СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗА ЭНДОМЕТРИОЗА

Эндометриоз является весьма распространенным гинекологическим заболеванием. Согласно последним данным, эндометриозом во всем мире болеют примерно 176 млн женщин преимущественно репродуктивного возраста. В структуре гинекологических заболеваний он занимает одну из лидирующих позиций (3 место после воспалительных заболеваний гениталий и миомы матки). С каждым годом эндометриоз «молодеет», так что уже на сегодняшний день он встречается у женщин еще до 20-летнего возраста.[5] Эндометриоз гениталий встречается гораздо чаще (95%), чем любой другой локализации (5%). Но это не означает, что он проявляется только местными изменениями и симптоматикой, а значимость данного заболевания обманчиво низка. Напротив, эндометриоз – системное заболевание, которое снижает качество жизни женщины в первую очередь из-за синдрома хронической тазовой боли, нарушает ее репродуктивную функцию вплоть до бесплодия, повышает риск возникновения онкологических заболеваний женских половых органов.

Эндометриоз – дисгормональный, иммунозависимый и генетически обусловленный патологический процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, морфологически и функционально схожей с эндометрием (определение ВОЗ). Как уже было сказано выше, выделяют экстрагенитальный и генитальный эндометриоз. Последний может быть внутренним, когда поражается матка. Второе его название – аденомиоз. При этом эндометриоидная ткань может быть локализована в очаги либо распространяться диффузно по слоям матки. В зависимости от слоя матки, затронутого этим патологическим процессом, можно выделить стадии внутреннего эндометриоза: 1 – при локализации в подслизистом слое; 2 – распространение до середины мышечного слоя; 3 – занимает всю толщу мышечного слоя вплоть до серозного покрова; 4 – переход на париетальную брюшину и другие органы малого таза.  Наружный эндометриоз поражает все остальные женские половые органы кроме матки: шейку матки, яичники, маточные трубы, влагалище, ретроцервикальную область, промежность, прямокишечно-маточное углубление.[1]

На тему этиологии эндометриоза до сих пор ведутся споры и рассуждения. Но большинство авторов считают его полиэтиологическим заболеванием. Все факторы развития эндометриоза можно традиционно разделить на генные и средовые. Генетическая предрасположенность обусловлена мутацией нескольких классов генов: включенных в ксенобиотический метаболизм, опосредующих воспалительные ответы и регулирующих действие стероидов.[4] Наиболее важную роль в патогенезе эндометриоза играют гены, продуктами экспрессии которых являются: стероидогенный фактор 1 (СФ-1) и эстрогеновый рецептор β (ЭР-β). Наличие повреждений в указанных генах не вызывает эндометриоз в 100% случаев, но риск возникновения и прогрессирования его у женщин с таким генотипом гораздо выше, чем в популяции. К средовым факторам следует отнести: возраст старше 35-45 лет; частые аборты и диагностические выскабливания матки; диатермоэлектрокоагуляцию шейки матки; операции на органах малого таза; хламидийную, уреаплазменную и другие инфекции; обильные кровянистые выделения при менструации; нарушения менструального цикла; синдром лютеинизации неовулировавших фолликулов; снижение способности клеток эндометрия к апоптозу.[3] Так же на течение заболевания влияет и общее состояние организма: иммунодефицит различного генеза, нарушение обмена веществ, нервно-психические расстройства, злоупотребление алкоголем, кофеином; влияние экологии и лекарственных средств. Чем больше факторов риска оказывает влияние на женский организм, тем больше вероятность возникновения эндометриоза и тем больше он будет прогрессировать и тяжелее протекать.

Существует несколько теорий патогенеза эндометриоза. Эмбриональная теория предполагает пролиферацию зачатков эндометрия, которые были смещены в процессе эмбриогенеза за пределы матки. Существует так же метапластическая концепция. По этой гипотезе эндометриоз развивается в результате метаплазии эмбриональной брюшины или целомического эпителия.[6] Наиболее признанной из всех является гипотеза J.A. Sampson. Согласно этой точке зрения, жизнеспособные клетки эндометрия способны имплантироваться в ткани органов малого таза при ретроградной менструации. Но этот процесс является физиологическим, и его диагностируют у 70-90% женщин, а заболевание развивается только в 10% случаев.[5] Это еще раз подчеркивает полиэтиологическую природу заболевания, что для его развития необходимо сочетание генетической предрасположенности и средовых факторов. Так при ретроградном забросе менструальной крови фрагменты эндометриоидной ткани могут попасть в полость малого таза. Но от того, способны ли они к нормальному апоптозу, насколько они «агрессивны», поддерживаются ли механизмы местной и общей иммунной защиты, будет зависеть, элиминируются они или внедрятся в ткань и будут пролиферировать.

Одним из условий, способствующим развитию эндометриоза, является дисфункция иммунной системы. Она выражается в Т-клеточный иммунодефиците, угнетении функции Т-супрессоров, снижении активности натуральных киллеров, активизации гиперчувствительности замедленного типа.[4]

Важным патогенетическим механизмом является воспаление, которое обусловлено чрезмерной продукцией простагландинов, цитокинов, хемокинов и других медиаторов воспаления. Они позволяют клеткам эндометриоидной ткани прикрепиться к поверхности брюшины, а благодаря металлопротеиназам эти клетки способны имплантироваться.[4]

Имплантация эндометриоидных клеток была бы невозможной без неоангиогенеза. У пациенток с эндометриозом в перитонеальной жидкости нарушено равновесие между факторами, стимулирующими ангиогенез (факторы роста фибробластов и гепатоцитов, трансформирующие факторы роста), и ингибиторами ангиогенеза (ангиостатин, эндостатин и тромбоспондин). Дополнительно новые сосуды развиваются из эндотелиальных клеток (в  местах усиленной васкуляризации).[2]

Интерлейкин 1 индуцирует синтез простагландинов, стимулирует пролиферацию фибробластов, накопление коллагена и  образование фибриногена, то есть процессы, которые способствуют фиброзу и  образованию спаек, характерных для эндометриоза. У таких больных имеется полиморфизм генов, ответственных за фибринолиз. Это говорит о том, что спаечный процесс запускается не только из-за наличия эндометриоидной ткани, но и из-за генных и иммунных нарушений.[4]

В эндометриоидных гетеротопиях простагландин Е2 и другие провоспалительные вещества вызывают связывание СФ-1 с стероидогенными генами, что приводит к повышенной выработке эстрадиола. Последний стимулирует активность фермента циклооксигеназы типа 2 (ЦОГ-2) через ЭР-β, способствуя гиперпродукции ПГE2. Таким образом, воспалительный процесс поддерживается постоянно, замыкается патологический круг. Избыточное количество эстрогенов способствует пролиферации эндометриоидных клеток.  Кроме того, она поддерживается протоонкогенами, например, онкобелком С-myc.[2,4]

Связывание ЭР-β с промоторной зоной прогестероновых рецепторов снижает их экспрессию, являясь одной из причин развития резистентности к прогестерону – еще одного ключевого звена патогенеза эндометриоза. Резистентность к прогестерону приводит к повышению индуцированной простагландином Е2 пролиферации эндометрия, усилению активности металлопротеиназ, секреции простагландинов и повышению сократительной активности матки, а с другой стороны, – к снижению процессов децидуализации эндометрия, противовоспалительной активности и апоптоза.[2]

Если у пациентки имеется генетическая предрасположенность, которая влечет за собой  повышенную «агрессивность» эндометриальных клеток, при вялом ответе системного иммунитета, на фоне избыточного воспаления и  активного неоангиогенеза у 10–20% женщин заброс менструальной крови в брюшную полость, метаплазия целомического эпителия или иное проникновение эндометриальных клеток в чужие ткани завершается эндометриозом.[4] Таким образом, можно сделать вывод, что в развитии эндометриоза участвуют несколько факторов. И хоть патогенез его до конца не изучен, уже становится ясно, что эндометриоз – это не просто разрастание эндометриоидной ткани, а заболевание всего организма, характеризующееся гормональными, иммунными и другими нарушениями. Соответственно, лечение должно быть направлено на основные звенья патогенеза, что позволит улучшить качество жизни больных, восстановить репродуктивную функцию, насколько это возможно, и предотвратить развитие осложнений.

Список литературы:

1. Авраменко Н.В. Эндометриоз: патогенез, классификация, диагностика, современные аспекты терапии // Патологiя. – 2014. - №2. – С. 4-11.
2. Адамян Л.В. и др. Эндометриоз: Диагностика, лечение и реабилитация. Клинические рекомендации по ведению больных. - 2013. - С. 9-37.
3. Занько С.Н. [и др.]. Гинекология : учебник – Минск : Выш. шк. – 2010. – С. 454.
4. Кузнецова И.В. Эндометриоз и тазовая боль // ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Акушерство и гинекология. – 2014. - №3. – С. 18-27
5. Орлова С.А., Балан В.Е., Левкович Е.А. Современные тенденции медикаментозного лечения эндометриоза // Медицинский совет. – 2015. - №20. – С. 28-33.
6. Савельева Г. М., Бреусенко В.Г. Гинекология : учебник – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. – С. 208.