подходом  к  планированию  родоразрешения  пациенток  первой  группы  при  наличии  крупного  плода  (табл.  10).

Таблица  10. 

Способы  родоразрешения  у  разных  групп  женщин  с  ГСД

Большинство  новорожденных  женщин  первой  и  второй  группы  родились  доношенными.  Недоношенная  и  переношенная  беременность  наблюдалась  с  одинаковой  частотой  (табл.  11).

Таблица  11. 

Сроки  родоразрешения  у  женщин  с  ГСД  в  зависимости  от  группы

Проанализировав  состояние  новорожденных,  мы  установили  увеличение  частоты  рождения  детей  в  состоянии  асфиксии  (40  %  случаев  против  5  %)  при  наличии  крупного  плода  на  фоне  ГСД,  в  то  время  как  оценка  по  Апгар  нормальных  по  массе  детей  от  матерей  с  ГСД  была  удовлетворительной  в  95  %  случаев.

Однако  стоит  заметить,  что  двое  новорождённых,  по  одному  из  первой  и  второй  групп,  были  переведены  на  ИВЛ  на  5  минуте  жизни  (рис.  2).

Рисунок  2.  Оценка  по  шкале  Апгар  новорожденных  от  матерей  с  ГСД  в  разных  группах  на  первой  минуте:  ***—  р<0,001

У  новорождённых  от  матерей  из  первой  группы  в  раннем  неонатальном  периоде  чаще  наблюдались  такие  осложнения,  как  церебральная  ишемия  смешанного  генеза,  диабетическая  фетопатия,  асфиксия  различной  степени  тяжести  и  респираторный  дисстресс-синдром.  Достоверных  различий  по  развитию  гипербилирубинемии  у  новорожденных  в  разных  группах  нами  выявлено  не  было  (рис.  3).

Рисунок  3.  Осложнения  у  новорожденных  в  раннем  неонатальном  периоде  в  разных  группах:  *  –  р<0,05;  р  **  –  р<0,01;  ***–  р<0,001

Методом  корреляционного  анализа  Спирмена  было  установлено  наличие  положительной  корреляционной  связи  средней  силы  между  массой  плода  и  сроками  установления  диагноза  ГСД  (R=0,35,  p˂0,01),  массой  плода  и  бипариетальным  размером  головки  и  окружностью  живота  по  данным  УЗИ  в  32—34  недели  (R=0,43  и  R=0,39  соответственно,  p˂0,01).

Выводы:

1.  Частота  рождения  крупного  плода  у  женщин  с  ГСД  составила  20  %.  При  этом  группы  женщин  с  ГСД  были  статистически  однородными  по  возрасту,  типу  ГСД,  гинекологическому  и  акушерскому  анамнезу.

2.  Факторами  риска  развития  макросомии  у  женщин  с  ГСД  являются:  ожирение  1  степени  (χ²=7,68,  р<0,01);  прибавка  массы  тела  за  беременность  больше  18  кг  (χ²=4,99,  р<0,05);  наличие  макросомии  в  анамнезе  (χ²=9,22,  р<0,01);  многоводие  в  третьем  триместре  (χ²=6,23,  р<0,01);  паритет  родов  (χ²=4,51,  р<0,05).

3.  Ранний  неонатальный  период  при  наличии  крупного  плода  на  фоне  ГСД  характеризовался  достоверным  увеличением  частоты  асфиксии  (χ²=8,6,  р<0,01);  респираторного  дисстресс-синдрома  (χ²=4,28,  р<0,05);  диабетической  фетопатии  (χ²=16,13,  р<0,001);  церебральной  ишемии  смешанного  генеза  (χ²=7,64,  р<0,01).

Список  литературы:

1.American  Diabetes  Association.  Standards  of  medical  care  in  diabetes  2009.  Diabetes  Care.  2009;  32:  S  13—S61. 

2.Diabetic  Medicine.  Diabetes  UK  2012  Jul;  29(7):  844-54.

3.Perkins  JM,  Dunn  JP,  Jagasia  SM.  Perspectives  in  gestational  diabetes  mellitus:  a  review  of  screening,  diagnosis,  and  treatment.  Clinical  Diabetes.  2007;  25(2):  57—62.